Beskyttelse av hjertefunksjon med venstre gren-pacing hos pasienter med atrioventrikulær blokk (OptimPacing)

Introduksjon

Høyre ventrikulær pacing (RVP) har vært standardbehandlingen for pasienter med bradykardi i seksti år. Valget av optimal pacingsted er imidlertid fortsatt kontroversielt. Pacing av høyre ventrikkelseptum eller utstrømningskanal har ikke resultert i forbedrede resultater. RVP anses å resultere i elektrisk og mekanisk dyssynkroni og økt risiko for pacing-indusert kardiomyopati (PICM), hjertesvikt og dødelighet. Biopace-studien (biventrikulær pacing for atrioventrikulær blokkering for å forhindre hjertedesynkronisering) er en randomisert kontrollert studie med en stor populasjon som evaluerer biventrikulær pacing versus RVP hos pasienter med atrioventrikulær (AV) blokkering. Men biventrikulær pacing ble ikke vist overlegent i kliniske utfall sammenlignet med RVP. Siden biventrikulær pacing leveres på to ikke-fysiologiske steder, skaper den faktisk ventrikulær dyssynkroni hos pasienter med smal QRS-varighet. Derfor har det å søke etter det optimale pacingstedet vært det endelige målet for leger som spesialiserer seg på hjertestimulering.

His-bundle pacing (HBP) antas å være den mest fysiologiske pacingmodaliteten, som først ble brukt av Deshmukh et al i 2000. HBP aktiverer det opprinnelige His-Purkinje-systemet og produserer gunstig elektrisk og mekanisk synkronisering. Kliniske observasjoner har vist at HBP kan redusere forekomsten av PICM og forbedre kombinerte kliniske resultater. Imidlertid er HBP ikke mye brukt på grunn av utfordrende operasjonsteknikker, ustabile langsiktige pacingparametre og risiko for tap av ventrikkelfangst hos et betydelig antall pasienter.

Left bundle pacing (LBBP) ble først introdusert av Huang et al i 2017. Siden den gang har LBBP blitt utført i blomstrende situasjoner i Kina. I likhet med HBP kan LBBP aktivere venstre buntgren (LBB) fibre og gi smalere tempo QRS-varighet og bedre venstre ventrikkel (LV) mekanisk synkroni enn RVP. Dyrestudier bekreftet også de fysiologiske egenskapene og anatomiske blyplasseringene til LBBP. Flere kliniske studier viste at LBBP kunne gi signifikant smalere tempo QRS-varighet og bedre ekkokardiografisk respons enn biventrikulær pacing hos pasienter med hjertesvikt og LBB-blokkering. Videre virker implantasjonsprosedyren enklere og fangsterskelen er lavere sammenlignet med HBP. LBBP har vist seg å være en lovende tilnærming i klinisk praksis. Imidlertid er ingen randomiserte kontrollerte studier rapportert for å sammenligne effekten av LBBP og andre pacingmodaliteter.

Mål

Studien hadde som mål å demonstrere (1) overlegenheten til LBBP i å bevare LV systolisk funksjon fremfor RVP og (2) gjennomførbarheten og langsiktig sikkerhet av LBBP hos pasienter med AV-blokk.

Metoder

Stratifisert randomisering

En balansert randomisering brukes i henhold til følgende stratifiserende kriterier:

1. AF med langsom ventrikkelfrekvens: tilstede eller fraværende;
2. LVEF: ≤ 50 % eller > 50 %.

Blyimplantasjon av LBBP

Ledningsimplantasjonen av LBBP har blitt godt beskrevet tidligere. Implantasjonen ble utført ved hjelp av Select Secure (3830) pacingledning levert gjennom en kappe med fast kurve. 3830-ledningen ble introdusert transvenøst ​​inn i høyre ventrikkel og skrudd inn i interventrikulær septum (IVS) inntil LV-septum ble nådd, uten å stikke ut i LV-hulrommet.

Venøs tilgang ble oppnådd via venstre aksillærvene eller subclaviavene. 3830-ledningen ble satt inn gjennom C315 HIS-kappen. Et intrakardialt elektrogram ble registrert fra elektrodespissen ved bruk av det elektrofysiologiske registreringssystemet. His-bunt-elektrogram ble identifisert ved høyre fremre skrå 25°-posisjon og fluoroskopisk bilde av blyposisjonen ble registrert som referanse. Hylsen og blyspissen ble først fremført til det fremre nedre stedet for His-bunt-posisjonen, og deretter rotert mot klokken for å plassere blyspissen i en vinkelrett orientering til IVS. En tempomorfologi av QS-kompleks med en nord i nadir ("W"-formet morfologi) i overflateledning V1 ble vanligvis observert på dette stedet. Etter hvert som ledningspissen gradvis ble skrudd inn i IVS, kan en forskyvning til høyre av det andre hakket i den "W"-formede pacingmorfologien observeres. Ledningsspissen ble ansett for å være i den endelige posisjonen når en pacet morfologi av høyre buntforgreningsforsinkelse (RBBD) i overflateavledning V1 ble oppnådd. Dessuten kunne et diskret potensial før QRS-komplekset ofte registreres fra blyspissen, og vi definerte dette potensialet som LBB-potensialet. Venstre ventrikkelaktiveringstid (LVAT) ble målt fra den intrakardiale pacing-spiken til R-bølgetoppen til QRS-komplekset i avledning V5 eller V6. Penetrasjonsdybden i IVS ble til slutt vurdert ved å injisere en liten mengde kontrastmiddel gjennom kappen i venstre fremre skrå 45°. Ekkokardiografi ble rutinemessig utført for å evaluere ledningsdybden i IVS før utskrivning.

Enhetsprogrammering

Enhetene er rutinemessig programmert med en nedre hastighetsgrense på 60 ppm. For DDD-enheter er de pacete og registrerte AV-intervallene satt til henholdsvis 150 og 120 ms.

Studieorganisering

Ekkokardiografisk kjernelab Ekkokardiografiske undersøkelser utføres ved hvert studiesenter før pacemakerimplantasjon og ved oppfølging. Alle bilder lagres på DVD-plater og sendes til kjernelaben (Zhongshan Hospital, Fudan University) for sentral analyse.

Studiestyringskomité

Studiens styringskomité er sammensatt av tre eksperter som ikke er etterforskere av denne studien. Komiteen er ansvarlig for de akademiske spørsmålene, inkludert dommen til LBBP eller LVSP.

Uavhengig dataovervåkingskomité (iDMC)

iDMC er sammensatt av tre eksperter, inkludert minst en statistisk ekspert. Komiteen er ansvarlig for dataundersøkelsen inkludert midtveisevaluering under studien og også pasientens personvern.

Sikkerhetsutvalg

Sikkerhetsvurderingskomiteen er sammensatt av tre eksperter som ikke er etterforskere av denne studien. Ved alvorlige uønskede hendelser, inkludert dødsfall av alle årsaker, akutte kardiovaskulære eller cerebrovaskulære hendelser og andre dødelige eller invalidiserende sykdommer, vil komiteen være ansvarlig for undersøkelsen av hendelsene. Legene bør rapportere hendelsene til hovedetterforskeren ved hvert senter og komiteen innen 2 timer. Komiteen bør rapportere hendelsene til sykehusets etiske komité innen 24 timer. Komiteen kan anbefale tidlig avslutning av studien hvis det er mistanke om en for høy frekvens av uønskede hendelser.

Statistisk analyse

Intention-to-treat-prinsippet

Dataanalyser utføres etter intention-to-treat-prinsippet. Hvis LBBP eller LVSP mislykkes, vil RVP bli utført og pasienten vil ikke bli krysset over til den andre gruppen. Hvis LBBP mislykkes, men LVSP lykkes, vil undergruppeanalysen for disse pasientene med LVSP bli gjort.

Prøvestørrelse

I følge tidligere publikasjoner av HBP og RVP antok vi at frekvensen av 5-års sammensatte endepunkter i RVP-gruppen var 25 % og frekvensen i LBBP-gruppen var 15 %. Med en rekrutteringsperiode på 2 år og oppfølgingstid på minst 3 år kreves det minst 100 arrangementer for å oppnå en kraft på 80 %. Med alfa som 0,05, rate av tapt-av-oppfølging som 10 %, ble den endelige prøvestørrelsen estimert til 683 ved å bruke PASS versjon 15.

Endepunktsanalyse

Kaplan-Meier-analyse ble brukt for å sammenligne frekvensen av endepunkter mellom de to gruppene over tid. Cox proporsjonal risikomodell vil bli brukt for å beregne fareforholdet. En p-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Midttidsanalyse

Midttidsanalyse utføres av iDMC når frekvensen av hendelser når 50 % (minst 50 hendelser med primært endepunkt). Hvis LBBP-gruppen viser statistisk signifikant overlegenhet over RVP-gruppen med det signifikante nivået på 0,003, kan studien effektivt avsluttes tidlig. Ellers vil prøvestørrelsen bli revurdert. iDMC kan avgjøre om studien vil fortsette i henhold til re-evalueringen av prøvestørrelsen. Etter hvert settes dataene før og etter midtveisanalysen sammen for endelig analyse med det signifikante nivået 0,047.

Statistisk programvare

Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av SAS versjon 9.4 eller R programvareversjon 3.6.

Studietidsramme

Studiet vil starte i oktober 2020 og full påmelding forventes innen utgangen av 2022. Minst 11 medisinske sentre over hele Kina vil delta i studien. Med en periode på minst 3 års oppfølging forventes studien å avsluttes i slutten av 2025. Rekrutteringen kan gå langsommere dersom mellomtidsanalysen ikke når statistisk signifikans og det kreves en større populasjon.