寛骨臼手術における周術期鎮痛のための SEQ ブロック

はじめに: 寛骨臼骨折は、股関節関節機能の進行性障害につながる比較的まれな外傷を表します。 これらの骨折の外科的治療には、大規模な外科的解剖が必要な場合があり、術後の重大な痛み、リハビリテーションの遅れ、入院期間の長期化を伴うことがよくあります。 寛骨臼領域の神経支配は、寛骨臼骨折の後方アプローチ中に解剖される組織を供給する腰神経根の背側枝に加えて、主に腰椎および仙骨神経叢の枝によって提供されます。 研究者らは、単一の穿刺技術 (SEQ ブロック) を使用した股関節/寛骨臼手術における周術期鎮痛のために、腰椎脊柱起立筋平面ブロックと PSSS 腰方形ブロックを組み合わせた新しいアプローチを提案しています。

研究の目的: この研究の主な目的は、超音波ガイド下 SEQ ブロックを提供する場合の、後柱寛骨臼手術後の術後オピオイド (モルヒネ) 消費量の合計を比較することです。腰ブロック対従来の静脈内モルヒネ鎮痛。

この研究の二次的な目的は次のとおりです。術中および術後の血行動態;平均動脈血圧 (MAP) と心拍数 (HR)、安静時視覚アナログ スケール (VAS)、動的 VAS、および術後合併症。

方法: アレクサンドリア大学倫理委員会から承認を得た後、この研究は、2020 年 12 月から 1 年間、アレクサンドリア大学病院で、片側後壁/柱が予定されている米国麻酔学会 (ASA) 身体状態 I-III の患者 52 人を対象に実施されます。後方アプローチを使用した寛骨臼骨折手術。 除外基準には以下が含まれます。体格指数（BMI）> 35 kg/m2、既存の神経障害、脊椎変形、妊娠/授乳、重大な腎臓または肝臓の障害、末梢神経ブロックの既知の禁忌（注射部位の凝固障害または感染）、または慢性オピオイド使用者/乱用者。

患者は閉包法により無作為に2つのグループに分けられます。 グループ SEQ;患者は、全身麻酔（GA）の導入前に術前に超音波ガイド下のSEQブロックを受けます。

グループ MOR;患者はGAを受け、鎮痛はオピオイド、主に静脈内モルヒネに基づく。

手術室 (OR) に到着すると、マルチチャンネル モニターが患者に取り付けられ、続いて IV カニューレを固定した後、2 mg のミダゾラム IV が投与されます。

グループ SEQ: SEQ ブロックは、傍棘矢状シフト (PSSS) 腰方形筋 (QL) ブロックと脊柱起立面ブロック (ESPB) の組み合わせです。 グループSEQでGAを導入する前に、患者は健康な側に横向きに横になり、骨折側は独立しています。 L4 の腰椎棘突起 (腸骨稜とほぼ反対側) の 3 ～ 4 cm 外側の傍矢状面で、腰椎傍脊椎領域の縦方向のスキャンを生成し、L3 と L4 の横方向の突起を大腰筋 (PM ) 間と脊柱起立筋 (ESM) 後方 (横プロセスに表面)、横プロセスが消えるまで、プローブは外側にゆっくりとシフトされ、腰方形筋 (QL) 筋は尾側に取り付けられたその長軸で明らかですESM、QL、および PM の筋肉としてそれぞれ後方から前方に現れる 3 つの筋肉層の特徴的な超音波画像を伴う腸骨稜。 ここでは、胸腰筋膜 (ATLF) の前層 - 横筋膜の続きと考えられている - が PM と QL の筋肉を分離しているのが見られます。

プローブの頭側端にリドカイン 1% を皮下局所浸潤させた後、ブロック針を脊柱起立筋と QL 筋を通り、QL 筋の筋外膜を突き刺すまで頭尾方向に進めます。 局所麻酔薬 (LA) を QL の前方に注入し、QL と大腰筋の間の腸骨稜に向かって尾側方向に広がっていることを観察します。

次に、L4 の横突起の低エコー影が超音波画像に現れるまで、プローブの尾側端を腰椎に向かって内側にゆっくりと回転させます。 針を皮下組織まで引き抜いた後、L4 の横突起に向かって平面内を進めます。 それに接触した後、LAは横方向のプロセスとその上にあるESMの間の平面に堆積します。 使用される LA の総量は、0.25 % ブピバカイン 50 ml、各注射で 25 ml になります。

一方、グループMORでは。ブロックは与えられません。 全身麻酔は、プロポフォール 2 mg/kg、アトラクリウム 0.5 mg/kg、およびフェンタニル 1 μg/kg で導入され、続いて気管内挿管されます。麻酔は、100% 酸素中のイソフルラン 1 最小肺胞濃度 (MAC) によって維持されます。 静脈内デキサメタゾン8 mg、パラセタモール1 gm、およびケトロラック60 mgを含むマルチモーダル鎮痛プロトコルが提供されます。 HR/MAP が基礎値の 20% を超えて増加した場合は、フェンタニルを 0.5 µg/kg ずつ増分して術中に投与します。

術後、パラセタモール 1 g /8 時間およびケトロラック 30 mg /8 時間の形で、マルチモーダル鎮痛レジメンを 24 時間静脈内に継続します。 0.05 mg/kg の用量のモルヒネの静脈内投与は、VAS ≥4 の場合にレスキュー鎮痛薬として投与されます。

測定:

1. HR および MAP は、術前 (ベースライン)、手術中は 30 分ごと、術後は最初の 4 時間は 1 時間ごと、その後は術後の残りの 24 時間は 4 時間ごとに記録されます。
2. 最初の 4 時間は 1 時間ごとに VAS を休止し、残りの 24 時間の術後フォローアップは 4 時間ごとに行います。
3. 最初の 4 時間は 1 時間ごとにダイナミック VAS を行い、その後、術後の残りの 24 時間は 4 時間ごとにフォローアップします。
4. 総鎮痛剤の必要量 (術中のフェンタニルと術後のモルヒネ)。
5. 術後合併症（ブロックまたはオピオイド関連の合併症）。