SEQ-lohko perioperatiiviseen analgesiaan asetabulaarisessa kirurgiassa

Johdanto: Acetabulaariset murtumat edustavat suhteellisen harvinaisia ​​traumaattisia vammoja, jotka voivat johtaa lonkkaniveltoiminnan progressiiviseen heikkenemiseen. Näiden murtumien kirurginen hoito saattaa vaatia laajoja leikkausleikkauksia, ja siihen liittyy usein merkittävää postoperatiivista kipua, kuntoutuksen viivästymistä ja pitkittynyttä sairaalahoitoa. Asetabulaarisen alueen hermotusta tarjoavat pääasiassa lanne- ja ristipunojen oksat sekä lanneluun hermojuurien dorsaalinen rami, joka toimittaa kudoksia, jotka on leikattava acetabulaaristen murtumien posteriorisen lähestymisen aikana. Tutkijat ehdottavat uudenlaista lähestymistapaa yhdistettyyn lannerangan erector spinae tasoblokaukseen ja PSSS quadratus lumborum -salpaukseen perioperatiiviseen kivunlievitykseen lonkka-/asetabulaarisissa leikkauksissa käyttämällä yksittäistä pistostekniikkaa (SEQ-lohko).

Tutkimuksen tarkoitus: Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata leikkauksen jälkeistä opioidien (morfiinin) kokonaiskulutusta posteriorisen pylvään asetabulaarisen leikkauksen jälkeen käytettäessä ultraääniohjattua SEQ-lohkoa: yksipunktio yhdistetty lannerangan erector spinae -tasolohko ja paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lannerangan salpaus verrattuna tavanomaiseen suonensisäiseen morfiinianalgesiaan.

Tämän tutkimuksen toissijaiset tavoitteet ovat; intraoperatiivinen ja postoperatiivinen hemodynamiikka; Keskimääräinen valtimoverenpaine (MAP) ja syke (HR), lepotilan visuaalinen analoginen asteikko (VAS), dynaaminen VAS ja postoperatiiviset komplikaatiot.

Menetelmät: Saatuaan hyväksynnän Aleksandrian yliopiston eettiseltä komitealta, tämä tutkimus suoritetaan joulukuusta 2020 alkaen 1 vuoden ajan Alexandrian yliopistollisessa sairaalassa 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysisen tilan I-III potilaalle, joille on suunniteltu yksipuolinen takaseinä/pylväs. asetabulaaristen murtumien leikkaus käyttäen posterioria lähestymistapaa. Poissulkemiskriteerit sisältävät; Painoindeksi (BMI) > 35 kg/m2, aiempi neurologinen vajaatoiminta, selkärangan epämuodostuma, raskaus/imetys, merkittävä munuaisten tai maksan vajaatoiminta, tunnetut vasta-aiheet ääreishermostolle (koagulopatia tai infektio pistoskohdassa) tai krooninen opioidien käyttäjät/väärinkäyttäjät.

Potilaat jaetaan satunnaisesti suljetun kirjekuoren menetelmällä kahteen ryhmään. Ryhmä SEQ; potilaat saavat ultraääniohjatun SEQ-lohkon ennen leikkausta ennen yleisanestesian (GA) induktiota.

ryhmä MOR; potilaat saavat GA:ta ja analgesia perustuu opioideihin, pääasiassa suonensisäiseen morfiiniin.

Saapuessaan leikkaussaliin (OR), potilaisiin kiinnitetään monikanavainen monitori, jonka jälkeen annetaan 2 mg midatsolaamia IV IV-kanyylin kiinnittämisen jälkeen.

Ryhmä SEQ: SEQ-salpaus on yhdistelmä paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborum (QL) ja erector spinae plane block (ESPB). Ennen GA:n induktiota ryhmässä SEQ potilaat makaavat sivusuunnassa terveellä puolella murtumapuolen ollessa riippumaton, kaareva ultraäänianturi (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) asetetaan parasagitaalinen taso 3-4 cm lateraalissa L4:n lannerangan selkärankaprosesseista (joka on melkein vastapäätä suoliluun harjaa), joka tuottaa lannerangan paravertebraalisen alueen pitkittäiskuvauksen ja siten tunnistaa L3:n ja L4:n poikittaiset prosessit psoas-lihaksen kanssa (PM) ) in- ja erector spinae lihas (ESM) posteriorisesti (pinnalta poikittaisiin prosesseihin), koetinta siirretään hitaasti sivupuolelle, kunnes poikittaiset prosessit katoavat ja quadratus lumborum (QL) -lihas näkyy sen pitkällä akselilla kiinnittyneenä kaudaalisesti suoliluun harja, jossa on tyypillinen sonografinen kuva kolmesta lihaskerroksesta, jotka esiintyvät takaosasta etuosaan: ESM-, QL- ja PM-lihakset, vastaavasti. Tässä thoracolumbar fascia (ATLF) -etukerros - jota pidetään fascia transversalis -lihaksen jatkona - nähdään erottamassa PM- ja QL-lihakset.

Ihonalaisen paikallisen tunkeutumisen jälkeen 1-prosenttisella lidokaiinilla anturin pään päähän, lohkoneulaa viedään kefalo-kaudaaliseen suuntaan erector spinaen ja QL-lihasten läpi, kunnes se lävistää QL-lihaksen epimysiumin. Paikallispuudutusaine (LA) ruiskutetaan QL:n etupuolelle ja tarkkaillaan sen leviämistä kaudaalisuunnassa kohti suoliluun harjaa QL- ja psoas-lihasten välillä.

Sitten anturin kaudaalista päätä kierretään hitaasti mediaalisesti lannerangan suuntaan, kunnes L4:n poikittaisen prosessin hypoechoic varjo ilmestyy ultraäänikuvaan. Neula vedetään ihonalaiseen kudokseen ja viedään sitten tasossa kohti L4:n poikittaista prosessia. Kosketuksen jälkeen LA kerrostuu poikittaisprosessin ja päällä olevan ESM:n väliselle tasolle. LA:n kokonaistilavuus on 50 ml 0,25 % bupivakaiinia, 25 ml jokaista injektiota kohden.

Vaikka ryhmässä MOR; estoa ei anneta. Yleisanestesia indusoidaan propofolilla 2 mg/kg, atrakuriumilla 0,5 mg/kg ja fentanyylillä 1 µg/kg, mitä seuraa endotrakeaalinen intubaatio, anestesiaa ylläpidetään isofluraanilla 1 Minimum alveolaar Concentration (MAC) 100 % hapessa. Saatavilla on multimodaalinen analgesia, mukaan lukien suonensisäinen deksametasoni 8 mg, parasetamolia 1 g ja ketorolaakia 60 mg. Fentanyylin 0,5 µg/kg lisäykset annetaan leikkauksen aikana, jos HR/MAP nousee yli 20 % perusarvosta.

Leikkauksen jälkeen jatketaan multimodaalista kivunlievitystä parasetamolin muodossa 1 g / 8 tuntia ja ketorolaakin 30 mg / 8 tuntia laskimoon 24 tunnin ajan. Laskimonsisäistä morfiinia annoksena 0,05 mg/kg annetaan pelastuskipulääkkeenä, kun VAS on ≥4.

Mitat:

1. HR ja MAP tallennetaan ennen leikkausta (perustaso), 30 minuutin välein leikkauksen aikana ja tunnin välein leikkauksen jälkeen ensimmäisten 4 tunnin ajan, sitten 4 tunnin välein jäljellä olevan 24 tunnin leikkauksen jälkeisen seurannan aikana.
2. VAS lepo tunnin välein ensimmäisten 4 tunnin ajan, sitten 4 tunnin välein loput 24 tuntia leikkauksen jälkeisen seurannan aikana.
3. Dynaaminen VAS tunnin välein ensimmäiset 4 tuntia, sitten 4 tunnin välein loput 24 tuntia leikkauksen jälkeisen seurannan aikana.
4. Kipulääkityksen kokonaistarve (leikkauksensisäinen fentanyyli ja postoperatiivinen morfiini).
5. Postoperatiiviset komplikaatiot (salpaukseen tai opioideihin liittyvät komplikaatiot).