Proteção da função cardíaca com estimulação do ramo esquerdo em pacientes com bloqueio atrioventricular (OptimPacing)

Introdução

A estimulação ventricular direita (RVP) tem sido a terapia padrão para pacientes com bradicardia por sessenta anos. No entanto, a seleção do local de estimulação ideal ainda é controversa. A estimulação do septo ventricular direito ou da via de saída não resultou em melhores resultados. Considera-se que a RVP resulta em dessincronia elétrica e mecânica e um risco aumentado de cardiomiopatia induzida por estimulação (PICM), insuficiência cardíaca e mortalidade. O estudo Biopace (Estimulação Biventricular para Bloqueio Atrioventricular para Prevenir a Dessincronização Cardíaca) é um estudo randomizado controlado com uma grande população avaliando a estimulação biventricular versus RVP em pacientes com bloqueio atrioventricular (AV). Mas a estimulação biventricular não mostrou superioridade nos resultados clínicos em comparação com RVP. Como a estimulação biventricular é administrada em dois locais não fisiológicos, ela realmente cria dissincronia ventricular em pacientes com durações de QRS estreitas. Assim, buscar o local ideal para a estimulação tem sido o objetivo final dos médicos especializados em estimulação cardíaca.

Acredita-se que a estimulação do feixe de His (HBP) seja a modalidade de estimulação mais fisiológica, que foi aplicada inicialmente por Deshmukh et al em 2000. A HBP ativa o sistema His-Purkinje nativo e produz uma sincronia elétrica e mecânica favorável. Observações clínicas mostraram que a HBP pode reduzir a incidência de PICM e melhorar os resultados clínicos combinados. No entanto, a PAE não é amplamente aplicada devido às técnicas cirúrgicas desafiadoras, parâmetros instáveis ​​de estimulação de longo prazo e risco de perda de captura ventricular em um número significativo de pacientes.

A estimulação do ramo esquerdo (LBBP) foi introduzida pela primeira vez por Huang et al em 2017. Desde então, o LBBP foi realizado de forma crescente na China. Semelhante com HBP, LBBP pode ativar fibras do ramo esquerdo (LBB) e fornecer duração de QRS mais estreita e melhor sincronia mecânica do ventrículo esquerdo (LV) do que RVP. Estudos em animais também confirmaram as características fisiológicas e as localizações anatómicas da LBBP. Vários estudos clínicos mostraram que o LBBP poderia produzir uma duração do QRS com estimulação significativamente mais estreita e uma melhor resposta ecocardiográfica do que a estimulação biventricular em pacientes com insuficiência cardíaca e bloqueio do LBB. Além disso, o procedimento de implantação parece mais fácil e o limiar de captação é menor quando comparado com a PAE. LBBP parece ser uma abordagem promissora na prática clínica. No entanto, nenhum estudo controlado randomizado foi relatado para comparar a eficácia da LBBP e outras modalidades de estimulação.

Objetivos

O estudo teve como objetivo demonstrar (1) a superioridade do LBBP na preservação da função sistólica do VE sobre RVP e (2) a viabilidade e segurança a longo prazo do LBBP em pacientes com bloqueio AV.

Métodos

Randomização estratificada

Uma randomização balanceada é aplicada de acordo com os seguintes critérios de estratificação:

1. FA com frequência ventricular lenta: presente ou ausente;
2. FEVE: ≤ 50% ou > 50%.

Implante de chumbo de LBBP

A implantação de eletrodos de LBBP foi bem descrita anteriormente. A implantação foi realizada usando o eletrodo de estimulação Select Secure (3830) fornecido por meio de uma bainha de curva fixa. O eletrodo 3830 foi introduzido por via transvenosa no ventrículo direito e parafusado no septo interventricular (SIV) até atingir o septo ventricular esquerdo, sem protrusão para a cavidade ventricular esquerda.

O acesso venoso foi obtido pela veia axilar esquerda ou veia subclávia. O eléctrodo 3830 foi inserido através da bainha C315 HIS. Um eletrograma intracardíaco foi registrado a partir da ponta do eletrodo usando o sistema de registro eletrofisiológico. O eletrograma do feixe de His foi identificado na posição oblíqua anterior direita de 25° e a imagem fluoroscópica da posição do eletrodo foi registrada como referência. A bainha e a ponta do eletrodo foram primeiro avançadas para o local inferior anterior da posição do feixe de His e, subsequentemente, giradas no sentido anti-horário para colocar a ponta do eletrodo em uma orientação perpendicular ao IVS. Uma morfologia compassada do complexo QS com um norte no nadir (morfologia em forma de "W") na derivação de superfície V1 foi geralmente observada neste local. À medida que a ponta do eletrodo foi gradualmente aparafusada no IVS, pode ser observado um deslocamento para a direita do segundo entalhe na morfologia de estimulação em forma de "W". A ponta do eletrodo foi considerada na posição final quando uma morfologia estimulada de retardo do ramo direito (RBD) no eletrodo de superfície V1 foi alcançada. Além disso, um potencial discreto antes do complexo QRS pode ser frequentemente registrado a partir da ponta do eletrodo, e definimos esse potencial como o potencial LBB. O tempo de ativação ventricular esquerda (LVAT) foi medido desde o pico de estimulação intracardíaca até o pico da onda R do complexo QRS na derivação V5 ou V6. A profundidade de penetração no IVS foi finalmente avaliada pela injeção de uma pequena quantidade de meio de contraste através da bainha em 45° oblíquo anterior esquerdo. A ecocardiografia foi realizada rotineiramente para avaliar a profundidade da derivação no IVS antes da alta.

Programação do dispositivo

Os dispositivos são programados rotineiramente com um limite de taxa inferior de 60 ppm. Para dispositivos DDD, os intervalos AV estimulados e detectados são definidos como 150 e 120 ms, respectivamente.

organização do estudo

Laboratório central ecocardiográfico Os exames ecocardiográficos são realizados em cada centro de estudo antes da implantação do marcapasso e no acompanhamento. Todas as imagens são armazenadas em discos de DVD e enviadas para o laboratório central (Zhongshan Hospital, Fudan University) para análise central.

Comitê Diretivo do Estudo

O comitê diretor do estudo é composto por três especialistas que não são os investigadores deste estudo. O comitê é responsável pelas questões acadêmicas, incluindo o julgamento de LBBP ou LVSP.

Comitê Independente de Monitoramento de Dados (iDMC)

O iDMC é composto por três especialistas, incluindo pelo menos um especialista em estatística. O comitê é responsável pelo exame dos dados, incluindo a avaliação intermediária durante o estudo e também pela proteção da privacidade do paciente.

Comitê de Revisão de Segurança

O comitê de revisão de segurança é composto por três especialistas que não são os investigadores deste estudo. Em caso de eventos adversos graves, incluindo morte por todas as causas, eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares agudos e outras doenças letais ou incapacitantes, o comitê será responsável pela investigação dos eventos. Os médicos devem relatar os eventos ao investigador principal de cada centro e ao comitê dentro de 2 horas. O comitê deve relatar os eventos ao comitê de ética do hospital em 24 horas. O comitê pode recomendar o término antecipado do estudo se houver suspeita de uma taxa excessiva de eventos adversos.

Análise estatística

Princípio de intenção de tratar

As análises de dados são realizadas de acordo com o princípio de intenção de tratar. Se LBBP ou LVSP falhar, RVP será realizado e o paciente não será transferido para o outro grupo. Se o LBBP falhar, mas o LVSP for bem-sucedido, será feita a análise de subgrupo para esses pacientes com LVSP.

Tamanho da amostra

De acordo com publicações anteriores de HBP e RVP, supomos que a taxa de desfechos compostos de 5 anos no grupo RVP foi de 25% e a taxa no grupo de LBBP foi de 15%. Com um período de recrutamento de 2 anos e tempo de acompanhamento de pelo menos 3 anos, são necessários pelo menos 100 eventos para atingir um poder de 80%. Com alfa de 0,05, taxa de perda de acompanhamento de 10%, o tamanho da amostra final foi estimado em 683 usando o PASS Versão 15.

Análise de endpoint

A análise de Kaplan-Meier foi usada para comparar a taxa de desfechos entre os dois grupos ao longo do tempo. O modelo de risco proporcional de Cox será aplicado para calcular a taxa de risco. Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Análise intermediária

A análise intermediária é realizada pelo iDMC quando a taxa de eventos atinge 50% (pelo menos 50 eventos do endpoint primário). Se o grupo LBBP exibir superioridade estatisticamente significativa sobre o grupo RVP com o nível significativo de 0,003, o estudo pode ser efetivamente encerrado antecipadamente. Caso contrário, o tamanho da amostra será reavaliado. O iDMC pode determinar se o estudo continuará de acordo com a reavaliação do tamanho da amostra. Eventualmente, os dados anteriores e posteriores à análise intermediária são reunidos para a análise final com o nível de significância de 0,047.

software estatístico

Todas as análises estatísticas foram realizadas usando SAS versão 9.4 ou R Software versão 3.6.

Prazo de estudo

O estudo terá início em outubro de 2020 e a matrícula completa está prevista para o final de 2022. Pelo menos 11 centros médicos em toda a China participarão do estudo. Com um período de acompanhamento de pelo menos 3 anos, o estudo deve terminar no final de 2025. O recrutamento pode ser mais lento se a análise intermediária não atingir a significância estatística e uma população maior for necessária.