SEQ-blokk for perioperativ analgesi i acetabulær kirurgi

Innledning: Acetabulære frakturer representerer relativt sjeldne traumatiske skader som kan føre til en progressiv svekkelse av hofteleddsfunksjonen. Kirurgisk behandling av disse bruddene kan kreve omfattende kirurgiske disseksjoner og er ofte assosiert med betydelig postoperativ smerte, forsinkelse i rehabilitering og forlenget sykehusopphold. Innervering av acetabulumregionen er hovedsakelig gitt av grener av lumbale og sakrale plexuser, i tillegg til dorsal rami av lumbale nerverøtter som forsyner vevet som skal dissekeres under posterior tilnærming for acetabulære frakturer. Etterforskere foreslår en ny tilnærming for kombinert lumbal erector spinae plane-blokk og PSSS quadratus lumborum-blokk for perioperativ analgesi ved hofte-/acetabulære operasjoner ved bruk av en enkelt punkteringsteknikk (SEQ-blokk).

Målet med studien: Hovedmålet med denne studien er å sammenligne det totale postoperative forbruket av opioid (morfin) etter posterior kolonne acetabulær kirurgi ved å gi ultralydveiledet SEQ-blokk: enkelt punktering kombinert lumbal erector spinae plane block og paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborumblokk versus konvensjonell intravenøs morfinanalgesi.

De sekundære målene for denne studien er; intraoperativ og postoperativ hemodynamikk; Gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens (HR), visuell analog skala i hvile (VAS), dynamisk VAS og postoperative komplikasjoner.

Metoder: Etter å ha innhentet godkjenning fra Alexandria universitets etiske komité, vil denne studien bli utført fra desember 2020 i 1 år i Alexandria universitetssykehus på 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) pasienter med fysisk status I-III som er planlagt for ensidig bakvegg/søyle acetabulære frakturer kirurgi ved bruk av posterior tilnærming. Ekskluderingskriteriene vil inkludere; Kroppsmasseindeks (BMI) > 35 kg/m2, eksisterende nevrologisk underskudd, ryggradsdeformitet, graviditet/amming, betydelig nedsatt nyre- eller leverfunksjon, kjente kontraindikasjoner for perifer nerveblokk (koagulopati eller infeksjon på injeksjonsstedet), eller kronisk opioidbrukere/misbrukere.

Pasienter vil bli delt tilfeldig ved lukket konvoluttmetode i 2 grupper. Gruppe SEQ; Pasienter vil få ultralydveiledet SEQ-blokk preoperativt før induksjon av generell anestesi (GA).

Gruppe MOR; pasienter vil få GA og analgesi vil være basert på opioider hovedsakelig intravenøs morfin.

Ved ankomst til operasjonsstuen (OR), vil en multikanalsmonitor festes til pasientene, etterfulgt av administrering av 2 mg midazolam IV etter sikring av en IV-kanyle.

Group SEQ: SEQ-blokk er en kombinasjon av paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborum (QL) blokk og erector spinae plane block (ESPB). Før induksjon av GA i gruppe SEQ vil pasienter legge seg lateralt på den friske siden med fraktursiden uavhengig, en krumlinjet ultralydtransduser (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) vil bli plassert i et parasagittalt plan 3-4 cm lateralt til lumbal spinous prosess av L4 (som er nesten motsatt av iliac crest), som produserer en langsgående skanning av lumbal paravertebral regionen, og identifiserer dermed de tverrgående prosessene til L3 og L4 med psoas muskel (PM ) mellom og erector spinae muskel (ESM) posteriort (overfladisk til tverrgående prosesser), sonden forskyves sakte til sidesiden til de tverrgående prosessene forsvinner og quadratus lumborum (QL) muskel er tydelig i sin langakse festet caudalt til iliac crest med et karakteristisk sonografisk bilde av tre muskellag som vises fra posterior til anterior som: henholdsvis ESM, QL og PM muskler. Her sees fremre lag av thoracolumbar fascia (ATLF) - som regnes som en fortsettelse av fascia transversalis - som skiller PM- og QL-muskler.

Etter subkutan lokal infiltrasjon med lidokain 1 % i den cefaliske enden av sonden, føres blokknålen frem i cephalo-caudal retning, gjennom erector spinae og QL-muskulaturen, til den gjennomborer epimysium av QL-muskelen. Lokalbedøvelse (LA) injiseres foran QL, og observerer at den spres i kaudal retning mot hoftekammen mellom QL- og psoas-musklene.

Deretter roteres den kaudale enden av sonden sakte medialt mot korsryggen til den hypoekkoiske skyggen av tverrgående prosess av L4 vises i ultralydbildet. Nålen trekkes tilbake til subkutant vev og føres deretter i plan mot tverrgående prosess av L4. Etter å ha kontaktet den, avsettes LA i planet mellom tverrgående prosess og overliggende ESM. Totalt volum av LA som brukes vil være 50 ml 0,25 % bupivakain, 25 ml for hver injeksjon.

Mens, i gruppe MOR; ingen blokkering vil bli gitt. Generell anestesi vil bli indusert med propofol 2 mg/kg, atracurium 0,5 mg/kg og fentanyl 1µg/kg, etterfulgt av endotrakeal intubasjon, anestesi vil opprettholdes av isofluran 1 Minimum Alveolar Concentration (MAC) i 100 % oksygen. Multimodal analgesiprotokoll vil bli gitt, inkludert intravenøs deksametason 8 mg, paracetamol 1 g og ketorolac 60 mg. Inkrementer på 0,5 µg/kg fentanyl vil gis intraoperativt dersom det er en økning i HR/MAP over 20 % av basalverdien.

Postoperativt vil multimodalt analgesiregime fortsette i form av paracetamol 1 g/8 timer og ketorolac 30 mg/8 timer intravenøst ​​i 24 timer. Intravenøs morfin i en dose på 0,05 mg/kg vil gis som et rednings-analgetikum når VAS ≥4.

Målinger:

1. HR og MAP vil bli registrert preoperativt (baseline), hvert 30. minutt under operasjonen, og hver time postoperativt de første 4 timene, deretter hver 4. time for de gjenværende 24 timers postoperativ oppfølging.
2. Hvile VAS hver time de første 4 timene, deretter hver 4. time i de gjenværende 24 timers postoperativ oppfølging.
3. Dynamisk VAS hver time de første 4 timene, deretter hver 4. time for de gjenværende 24 timers postoperativ oppfølging.
4. Totalt smertestillende behov (intraoperativt fentanyl og postoperativt morfin).
5. Postoperative komplikasjoner (blokk- eller opioidrelaterte komplikasjoner).