Bloque SEQ para Analgesia Perioperatoria en Cirugía Acetabular

Introducción: Las fracturas acetabulares representan lesiones traumáticas relativamente infrecuentes que pueden conducir a un deterioro progresivo de la función articular de la cadera. El tratamiento quirúrgico de estas fracturas puede requerir disecciones quirúrgicas extensas y con frecuencia se asocia con dolor posoperatorio significativo, retraso en la rehabilitación y estancia hospitalaria prolongada. La inervación de la región acetabular la proporcionan principalmente las ramas de los plexos lumbar y sacro, además de las ramas dorsales de las raíces nerviosas lumbares que inervan los tejidos a disecar durante el abordaje posterior de las fracturas acetabulares. Los investigadores sugieren un enfoque novedoso para el bloqueo combinado del plano del erector de la columna lumbar y el bloqueo del cuadrado lumbar del PSSS para la analgesia perioperatoria en cirugías de cadera/acetabular utilizando una técnica de punción única (bloqueo SEQ).

Objetivo del estudio: El objetivo principal de este estudio es comparar el consumo posoperatorio total de opiáceos (morfina) después de la cirugía acetabular de la columna posterior cuando se proporciona bloqueo SEQ guiado por ecografía: bloqueo del plano del erector espinal lumbar combinado con punción única y desplazamiento sagital paraespinoso (PSSS) quadratus bloqueo lumbar versus analgesia con morfina intravenosa convencional.

Los objetivos secundarios de este estudio son; hemodinámica intraoperatoria y postoperatoria; Presión arterial (PAM) y frecuencia cardiaca (FC) medias, escala analógica visual (EVA) en reposo, EVA dinámica y complicaciones postoperatorias.

Métodos: Después de obtener la aprobación del comité de ética de la universidad de Alexandria, este estudio se llevará a cabo a partir de diciembre de 2020 durante 1 año en el hospital universitario de Alexandria en 52 pacientes con estado físico I-III de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) programados para pared/columna posterior unilateral. Cirugía de las fracturas acetabulares mediante abordaje posterior. Los criterios de exclusión incluirán; Índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, déficit neurológico preexistente, deformidad de la columna, embarazo/lactancia, insuficiencia renal o hepática significativa, contraindicaciones conocidas para el bloqueo de nervios periféricos (coagulopatía o infección en el lugar de la inyección) o usuarios/abusadores de opioides.

Los pacientes se dividirán aleatoriamente mediante el método de sobre cerrado en 2 grupos. grupo SEQ; los pacientes recibirán un bloqueo SEQ guiado por ecografía antes de la operación antes de la inducción de la anestesia general (AG).

grupo MOR; los pacientes recibirán AG y la analgesia será a base de opioides principalmente morfina intravenosa.

Al llegar a la sala de operaciones (OR), se conectará un monitor multicanal a los pacientes, seguido de la administración de 2 mg de midazolam IV después de asegurar una cánula IV.

Grupo SEQ: el bloqueo SEQ es una combinación de bloqueo del cuadrado lumbar (QL) con desplazamiento sagital paraespinoso (PSSS) y bloqueo del plano erector de la columna (ESPB). Antes de la inducción de AG en el grupo SEQ, los pacientes se acostarán lateralmente sobre el lado sano con el lado de la fractura independiente, se colocará un transductor de ultrasonido curvilíneo (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, EE. UU.) un plano parasagital 3-4 cm lateral a la apófisis espinosa lumbar de L4 (que es casi opuesta a la cresta ilíaca), produciendo un escaneo longitudinal de la región paravertebral lumbar, identificando así las apófisis transversas de L3 y L4 con el músculo psoas (PM ) entre y el músculo erector de la columna (ESM) posteriormente (superficial a las apófisis transversas), la sonda se desplaza lentamente hacia el lado lateral hasta que desaparezcan las apófisis transversas y el músculo cuadrado lumbar (QL) sea evidente en su eje longitudinal unido caudalmente al cresta ilíaca con una imagen ecográfica característica de tres capas musculares que aparecen de posterior a anterior como: músculos ESM, QL y PM, respectivamente. Aquí, la capa anterior de la fascia toracolumbar (ATLF), que se considera una continuación de la fascia transversalis, se ve separando los músculos PM y QL.

Tras la infiltración local subcutánea con lidocaína al 1% en el extremo cefálico de la sonda, se avanza la aguja de bloqueo en dirección cefalocaudal, a través de los músculos erectores de la columna y QL, hasta perforar el epimisio del músculo QL. Se inyecta anestésico local (AL) anterior al QL, observando su extensión en dirección caudal hacia la cresta ilíaca entre el QL y los músculos psoas.

Luego, el extremo caudal de la sonda se gira lentamente en dirección medial hacia la columna lumbar hasta que aparece la sombra hipoecoica del proceso transverso de L4 en la imagen de ultrasonido. La aguja se retira al tejido subcutáneo, luego se avanza en el plano hacia el proceso transverso de L4. Después de contactarlo, LA se deposita en el plano entre el proceso transversal y el ESM suprayacente. El volumen total de AL utilizado será de 50 ml de bupivacaína al 0,25 %, 25 ml por cada inyección.

Mientras, en el grupo MOR; no se dará ningún bloque. Se inducirá anestesia general con propofol 2 mg/kg, atracurio 0,5 mg/kg y fentanilo 1 µg/kg, seguido de intubación endotraqueal, la anestesia se mantendrá con isoflurano 1 Concentración Alveolar Mínima (MAC) en oxígeno al 100%. Se proporcionará un protocolo de analgesia multimodal que incluye dexametasona 8 mg por vía intravenosa, paracetamol 1 g y ketorolaco 60 mg. Se darán incrementos intraoperatorios de 0,5 µg/kg de fentanilo si hay un aumento de la FC/PAM por encima del 20 % del valor basal.

En el postoperatorio se continuará con pauta de analgesia multimodal en forma de paracetamol 1 g/8 horas y ketorolaco 30 mg/8 horas por vía intravenosa durante 24 horas. Se administrará morfina intravenosa a dosis de 0,05 mg/kg como analgésico de rescate cuando la EVA sea ≥4.

Mediciones:

1. La FC y la PAM se registrarán antes de la operación (línea de base), cada 30 minutos durante la cirugía y cada hora después de la operación durante las primeras 4 horas, luego cada 4 horas durante las 24 horas restantes del seguimiento postoperatorio.
2. EVA en reposo cada hora durante las primeras 4 horas, luego cada 4 horas durante las 24 horas restantes de seguimiento postoperatorio.
3. EVA dinámico cada hora durante las primeras 4 horas, luego cada 4 horas durante las 24 horas restantes de seguimiento postoperatorio.
4. Requerimiento analgésico total (fentanilo intraoperatorio y morfina posoperatoria).
5. Complicaciones postoperatorias (bloqueo o complicaciones relacionadas con opioides).