Blok SEQ dla analgezji okołooperacyjnej w chirurgii panewki

Wstęp: Złamania panewki stanowią stosunkowo rzadki uraz urazowy, który może prowadzić do postępującego upośledzenia funkcji stawu biodrowego. Leczenie chirurgiczne tych złamań może wymagać rozległych rozwarstwień chirurgicznych i często wiąże się ze znacznym bólem pooperacyjnym, opóźnieniem w rehabilitacji i przedłużonym pobytem w szpitalu. Unerwienie okolicy panewki zapewniają głównie gałęzie splotów lędźwiowych i krzyżowych, a także gałęzie grzbietowe korzeni nerwów lędźwiowych zaopatrujące tkanki preparowane podczas dostępu tylnego w przypadku złamań panewki. Badacze proponują nowe podejście do połączonej blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa lędźwiowego i blokady mięśnia czworobocznego lędźwi PSSS w celu znieczulenia okołooperacyjnego w operacjach stawu biodrowego/panewkowego przy użyciu pojedynczej techniki nakłucia (blok SEQ).

Cel pracy: Podstawowym celem tego badania jest porównanie całkowitego pooperacyjnego zużycia opioidów (morfiny) po operacji tylnej części panewki, gdy zastosowano blok SEQ pod kontrolą USG: pojedyncze nakłucie połączone z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa lędźwiowego i przykolcowym przesunięciem strzałkowym (PSSS) quadratus blok lędźwiowy w porównaniu z konwencjonalną dożylną analgezją morfinową.

Drugorzędnymi celami tego badania są; hemodynamika śródoperacyjna i pooperacyjna; Średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) i tętno (HR), spoczynkowa wizualna skala analogowa (VAS), dynamiczna VAS oraz powikłania pooperacyjne.

Metody: Po uzyskaniu zgody uniwersyteckiej komisji etycznej w Aleksandrii, badanie zostanie przeprowadzone od grudnia 2020 r. przez 1 rok w szpitalu uniwersyteckim w Aleksandrii na grupie 52 pacjentów Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w stanie fizycznym I-III, u których zaplanowano jednostronną tylną ścianę/kolumnę operacja złamań panewki z dostępu tylnego. Kryteria wykluczenia będą obejmować; Wskaźnik masy ciała (BMI) > 35 kg/m2, istniejący wcześniej deficyt neurologiczny, deformacja kręgosłupa, ciąża/laktacja, znaczna niewydolność nerek lub wątroby, znane przeciwwskazania do blokady nerwów obwodowych (koagulopatia lub infekcja w miejscu wstrzyknięcia) lub przewlekła użytkowników / osób nadużywających opioidów.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni metodą zamkniętej koperty na 2 grupy. sekwencja grupowa; pacjenci otrzymają blok SEQ pod kontrolą USG przed operacją przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego (GA).

Grupa MOR; pacjenci będą otrzymywać GA, a analgezja będzie oparta na opioidach, głównie morfinie podawanej dożylnie.

Po przybyciu na salę operacyjną (OR) pacjentom zostanie podłączony wielokanałowy monitor, a następnie podane zostanie podanie dożylne 2 mg midazolamu po zabezpieczeniu kaniuli dożylnej.

Grupa SEQ: blok SEQ jest połączeniem bloku przykolcowego przesunięcia strzałkowego (PSSS), bloku mięśnia czworogłowego lędźwi (QL) i bloku płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESPB). Przed indukcją GA w grupie SEQ, pacjenci kładą się na boku na zdrowym boku, z niezależną stroną złamania, krzywoliniowy przetwornik ultradźwiękowy (2-5 MHz) (Sonosite, M-turbo, Bothell, WA, USA) zostanie umieszczony w płaszczyzna przystrzałkowa 3-4 cm boczna do wyrostka kolczystego odcinka lędźwiowego L4 (który jest prawie przeciwny do grzebienia biodrowego), tworząc przekrój podłużny okolicy przykręgosłupowej odcinka lędźwiowego, identyfikując w ten sposób wyrostki poprzeczne L3 i L4 z mięśniem lędźwiowym (PM ) pomiędzy i mięsień prostownik kręgosłupa (ESM) z tyłu (od wyrostków powierzchownych w stosunku do wyrostków poprzecznych), sondę przesuwa się powoli w stronę boczną, aż wyrostki poprzeczne znikną, a mięsień czworoboczny lędźwi (QL) będzie widoczny w swojej długiej osi przyczepionej ogonowo do grzebień biodrowy z charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym trzech warstw mięśniowych widocznych od tyłu do przodu jako odpowiednio: mięśnie ESM, QL i PM. Tutaj widoczna jest przednia warstwa powięzi piersiowo-lędźwiowej (ATLF), która jest uważana za kontynuację powięzi poprzecznej, oddzielając mięśnie PM i QL.

Po podskórnym miejscowym nacieku lidokainą 1% na odgłowowy koniec sondy, igłę blokującą wprowadza się w kierunku odgłowowo-ogonowym, przez prostownik grzbietu i mięśnie QL, aż do przebicia nasady mięśnia QL. Miejscowy środek znieczulający (LA) jest wstrzykiwany przed QL, obserwując jego rozprzestrzenianie się w kierunku ogonowym w kierunku grzebienia biodrowego pomiędzy QL a mięśniami lędźwiowymi.

Następnie ogonowy koniec sondy obraca się powoli do środka w kierunku kręgosłupa lędźwiowego, aż na obrazie ultrasonograficznym pojawi się hipoechogeniczny cień wyrostka poprzecznego L4. Igła jest wprowadzana do tkanki podskórnej, a następnie przesuwana w płaszczyźnie w kierunku wyrostka poprzecznego L4. Po kontakcie z nim LA osadza się w płaszczyźnie między wyrostkiem poprzecznym a leżącym nad nim ESM. Całkowita objętość zastosowanego LA wyniesie 50 ml 0,25% bupiwakainy, po 25 ml na każde wstrzyknięcie.

Podczas gdy w grupie MOR; żaden blok nie zostanie nadany. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem 2 mg/kg, atrakurium 0,5 mg/kg i fentanylem 1 µg/kg, po czym nastąpi intubacja dotchawicza, znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem 1 o minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC) w 100% tlenie. Zapewniony zostanie multimodalny protokół analgezji obejmujący dożylny deksametazon 8 mg, paracetamol 1 g i ketorolak 60 mg. Zwiększenie dawki fentanylu o 0,5 µg/kg zostanie podane śródoperacyjnie, jeśli nastąpi wzrost HR/MAP powyżej 20% wartości podstawowej.

Po operacji kontynuowany będzie multimodalny schemat analgezji w postaci paracetamolu 1 g/8 godz. i ketorolaku 30 mg/8 godz. dożylnie przez 24 godz. Morfinę dożylną w dawce 0,05 mg/kg podaje się jako doraźny lek przeciwbólowy, gdy VAS ≥4.

Wymiary:

1. HR i MAP będą rejestrowane przed operacją (linia podstawowa), co 30 minut podczas operacji i co godzinę po operacji przez pierwsze 4 godziny, następnie co 4 godziny przez pozostałe 24 godziny po operacji.
2. Odpoczynkowy VAS co godzinę przez pierwsze 4 godziny, następnie co 4 godziny przez pozostałe 24 godziny po operacji.
3. Dynamiczny VAS co godzinę przez pierwsze 4 godziny, następnie co 4 godziny przez pozostałe 24 godziny po operacji.
4. Całkowite zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe (śródoperacyjny fentanyl i pooperacyjna morfina).
5. Powikłania pooperacyjne (powikłania związane z blokadą lub opioidami).