Blocco SEQ per l'analgesia perioperatoria nella chirurgia acetabolare

Introduzione: le fratture acetabolari rappresentano lesioni traumatiche relativamente rare che possono portare a una progressiva compromissione della funzione articolare dell'anca. Il trattamento chirurgico di queste fratture può richiedere estese dissezioni chirurgiche e spesso è associato a significativo dolore postoperatorio, ritardo nella riabilitazione e degenza ospedaliera prolungata. L'innervazione della regione acetabolare è fornita principalmente dai rami dei plessi lombari e sacrali, oltre ai rami dorsali delle radici nervose lombari che forniscono i tessuti da sezionare durante l'approccio posteriore per le fratture acetabolari. I ricercatori suggeriscono un nuovo approccio per il blocco combinato del piano dell'erettore spinale lombare e il blocco dei lombi del quadrato PSSS per l'analgesia perioperatoria negli interventi chirurgici dell'anca/acetabolare utilizzando una singola tecnica di puntura (blocco SEQ).

Scopo dello studio: Lo scopo principale di questo studio è confrontare il consumo postoperatorio totale di oppioidi (morfina) dopo chirurgia della colonna acetabolare posteriore quando si fornisce blocco SEQ guidato da ultrasuoni: singola puntura combinata blocco del piano dell'erettore spinale lombare e spostamento sagittale paraspinale (PSSS) quadrato blocco del lumborum rispetto all'analgesia con morfina per via endovenosa convenzionale.

Gli obiettivi secondari di questo studio sono; emodinamica intraoperatoria e postoperatoria; Pressione arteriosa media (MAP) e frequenza cardiaca (FC), scala analogica visiva a riposo (VAS), VAS dinamica e complicanze postoperatorie.

Metodi: Dopo aver ottenuto l'approvazione dal comitato etico dell'università di Alessandria, questo studio sarà condotto a partire da dicembre 2020 per 1 anno nell'ospedale universitario di Alessandria su 52 pazienti con stato fisico I-III dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) programmati per parete/colonna posteriore unilaterale chirurgia delle fratture acetabolari con approccio posteriore. I criteri di esclusione includeranno; Indice di massa corporea (BMI) > 35 kg/m2, deficit neurologico preesistente, deformità della colonna vertebrale, gravidanza/allattamento, insufficienza renale o epatica significativa, controindicazioni note al blocco dei nervi periferici (coagulopatia o infezione nel sito di iniezione) o cronico consumatori/abusatori di oppiacei.

I pazienti saranno divisi casualmente con il metodo della busta chiusa in 2 gruppi. Gruppo SEQ; i pazienti riceveranno il blocco SEQ ecoguidato prima dell'intervento prima dell'induzione dell'anestesia generale (GA).

Gruppo MOR; i pazienti riceveranno GA e l'analgesia sarà basata su oppioidi principalmente morfina per via endovenosa.

All'arrivo in sala operatoria (OR), verrà collegato un monitor multicanale ai pazienti, seguito dalla somministrazione di 2 mg di midazolam IV dopo aver fissato una cannula IV.

SEQ di gruppo: il blocco SEQ è una combinazione del blocco dello spostamento sagittale paraspinale (PSSS) del quadrato dei lombi (QL) e del blocco del piano dell'erettore spinale (ESPB). Prima dell'induzione di GA nel gruppo SEQ, i pazienti giaceranno lateralmente sul lato sano con il lato della frattura indipendente, verrà inserito un trasduttore ecografico curvilineo (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) un piano parasagittale 3-4 cm lateralmente al processo spinoso lombare di L4 (che è quasi opposto alla cresta iliaca), producendo una scansione longitudinale della regione paravertebrale lombare, identificando così i processi trasversi di L3 e L4 con il muscolo psoas (PM ) in mezzo e muscolo erettore spinale (ESM) posteriormente (superficialmente ai processi trasversi), la sonda viene spostata lentamente sul lato laterale fino a quando i processi trasversi scompaiono e il muscolo quadrato dei lombi (QL) è evidente nel suo asse lungo attaccato caudalmente al cresta iliaca con una caratteristica immagine ecografica di tre strati muscolari che appaiono da dietro a davanti come: muscoli ESM, QL e PM rispettivamente. Qui, lo strato anteriore della fascia toracolombare (ATLF) - che è considerata una continuazione della fascia trasversalis - è visto separare i muscoli PM e QL.

Dopo l'infiltrazione sottocutanea locale con lidocaina 1% all'estremità cefalica della sonda, l'ago del blocco viene fatto avanzare in direzione cefalo-caudale, attraverso l'erettore spinale e i muscoli LQ, fino a perforare l'epimisio del muscolo LQ. L'anestetico locale (LA) viene iniettato anteriormente al LQ, osservando che si diffonde in direzione caudale verso la cresta iliaca tra il LQ e i muscoli psoas.

Quindi l'estremità caudale della sonda viene ruotata lentamente medialmente verso la colonna lombare fino a quando l'ombra ipoecogena del processo trasverso di L4 appare nell'immagine ecografica. L'ago viene ritirato nel tessuto sottocutaneo, quindi fatto avanzare in piano verso il processo trasverso di L4. Dopo averlo contattato, LA si deposita nel piano tra il processo trasverso e l'ESM sovrastante. Il volume totale di LA utilizzato sarà di 50 ml di bupivacaina allo 0,25%, 25 ml per ogni iniezione.

Mentre, nel gruppo MOR; non verrà dato alcun blocco. L'anestesia generale sarà indotta con propofol 2 mg/kg, atracurium 0.5 mg/kg e fentanyl 1µg/kg, seguita da intubazione endotracheale, l'anestesia sarà mantenuta con isoflurano 1 concentrazione minima alveolare (MAC) in ossigeno al 100%. Verrà fornito un protocollo di analgesia multimodale che include desametasone per via endovenosa 8 mg, paracetamolo 1 gm e ketorolac 60 mg. Incrementi di 0,5 µg/kg di fentanil saranno somministrati intraoperatoriamente se c'è un aumento di HR/MAP superiore al 20% del valore basale.

Dopo l'intervento, il regime di analgesia multimodale continuerà sotto forma di paracetamolo 1 g/8 ore e ketorolac 30 mg/8 ore per via endovenosa per 24 ore. La morfina per via endovenosa in una dose di 0,05 mg/kg verrà somministrata come analgesico di salvataggio quando la VAS ≥4.

Misure:

1. HR e MAP verranno registrati prima dell'intervento (basale), ogni 30 minuti durante l'intervento chirurgico e ogni ora dopo l'intervento per le prime 4 ore, quindi ogni 4 ore per le restanti 24 ore di follow-up postoperatorio.
2. VAS a riposo ogni ora per le prime 4 ore, poi ogni 4 ore per le restanti 24 ore di follow up postoperatorio.
3. VAS dinamica ogni ora per le prime 4 ore, poi ogni 4 ore per le restanti 24 ore di follow up postoperatorio.
4. Fabbisogno analgesico totale (fentanil intraoperatorio e morfina postoperatoria).
5. Complicanze postoperatorie (blocco o complicanze correlate agli oppioidi).