SEQ-blok voor peri-operatieve analgesie bij acetabulaire chirurgie

Inleiding: Acetabulumfracturen vertegenwoordigen relatief zeldzame traumatische letsels die kunnen leiden tot een progressieve verslechtering van de functie van het heupgewricht. Chirurgische behandeling van deze fracturen kan uitgebreide chirurgische dissecties vereisen en gaat vaak gepaard met significante postoperatieve pijn, vertraging in revalidatie en langdurig verblijf in het ziekenhuis. Innervatie van het acetabulumgebied wordt voornamelijk verzorgd door takken van de lumbale en sacrale plexus, naast dorsale rami van lumbale zenuwwortels die de weefsels voeden die moeten worden ontleed tijdens de posterieure benadering van heupkomfracturen. Onderzoekers stellen een nieuwe benadering voor voor gecombineerde lumbale erector spinae-blokkade en PSSS quadratus lumborum-blok voor peri-operatieve analgesie bij heup-/acetabulaire operaties met behulp van een enkelvoudige punctietechniek (SEQ-blok).

Doel van de studie: Het primaire doel van deze studie is het vergelijken van het totale postoperatieve opioïdenverbruik (morfine) na acetabulaire chirurgie van de achterste kolom bij het verstrekken van echogeleide SEQ-blok: enkele punctie gecombineerd lumbaal erector spinae vliegtuigblok en paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborumblok versus conventionele intraveneuze morfine-analgesie.

De secundaire doelstellingen van deze studie zijn; intraoperatieve en postoperatieve hemodynamica; Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag (HR), visuele analoge schaal in rust (VAS), dynamische VAS en postoperatieve complicaties.

Methoden: Na goedkeuring van de ethische commissie van de universiteit van Alexandrië, zal deze studie worden uitgevoerd vanaf december 2020 gedurende 1 jaar in het universitair ziekenhuis van Alexandrië op 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III patiënten gepland voor eenzijdige achterwand / kolom acetabulumfracturen operatie met posterieure benadering. De uitsluitingscriteria omvatten; Body mass index (BMI) > 35 kg/m2, reeds bestaande neurologische uitval, misvorming van de wervelkolom, zwangerschap/borstvoeding, significante nier- of leverfunctiestoornis, bekende contra-indicaties voor perifere zenuwblokkade (coagulopathie of infectie op de plaats van injectie), of chronische opioïdengebruikers/misbruikers.

Patiënten worden willekeurig verdeeld in 2 groepen met behulp van de methode met gesloten envelop. Groep SEQ; patiënten krijgen preoperatief een door echografie geleid SEQ-blok vóór de inductie van algemene anesthesie (GA).

Groep MOR; patiënten zullen GA krijgen en analgesie zal gebaseerd zijn op opioïden, voornamelijk intraveneuze morfine.

Bij aankomst in de operatiekamer (OK) wordt een meerkanaalsmonitor aan de patiënten bevestigd, gevolgd door de toediening van 2 mg midazolam IV na bevestiging van een infuuscanule.

Groep SEQ: SEQ-blok is een combinatie van paraspinous sagittal shift (PSSS) quadratus lumborum (QL) blok en erector spinae plane block (ESPB). Voorafgaand aan de inductie van GA in groep SEQ, zullen patiënten lateraal op de gezonde kant liggen met de fractuurzijde onafhankelijk, een kromlijnige ultrasone transducer (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, VS) zal in een parasagittaal vlak 3-4 cm lateraal van het lumbale processus spinosus van L4 (dat bijna tegengesteld is aan de crista iliaca), waarbij een longitudinale scan wordt gemaakt van het lumbale paravertebrale gebied, waardoor de transversale processen van L3 en L4 worden geïdentificeerd met de psoas-spier (PM ) tussen en erector spinae-spier (ESM) posterieur (oppervlakkige tot transversale processen), wordt de sonde langzaam naar de laterale zijde verschoven totdat de transversale processen verdwijnen en de quadratus lumborum (QL)-spier zichtbaar is in zijn lange as die caudaal aan de bekkenkam met een karakteristiek echografisch beeld van drie spierlagen die van posterieur naar anterieur verschijnen als respectievelijk: ESM-, QL- en PM-spieren. Hier wordt de voorste laag van de thoracolumbale fascia (ATLF) - die wordt beschouwd als een voortzetting van de fascia transversalis - gezien die de PM- en QL-spieren scheidt.

Na subcutane lokale infiltratie met lidocaïne 1% aan het cephalische uiteinde van de sonde, wordt de bloknaald in cephalo-caudale richting voortbewogen, door de erector spinae en QL-spieren, totdat hij het epimysium van de QL-spier doorboort. Lokaal anestheticum (LA) wordt anterieur van de QL geïnjecteerd, waarbij wordt waargenomen dat het zich in caudale richting naar de bekkenkam tussen de QL- en psoas-spieren verspreidt.

Vervolgens wordt het caudale uiteinde van de sonde langzaam mediaal in de richting van de lumbale wervelkolom geroteerd totdat de hypoechoïsche schaduw van de processus transversus van L4 in het ultrasone beeld verschijnt. De naald wordt teruggetrokken in het onderhuidse weefsel en vervolgens in het vlak naar voren bewogen in de richting van processus transversus van L4. Na ermee in contact te zijn gekomen, wordt LA afgezet in het vlak tussen het transversale proces en het bovenliggende ESM. Het totale gebruikte volume LA is 50 ml 0,25% bupivacaïne, 25 ml voor elke injectie.

Terwijl, in groep MOR; er wordt geen blok gegeven. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol 2 mg/kg, atracurium 0,5 mg/kg en fentanyl 1 µg/kg, gevolgd door endotracheale intubatie, anesthesie zal worden gehandhaafd door isofluraan 1 minimale alveolaire concentratie (MAC) in 100% zuurstof. Er zal een multimodaal analgesieprotocol worden verstrekt, waaronder intraveneus dexamethason 8 mg, paracetamol 1 gm en ketorolac 60 mg. Stappen van 0,5 µg/kg fentanyl zullen intraoperatief worden gegeven als er een toename is in HR/MAP boven 20% van de basale waarde.

Postoperatief zal het multimodale analgesieregime worden voortgezet in de vorm van paracetamol 1 g/8 uur en ketorolac 30 mg/8 uur intraveneus gedurende 24 uur. Intraveneuze morfine in een dosis van 0,05 mg/kg zal worden gegeven als nood-analgeticum wanneer de VAS ≥4.

Afmetingen:

1. HR en MAP worden preoperatief geregistreerd (baseline), elke 30 minuten tijdens de operatie, en elk uur postoperatief gedurende de eerste 4 uur, daarna elke 4 uur gedurende de resterende 24 uur postoperatieve follow-up.
2. Rust VAS elk uur gedurende de eerste 4 uur, daarna elke 4 uur gedurende de resterende 24 uur postoperatieve follow-up.
3. Dynamische VAS elk uur gedurende de eerste 4 uur, daarna elke 4 uur gedurende de resterende 24 uur postoperatieve follow-up.
4. Totale pijnstillende behoefte (intraoperatieve fentanyl en postoperatieve morfine).
5. Postoperatieve complicaties (blokkeer- of opioïde-gerelateerde complicaties).