Blok SEQ pro perioperační analgezii v acetabulární chirurgii

Úvod: Zlomeniny acetabula představují relativně vzácná traumatická poranění, která mohou vést k progresivnímu poškození funkce kyčelního kloubu. Chirurgická léčba těchto zlomenin může vyžadovat rozsáhlé chirurgické disekce a často je spojena s výraznou pooperační bolestí, zpožděním rehabilitace a prodlouženým pobytem v nemocnici. Inervaci acetabulární oblasti zajišťují především větve lumbálních a sakrálních plexů, kromě dorzálních větví bederních nervových kořenů zásobujících tkáně určené k disekci při zadním přístupu u zlomenin acetabula. Vyšetřovatelé navrhují nový přístup pro kombinovanou blokádu lumbálního vzpřimovače spinae a blok PSSS quadratus lumborum pro peroperační analgezii při operacích kyčle/acetabula za použití jediné punkční techniky (SEQ blok).

Cíl studie: Primárním cílem této studie je porovnat celkovou pooperační spotřebu opioidů (morfinu) po operaci acetabula zadního sloupce při poskytnutí ultrazvukově naváděné SEQ bloku: jednopunkční kombinované lumbální erector spinae rovinné bloky a paraspinózní sagitální posun (PSSS) quadratus lumborum blok versus konvenční intravenózní morfinová analgezie.

Sekundárními cíli této studie jsou; intraoperační a pooperační hemodynamika; Střední arteriální krevní tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR), klidová vizuální analogová škála (VAS), dynamický VAS a pooperační komplikace.

Metody: Po získání souhlasu od etické komise Alexandrijské univerzity bude tato studie prováděna počínaje prosincem 2020 po dobu 1 roku v univerzitní nemocnici v Alexandrii na 52 pacientech Americké společnosti anesteziologů (ASA) s fyzickým stavem I-III plánovaných pro jednostrannou zadní stěnu/sloup operace zlomenin acetabula zadním přístupem. Kritéria vyloučení budou zahrnovat; Index tělesné hmotnosti (BMI) > 35 kg/m2, již existující neurologický deficit, deformace páteře, těhotenství/kojení, významné poškození ledvin nebo jater, známé kontraindikace blokády periferních nervů (koagulopatie nebo infekce v místě injekce) nebo chronická uživatelé/uživatelé opiátů.

Pacienti budou rozděleni náhodně metodou uzavřené obálky do 2 skupin. skupina SEQ; pacienti dostanou ultrazvukem řízenou blokádu SEQ předoperačně před zahájením celkové anestezie (GA).

Skupina MOR; pacienti budou dostávat GA a analgetika bude založena na opioidech, zejména intravenózním morfinu.

Po příjezdu na operační sál (OR) bude k pacientům připojen vícekanálový monitor, po kterém následuje podání 2 mg midazolamu IV po zajištění IV kanyly.

Skupina SEQ: SEQ blok je kombinací paraspinózního sagitálního posunu (PSSS) bloku quadratus lumborum (QL) a bloku erector spinae roviny (ESPB). Před indukcí GA ve skupině SEQ budou pacienti ležet laterálně na zdravé straně s nezávislou stranou zlomeniny, bude umístěn křivočarý ultrazvukový měnič (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA). parasagitální rovina 3-4 cm laterálně od bederního trnového výběžku L4 (která je téměř protilehlá k hřebenu kyčelního kloubu), vytváří podélné skenování bederní paravertebrální oblasti, čímž se identifikují příčné výběžky L3 a L4 s m. psoas (PM ) mezi a m. erector spinae (ESM) posteriorně (povrchové až příčné výběžky), sonda se pomalu posouvá na laterální stranu, dokud příčné výběžky nezmizí a m. quadratus lumborum (QL) je patrný v jeho dlouhé ose připojené kaudálně k hřeben kyčelního kloubu s charakteristickým sonografickým obrazem tří svalových vrstev, které se objevují od zadní k přední jako: ESM, QL a PM svaly, v tomto pořadí. Zde je vidět přední vrstva torakolumbální fascie (ATLF) - která je považována za pokračování fascia transversalis - oddělující svaly PM a QL.

Po subkutánní lokální infiltraci lidokainem 1 % na cefalickém konci sondy se bloková jehla posune cefalo-kaudálním směrem přes erector spinae a svaly QL, dokud neprorazí epimysium m. QL. Lokální anestetikum (LA) je injikováno před QL, přičemž je pozorováno, že se šíří kaudálním směrem k hřebenu kyčelní mezi QL a m. psoas.

Poté se kaudální konec sondy pomalu otáčí mediálně směrem k lumbální páteři, dokud se v ultrazvukovém obraze neobjeví hypoechogenní stín příčného výběžku L4. Jehla je vytažena do podkožní tkáně, poté posouvána v rovině směrem k příčnému výběžku L4. Po kontaktu s ním se LA ukládá v rovině mezi příčným výběžkem a překrývajícím ESM. Celkový použitý objem LA bude 50 ml 0,25% bupivakainu, 25 ml na každou injekci.

Zatímco ve skupině MOR; nebude dán žádný blok. Celková anestezie bude vyvolána propofolem 2 mg/kg, atrakuriem 0,5 mg/kg a fentanylem 1 ug/kg, následovaná endotracheální intubací, anestezie bude udržována isofluranem 1 s minimální alveolární koncentrací (MAC) ve 100% kyslíku. Bude poskytnut protokol multimodální analgezie zahrnující intravenózní dexamethason 8 mg, paracetamol 1 g a ketorolac 60 mg. Zvýšení fentanylu o 0,5 µg/kg bude podáváno intraoperačně, pokud dojde ke zvýšení HR/MAP nad 20 % bazální hodnoty.

Pooperačně bude pokračovat multimodální analgetický režim ve formě paracetamolu 1 g /8 hodin a ketorolaku 30 mg /8 hodin intravenózně po dobu 24 hodin. Intravenózní morfin v dávce 0,05 mg/kg bude podán jako záchranné analgetikum, když VAS ≥4.

Měření:

1. HR a MAP budou zaznamenávány před operací (základní hodnota), každých 30 minut během operace a každou hodinu po operaci první 4 hodiny, poté každé 4 hodiny po zbývajících 24 hodin pooperační kontroly.
2. Klidové VAS každou hodinu po dobu prvních 4 hodin, poté každé 4 hodiny po zbývajících 24 hodin pooperační kontroly.
3. Dynamický VAS každou hodinu po dobu prvních 4 hodin, poté každé 4 hodiny po zbývajících 24 hodin pooperační kontroly.
4. Celková potřeba analgetika (peroperační fentanyl a pooperační morfin).
5. Pooperační komplikace (komplikace související s blokem nebo opioidy).