SEQ-Block für die perioperative Analgesie in der Azetabulumchirurgie

Einleitung: Azetabulumfrakturen stellen relativ seltene traumatische Verletzungen dar, die zu einer fortschreitenden Beeinträchtigung der Hüftgelenkfunktion führen können. Die chirurgische Behandlung dieser Frakturen kann umfangreiche chirurgische Dissektionen erfordern und ist häufig mit erheblichen postoperativen Schmerzen, einer Verzögerung der Rehabilitation und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt verbunden. Die Innervation des Acetabulumbereichs erfolgt hauptsächlich durch Äste der Lenden- und Kreuzbeingeflechte, zusätzlich zu den dorsalen Ästen der Lendennervenwurzeln, die das zu sezierende Gewebe während des posterioren Zugangs bei Acetabulumfrakturen versorgen. Die Forscher schlagen einen neuartigen Ansatz für eine Kombination aus lumbalem Erector-Spinae-Plane-Block und PSSS-quadratus-lumborum-Block zur perioperativen Analgesie bei Hüft-/Acetabulumoperationen unter Verwendung einer einzigen Punktionstechnik (SEQ-Block) vor.

Ziel der Studie: Das primäre Ziel dieser Studie ist der Vergleich des gesamten postoperativen Opioid(Morphin)-Verbrauchs nach einer Acetabulumoperation an der hinteren Säule, wenn ein ultraschallgeführter SEQ-Block bereitgestellt wird: Einzelpunktion, kombinierter lumbaler Erector Spinae-Plane-Block und paraspinöse Sagittalverschiebung (PSSS) Quadratus Lumborum-Block versus konventionelle intravenöse Morphin-Analgesie.

Die sekundären Ziele dieser Studie sind; intraoperative und postoperative Hämodynamik; Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) und Herzfrequenz (HF), visuelle Analogskala in Ruhe (VAS), dynamische VAS und postoperative Komplikationen.

Methoden: Nach Erhalt der Genehmigung der Ethikkommission der Universität von Alexandria wird diese Studie ab Dezember 2020 für 1 Jahr im Universitätskrankenhaus von Alexandria an 52 Patienten der American Society of Anesthesiologists (ASA) mit physischem Status I-III durchgeführt, bei denen eine einseitige hintere Wand / Säule vorgesehen ist Acetabulumfrakturchirurgie mit posteriorem Zugang. Zu den Ausschlusskriterien gehören: Body-Mass-Index (BMI) > 35 kg/m2, vorbestehendes neurologisches Defizit, Wirbelsäulendeformität, Schwangerschaft/Stillzeit, signifikante Nieren- oder Leberfunktionsstörung, bekannte Kontraindikationen für eine periphere Nervenblockade (Koagulopathie oder Infektion an der Injektionsstelle) oder chronisch Opioidkonsumenten/-missbraucher.

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip durch die Closed-Envelope-Methode in 2 Gruppen eingeteilt. Gruppe SEQ; Die Patienten erhalten präoperativ vor der Einleitung der Vollnarkose (GA) einen ultraschallgesteuerten SEQ-Block.

Gruppe MOR; Die Patienten erhalten GA und die Analgesie basiert auf Opioiden, hauptsächlich intravenösem Morphin.

Bei der Ankunft im Operationssaal (OP) wird ein Mehrkanalmonitor an den Patienten angeschlossen, gefolgt von der Verabreichung von 2 mg Midazolam IV, nachdem eine IV-Kanüle befestigt wurde.

Gruppe SEQ: SEQ-Block ist eine Kombination aus Paraspinous Sagittal Shift (PSSS) Quadratus Lumborum (QL) Block und Erector Spinae Plane Block (ESPB). Vor der GA-Induktion in der Gruppe SEQ werden die Patienten seitlich auf die gesunde Seite gelegt, unabhängig von der Frakturseite, es wird ein krummliniger Ultraschallwandler (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) platziert eine parasagittale Ebene 3-4 cm lateral des lumbalen Dornfortsatzes von L4 (der dem Beckenkamm fast gegenüberliegt), wodurch ein Längsscan der lumbalen paravertebralen Region erzeugt wird, wodurch die Querfortsätze von L3 und L4 mit dem Psoas-Muskel (PM ) dazwischen und Musculus erector spinae (ESM) posterior (oberflächlich zu Querfortsätzen), wird die Sonde langsam zur lateralen Seite verschoben, bis die Querfortsätze verschwinden und der M. quadratus lumborum (QL) in seiner langen Achse sichtbar ist, die kaudal an der befestigt ist Beckenkamm mit einem charakteristischen sonographischen Bild von drei Muskelschichten, die von posterior nach anterior erscheinen als: ESM-, QL- bzw. PM-Muskeln. Hier ist die vordere Schicht der thorakolumbalen Faszie (ATLF) zu sehen, die als Fortsetzung der Fascia transversalis angesehen wird und die PM- und QL-Muskeln trennt.

Nach subkutaner lokaler Infiltration mit Lidocain 1 % am kranialen Ende der Sonde wird die Blocknadel in cephalo-kaudaler Richtung durch den M. erector spinae und den QL-Muskel vorgeschoben, bis sie das Epimysium des QL-Muskels durchsticht. Lokalanästhetikum (LA) wird vor dem QL injiziert, wobei beobachtet wird, dass es sich in kaudaler Richtung zum Beckenkamm zwischen dem QL und den Psoas-Muskeln ausbreitet.

Dann wird das kaudale Ende der Sonde langsam nach medial in Richtung Lendenwirbelsäule gedreht, bis der echoarme Schatten des Querfortsatzes von L4 im Ultraschallbild erscheint. Die Nadel wird bis zum subkutanen Gewebe zurückgezogen und dann in der Ebene zum Querfortsatz von L4 vorgeschoben. LA lagert sich nach Kontaktierung in der Ebene zwischen Querfortsatz und darüber liegendem ESM ab. Das Gesamtvolumen des verwendeten LA beträgt 50 ml 0,25 % Bupivacain, 25 ml für jede Injektion.

Während in der Gruppe MOR; Es wird kein Block gegeben. Eine Vollnarkose wird mit Propofol 2 mg/kg, Atracurium 0,5 mg/kg und Fentanyl 1µg/kg eingeleitet, gefolgt von einer endotrachealen Intubation, die Anästhesie wird durch Isofluran aufrechterhalten 1 Minimum Alveolar Concentration (MAC) in 100 % Sauerstoff. Es wird ein multimodales Analgesieprotokoll bereitgestellt, das intravenöses Dexamethason 8 mg, Paracetamol 1 g und Ketorolac 60 mg umfasst. Fentanyl wird intraoperativ in Schritten von 0,5 µg/kg verabreicht, wenn ein Anstieg von HR/MAP über 20 % des Basalwerts auftritt.

Postoperativ wird das multimodale Analgesieregime in Form von Paracetamol 1 g /8 Stunden und Ketorolac 30 mg /8 Stunden intravenös für 24 Stunden fortgesetzt. Intravenöses Morphin in einer Dosis von 0,05 mg/kg wird als Notfall-Analgetikum gegeben, wenn die VAS ≥ 4 ist.

Messungen:

1. HR und MAP werden präoperativ (Baseline), alle 30 Minuten während der Operation und jede Stunde postoperativ für die ersten 4 Stunden, dann alle 4 Stunden für die verbleibenden 24 Stunden nach der Nachsorge aufgezeichnet.
2. VAS in Ruhe in den ersten 4 Stunden stündlich, dann alle 4 Stunden für die verbleibenden 24 Stunden postoperative Nachsorge.
3. Dynamische VAS stündlich für die ersten 4 Stunden, dann alle 4 Stunden für die verbleibenden 24 Stunden nach der Nachsorge.
4. Gesamtbedarf an Analgetika (intraoperatives Fentanyl und postoperatives Morphin).
5. Postoperative Komplikationen (Blockade oder opioidbedingte Komplikationen).