Bloco SEQ para Analgesia Perioperatória em Cirurgia Acetabular

Introdução: As fraturas do acetábulo representam lesões traumáticas relativamente pouco frequentes que podem levar a um comprometimento progressivo da função articular do quadril. O tratamento cirúrgico dessas fraturas pode exigir extensas dissecções cirúrgicas e frequentemente está associado a dor pós-operatória significativa, atraso na reabilitação e internação hospitalar prolongada. A inervação da região acetabular é feita principalmente por ramos dos plexos lombares e sacrais, além dos ramos dorsais das raízes nervosas lombares que suprem os tecidos a serem dissecados na abordagem posterior das fraturas acetabulares. Os investigadores sugerem uma nova abordagem para bloqueio combinado do plano do eretor da espinha lombar e bloqueio PSSS quadrado lombar para analgesia perioperatória em cirurgias de quadril/acetabular usando uma técnica de punção única (bloqueio SEQ).

Objetivo do estudo: O objetivo principal deste estudo é comparar o consumo total de opioides (morfina) no pós-operatório após cirurgia da coluna posterior do acetábulo ao fornecer bloqueio SEQ guiado por ultrassom: bloqueio do plano do eretor da espinha lombar combinado com punção única e desvio sagital paraespinhal (PSSS) quadrado bloqueio lombar versus analgesia convencional com morfina intravenosa.

Os objetivos secundários deste estudo são; hemodinâmica intra e pós-operatória; Pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC), escala visual analógica (EVA) em repouso, EVA dinâmica e complicações pós-operatórias.

Métodos: Após obter a aprovação do comitê de ética da Universidade de Alexandria, este estudo será realizado a partir de dezembro de 2020 por 1 ano no hospital universitário de Alexandria em 52 pacientes com estado físico I-III da American Society of Anesthesiologists (ASA) agendados para parede posterior/coluna unilateral cirurgia das fraturas do acetábulo por via posterior. Os critérios de exclusão incluirão; Índice de massa corporal (IMC) > 35 kg/m2, déficit neurológico pré-existente, deformidade da coluna, gravidez/lactação, insuficiência renal ou hepática significativa, contraindicações conhecidas para bloqueio de nervo periférico (coagulopatia ou infecção no local da injeção) ou crônica usuários/abusadores de opioides.

Os pacientes serão divididos aleatoriamente pelo método de envelope fechado em 2 grupos. Grupo SEQ; os pacientes receberão bloqueio SEQ guiado por ultrassom no pré-operatório antes da indução da anestesia geral (GA).

Grupo MOR; os pacientes receberão AG e a analgesia será baseada em opioides principalmente morfina endovenosa.

Na chegada à sala de cirurgia (SO), um monitor multicanal será conectado aos pacientes, seguido pela administração de 2 mg de midazolam IV após a fixação de uma cânula IV.

Grupo SEQ: O bloqueio SEQ é uma combinação de bloqueio sagital paraespinhal (PSSS) quadrado lombar (QL) e bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB). Antes da indução da GA no grupo SEQ, os pacientes serão posicionados lateralmente no lado saudável com o lado da fratura independente, um transdutor de ultrassom curvilíneo (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, EUA) será colocado em um plano parassagital 3-4 cm lateral ao processo espinhoso lombar de L4 (que é quase oposto à crista ilíaca), produzindo uma varredura longitudinal da região paravertebral lombar, identificando assim os processos transversos de L3 e L4 com o músculo psoas (PM ) entre o músculo eretor da espinha (ESM) posteriormente (superficial aos processos transversos), a sonda é deslocada lentamente para o lado lateral até que os processos transversos desapareçam e o músculo quadrado lombar (QL) seja evidente em seu longo eixo ligado caudalmente ao crista ilíaca com uma imagem ultrassonográfica característica de três camadas musculares aparecendo de posterior para anterior como: músculos ESM, QL e PM, respectivamente. Aqui, a camada anterior da fáscia toracolombar (ATLF) - que é considerada uma continuação da fáscia transversalis - é vista separando os músculos PM e QL.

Após infiltração subcutânea local com lidocaína 1% na extremidade cefálica da sonda, avança-se a agulha do bloqueio no sentido céfalo-caudal, através dos músculos eretores da espinha e QL, até perfurar o epimísio do músculo QL. O anestésico local (AL) é injetado anteriormente ao QL, observando-se sua dispersão caudal em direção à crista ilíaca entre os músculos QL e psoas.

Em seguida, a extremidade caudal da sonda é girada lentamente medialmente em direção à coluna lombar até que a sombra hipoecóica do processo transverso de L4 apareça na imagem de ultrassom. A agulha é retirada para o tecido subcutâneo, então avançada no plano em direção ao processo transverso de L4. Depois de contatá-lo, o LA é depositado no plano entre o processo transverso e o ESM sobrejacente. O volume total de AL utilizado será de 50 ml de bupivacaína a 0,25%, 25 ml para cada injeção.

Enquanto, no grupo MOR; nenhum bloco será dado. A anestesia geral será induzida com propofol 2 mg/kg, atracúrio 0,5 mg/kg e fentanil 1µg/kg, seguida de intubação endotraqueal, a anestesia será mantida com isoflurano 1 Concentração Alveolar Mínima (CAM) em oxigênio a 100%. Será fornecido protocolo de analgesia multimodal incluindo dexametasona 8 mg por via intravenosa, paracetamol 1 gm e cetorolaco 60 mg. Incrementos de 0,5 µg/kg de fentanil serão administrados no intraoperatório se houver aumento da FC/PAM acima de 20% do valor basal.

No pós-operatório, o esquema de analgesia multimodal será mantido na forma de paracetamol 1 g/8 horas e cetorolaco 30 mg/8 horas por via intravenosa por 24 horas. Morfina endovenosa na dose de 0,05 mg/kg será administrada como analgésico de resgate quando a EVA ≥4.

Medidas:

1. A FC e a PAM serão registradas no pré-operatório (basal), a cada 30 minutos durante a cirurgia e a cada hora no pós-operatório nas primeiras 4 horas, depois a cada 4 horas nas 24 horas restantes de acompanhamento pós-operatório.
2. EVA em repouso a cada hora nas primeiras 4 horas, depois a cada 4 horas nas 24 horas restantes de acompanhamento pós-operatório.
3. VAS dinâmico a cada hora nas primeiras 4 horas, depois a cada 4 horas nas 24 horas restantes de acompanhamento pós-operatório.
4. Necessidade total de analgésicos (fentanil intraoperatório e morfina pós-operatória).
5. Complicações pós-operatórias (complicações relacionadas ao bloqueio ou opioides).