Beskyttelse af hjertefunktion med venstre bundtgrenpacing hos patienter med atrioventrikulær blokering (OptimPacing)

Introduktion

Højre ventrikulær pacing (RVP) har været standardbehandlingen for patienter med bradykardi i tres år. Valget af det optimale pacingsted er dog stadig kontroversielt. Pacing af højre ventrikulær septal eller udstrømningskanal har ikke resulteret i forbedrede resultater. RVP anses for at resultere i elektrisk og mekanisk dyssynkroni og en øget risiko for pacing-induceret kardiomyopati (PICM), hjertesvigt og dødelighed. Biopace (Biventrikulær pacing for atrioventrikulær blokering for at forhindre hjertedesynkronisering) undersøgelse er et randomiseret kontrolleret forsøg med en stor population, der evaluerer biventrikulær pacing versus RVP hos patienter med atrioventrikulær (AV) blokering. Men biventrikulær pacing blev ikke vist overlegenhed i kliniske resultater sammenlignet med RVP. Da biventrikulær pacing afgives på to ikke-fysiologiske steder, skaber det faktisk ventrikulær dyssynkroni hos patienter med snæver QRS-varighed. At søge efter det optimale pacingsted har således været det ultimative mål for læger, der har specialiseret sig i hjertestimulering.

His-bundle pacing (HBP) menes at være den mest fysiologiske pacingmodalitet, som oprindeligt blev anvendt af Deshmukh et al. i 2000. HBP aktiverer det oprindelige His-Purkinje-system og producerer gunstig elektrisk og mekanisk synkronisering. Kliniske observationer har vist, at HBP kan reducere forekomsten af ​​PICM og forbedre kombinerede kliniske resultater. HBP er dog ikke udbredt på grund af udfordrende operationsteknikker, ustabile langsigtede pacingparametre og risiko for tab af ventrikulær capture hos et betydeligt antal patienter.

Left bundle pacing (LBBP) blev først introduceret af Huang et al. i 2017. Siden da er LBBP blevet udført i høj grad i Kina. På samme måde som HBP kunne LBBP aktivere venstre bundtgren (LBB) fibre og give smallere tempo QRS-varighed og bedre venstre ventrikulær (LV) mekanisk synkroni end RVP. Dyreforsøg bekræftede også de fysiologiske karakteristika og anatomiske ledningsplaceringer af LBBP. Adskillige kliniske undersøgelser viste, at LBBP kunne producere signifikant smallere tempo QRS-varighed og bedre ekkokardiografisk respons end biventrikulær pacing hos patienter med hjertesvigt og LBB-blokering. Ydermere virker implantationsproceduren lettere, og indfangningstærsklen er lavere sammenlignet med HBP. LBBP har vist sig at være en lovende tilgang i den kliniske praksis. Der er dog ikke rapporteret nogen randomiserede kontrollerede undersøgelser til at sammenligne effektiviteten af ​​LBBP og andre pacingmodaliteter.

Mål

Undersøgelsen havde til formål at demonstrere (1) LBBP's overlegenhed til at bevare LV systolisk funktion over RVP og (2) gennemførligheden og langsigtet sikkerhed af LBBP hos patienter med AV-blok.

Metoder

Stratificeret randomisering

En afbalanceret randomisering anvendes i henhold til følgende stratificerende kriterier:

1. AF med langsom ventrikulær hastighed: til stede eller fraværende;
2. LVEF: ≤ 50 % eller > 50 %.

Blyimplantation af LBBP

Ledningsimplantationen af ​​LBBP er blevet godt beskrevet tidligere. Implantationen blev udført ved hjælp af Select Secure (3830) pacing-elektroden leveret gennem en kappe med fast kurve. 3830-ledningen blev indført transvenøst ​​i den højre ventrikel og skruet ind i den interventrikulære septum (IVS), indtil LV-septum blev nået, uden at rage ind i LV-kaviteten.

Venøs adgang blev opnået via venstre aksillær vene eller subclavia vene. 3830-ledningen blev indsat gennem C315 HIS-kappen. Et intrakardialt elektrogram blev optaget fra ledningsspidsen ved anvendelse af det elektrofysiologiske registreringssystem. His-bundle-elektrogram blev identificeret ved den højre forreste skrå 25°-position, og fluoroskopisk billede af blypositionen blev optaget som reference. Skeden og blyspidsen blev først fremført til det forreste nedre sted af His-bundle-positionen og efterfølgende roteret mod uret for at placere blyspidsen i en vinkelret orientering på IVS. En pacet morfologi af QS-kompleks med en nord i nadir ("W"-formet morfologi) i overfladeafledning V1 blev sædvanligvis observeret på dette sted. Efterhånden som ledningsspidsen gradvist blev skruet ind i IVS'en, kan der observeres en forskydning mod højre af det andet hak i den "W"-formede pacingmorfologi. Ledningsspidsen blev anset for at være i den endelige position, når en pacet morfologi af højre bundlegrenforsinkelse (RBBD) i overfladeafledning V1 var opnået. Desuden kunne et diskret potentiale før QRS-komplekset ofte registreres fra blyspidsen, og vi definerede dette potentiale som LBB-potentialet. Venstre ventrikulær aktiveringstid (LVAT) blev målt fra den intrakardiale pacing-spids til R-bølgetoppen af ​​QRS-kompleks i afledning V5 eller V6. Indtrængningsdybden i IVS blev endelig vurderet ved at injicere en lille mængde kontrastmiddel gennem skeden i venstre anterior skrå 45°. Ekkokardiografi blev rutinemæssigt udført for at evaluere ledningsdybden i IVS før udskrivning.

Programmering af enheden

Enhederne programmeres rutinemæssigt med en nedre hastighedsgrænse på 60 ppm. For DDD-enheder er de pacede og registrerede AV-intervaller indstillet til henholdsvis 150 og 120 ms.

Studieorganisation

Ekkokardiografisk kernelaboratorium Ekkokardiografiske undersøgelser udføres på hvert studiecenter før pacemakerimplantation og ved opfølgning. Alle billeder gemmes på DVD-diske og sendes til kernelaboratoriet (Zhongshan Hospital, Fudan University) til central analyse.

Studiestyregruppen

Studiestyregruppen er sammensat af tre eksperter, som ikke er undersøgere af denne undersøgelse. Udvalget er ansvarlig for de akademiske spørgsmål, herunder bedømmelsen af ​​LBBP eller LVSP.

Uafhængig dataovervågningskomité (iDMC)

iDMC er sammensat af tre eksperter, herunder mindst én statistisk ekspert. Udvalget er ansvarlig for dataundersøgelsen, herunder midtvejsevaluering under undersøgelsen og også beskyttelsen af ​​patientens privatliv.

Sikkerhedsvurderingsudvalget

Sikkerhedsvurderingsudvalget er sammensat af tre eksperter, som ikke er efterforskerne af denne undersøgelse. I tilfælde af alvorlige uønskede hændelser, herunder dødsfald af alle årsager, akutte kardiovaskulære eller cerebrovaskulære hændelser og andre dødelige eller invaliderende sygdomme, vil udvalget være ansvarlig for undersøgelsen af ​​hændelserne. Lægerne skal indberette hændelserne til den primære investigator på hvert center og udvalget inden for 2 timer. Udvalget bør indberette begivenhederne til hospitalets etiske udvalg inden for 24 timer. Udvalget kan anbefale tidlig afslutning af undersøgelsen, hvis der er mistanke om en for høj frekvens af bivirkninger.

Statistisk analyse

Intention-to-treat-princippet

Dataanalyser udføres efter intention-to-treat princippet. Hvis LBBP eller LVSP fejler, vil RVP blive udført, og patienten vil ikke blive overført til den anden gruppe. Hvis LBBP svigter, men LVSP lykkes, vil undergruppeanalysen for disse patienter med LVSP blive udført.

Prøvestørrelse

Ifølge tidligere publikationer af HBP og RVP antog vi, at frekvensen af ​​5-årige sammensatte endepunkter i RVP-gruppen var 25 %, og frekvensen i LBBP-gruppen var 15 %. Med en rekrutteringsperiode på 2 år og opfølgningstid på mindst 3 år kræves der mindst 100 arrangementer for at opnå en power på 80%. Med alfa som 0,05, frekvensen for tabt-af-opfølgning på 10 %, blev den endelige stikprøvestørrelse estimeret til 683 ved at bruge PASS version 15.

Slutpunktsanalyse

Kaplan-Meier-analyse blev brugt til at sammenligne frekvensen af ​​endepunkter mellem de to grupper over tid. Cox proportional risikomodel vil blive anvendt til at beregne hazard ratio. En p-værdi mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Midtvejsanalyse

Midtvejsanalyse udføres af iDMC, når frekvensen af ​​hændelser når 50 % (mindst 50 hændelser af primært endepunkt). Hvis LBBP-gruppen udviser statistisk signifikant overlegenhed i forhold til RVP-gruppen med det signifikante niveau på 0,003, kan undersøgelsen effektivt afsluttes tidligt. Ellers vil stikprøvestørrelsen blive revurderet. iDMC kan afgøre, om undersøgelsen vil fortsætte i henhold til re-evalueringen af ​​stikprøvestørrelsen. Til sidst sættes dataene før og efter midtvejsanalysen sammen til endelig analyse med det signifikante niveau på 0,047.

Statistisk software

Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS Version 9.4 eller R Software Version 3.6.

Tidsramme for undersøgelse

Undersøgelsen starter i oktober 2020, og den fuldstændige tilmelding forventes ved udgangen af ​​2022. Mindst 11 medicinske centre i hele Kina vil deltage i undersøgelsen. Med en periode på mindst 3 års opfølgning forventes undersøgelsen afsluttet ved udgangen af ​​2025. Rekrutteringen kan være langsommere, hvis midtvejsanalysen ikke når den statistiske signifikans, og der kræves en større population.