SEQ-blok til perioperativ analgesi i acetabulær kirurgi

Introduktion: Acetabulære frakturer repræsenterer relativt sjældne traumatiske skader, der kan føre til en progressiv svækkelse af hoftens artikulære funktion. Kirurgisk behandling af disse frakturer kan kræve omfattende kirurgiske dissektioner og er ofte forbundet med betydelige postoperative smerter, forsinkelse i genoptræning og forlænget hospitalsophold. Innervation af acetabulumregionen er hovedsageligt tilvejebragt af grene af lumbale og sakrale plexuser, foruden dorsale rami af lumbale nerverødder, der forsyner vævene, der skal dissekeres under posterior tilgang for acetabulære frakturer. Efterforskere foreslår en ny tilgang til kombineret lumbal erector spinae plane blok og PSSS quadratus lumborum blok til perioperativ analgesi i hofte/acetabulære operationer ved brug af en enkelt punkturteknik (SEQ blok).

Formålet med undersøgelsen: Det primære formål med denne undersøgelse er at sammenligne det totale postoperative opioid (morfin) forbrug efter posterior columna acetabulær kirurgi ved tilvejebringelse af ultralydsstyret SEQ blok: enkeltpunktur kombineret lumbal erector spinae plane blok og paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborum blok versus konventionel intravenøs morfinanalgesi.

De sekundære mål med denne undersøgelse er; intraoperativ og postoperativ hæmodynamik; Gennemsnitligt arterielt blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR), visuel analog skala i hvile (VAS), dynamisk VAS og postoperative komplikationer.

Metoder: Efter at have opnået godkendelse fra Alexandria universitetets etiske udvalg, vil denne undersøgelse blive udført fra december 2020 i 1 år på Alexandria universitetshospital på 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III patienter, der er planlagt til ensidig bagvæg/søjle acetabulære frakturer kirurgi ved hjælp af posterior tilgang. Eksklusionskriterierne vil omfatte; Body mass index (BMI) > 35 kg/m2, allerede eksisterende neurologisk deficit, rygsøjledeformitet, graviditet/amning, betydelig nedsat nyre- eller leverfunktion, kendte kontraindikationer for perifer nerveblokade (koagulopati eller infektion på injektionsstedet) eller kronisk opioidbrugere/misbrugere.

Patienter vil blive opdelt tilfældigt efter lukket kuvert metode i 2 grupper. gruppe SEQ; patienter vil modtage ultralydsvejledt SEQ-blok præoperativt før induktion af generel anæstesi (GA).

Gruppe MOR; patienter vil modtage GA og analgesi vil være baseret på opioider hovedsageligt intravenøs morfin.

Ved ankomst til operationsstuen (OR) vil en multikanalsmonitor blive knyttet til patienterne, efterfulgt af administration af 2 mg midazolam IV efter fastgørelse af en IV-kanyle.

Gruppe SEQ: SEQ-blok er en kombination af paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborum (QL) blok og erector spinae plane blok (ESPB). Før induktionen af ​​GA i gruppe SEQ, vil patienter lægge lateralt på den raske side med fraktursiden uafhængig, en krumlinjet ultralydstransducer (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) vil blive placeret i et parasagittalt plan 3-4 cm lateralt for den lumbale spinous proces af L4 (som er næsten modsat iliac crest), der producerer en langsgående scanning af den lumbale paravertebrale region, og identificerer således de tværgående processer af L3 og L4 med psoas muskel (PM ) mellem og erector spinae muskel (ESM) posteriort (overfladisk til tværgående processer), sonden flyttes langsomt til den laterale side, indtil de tværgående processer forsvinder, og quadratus lumborum (QL) musklen er tydelig i sin lange akse, der er knyttet kaudalt til iliac crest med et karakteristisk sonografisk billede af tre muskellag, der vises fra posterior til anterior som: henholdsvis ESM, QL og PM muskler. Her ses forreste lag af thoracolumbar fascia (ATLF) - som betragtes som en fortsættelse af fascia transversalis - som adskiller PM- og QL-muskler.

Efter subkutan lokal infiltration med lidocain 1% i den cephalic ende af sonden, føres bloknålen frem i en cephalo-caudal retning, gennem erector spinae og QL muskler, indtil den gennemborer epimysium af QL musklen. Lokalbedøvelse (LA) injiceres foran QL, idet det observeres, at det spredes i kaudal retning mod hoftekammen mellem QL- og psoas-musklerne.

Derefter roteres den kaudale ende af sonden langsomt medialt mod lændehvirvelsøjlen, indtil den hypoekkoiske skygge af tværgående proces af L4 vises i ultralydsbilledet. Nålen trækkes tilbage til subkutant væv og fremføres derefter i plan mod tværgående proces af L4. Efter kontakt med den aflejres LA i planet mellem tværgående proces og overliggende ESM. Den samlede mængde LA, der anvendes, vil være 50 ml 0,25 % bupivacain, 25 ml for hver injektion.

Mens, i gruppe MOR; ingen blok vil blive givet. Generel anæstesi vil blive induceret med propofol 2 mg/kg, atracurium 0,5 mg/kg og fentanyl 1µg/kg, efterfulgt af endotracheal intubation, anæstesi vil blive opretholdt af isofluran 1 Minimum Alveolar Concentration (MAC) i 100% oxygen. Multimodal analgesiprotokol vil blive tilvejebragt, herunder intravenøs dexamethason 8 mg, paracetamol 1 g og ketorolac 60 mg. Forøgelser på 0,5 µg/kg fentanyl vil blive givet intraoperativt, hvis der er en stigning i HR/MAP over 20 % af basalværdien.

Postoperativt fortsættes multimodal analgesi i form af paracetamol 1 g/8 timer og ketorolac 30 mg/8 timer intravenøst ​​i 24 timer. Intravenøs morfin i en dosis på 0,05 mg/kg vil blive givet som et rednings-analgetikum, når VAS ≥4.

Mål:

1. HR og MAP vil blive registreret præoperativt (baseline), hvert 30. minut under operationen og hver time postoperativt i de første 4 timer, derefter hver 4. time i de resterende 24 timers postoperative opfølgning.
2. Hviler VAS hver time de første 4 timer, derefter hver 4. time i de resterende 24 timers postoperativ opfølgning.
3. Dynamisk VAS hver time i de første 4 timer, derefter hver 4. time i de resterende 24 timers postoperativ opfølgning.
4. Totalt analgetisk behov (intraoperativt fentanyl og postoperativt morfin).
5. Postoperative komplikationer (blok- eller opioidrelaterede komplikationer).