敗血症性ショック患者における急速な輸液チャレンジに対する毛細血管再充満時間の反応 (AUSTRALIS)

はじめに 敗血症性ショックは、最大 30 ～ 60% の高い死亡リスクと関連しています。 重度の全身性炎症の状況では、複数の病原因子が進行性の組織低灌流につながる可能性があります。 ただし、最善のモニタリングと蘇生戦略に関する広範な研究にもかかわらず、多くの不確実性が残っています。 過度の蘇生は、特に体液過負荷を誘発する場合に、転帰を悪化させる可能性があります。 体液過負荷は、輸液に反応しない患者に輸液が投与された場合に発生する可能性が高くなりますが、不適切な蘇生目標が追求された場合にも発生します。 輸液反応性（FR）を決定するためのベッドサイド技術の体系的な使用は、輸液過負荷を避けるのに役立ちます。 さらに、血行力学的コヒーレンスの評価を FR と並行して、または順次追加することにより、さらに有害な輸液投与を防ぐことができます。 敗血症性ショックの罹患率と死亡率が非常に高いだけでなく、先進国と低/中所得国の両方で医療制度に対する経済的負担が増大していることを考慮すると、このトピックに関するさらなる研究が不可欠です。

敗血症性ショックにおける体液蘇生の目標としての毛細血管再充填時間 (CRT) 皮膚領域は自己調節フロー制御を欠いているため、交感神経活性化は循環機能障害時の皮膚灌流を損ないます。これは末梢灌流評価によって評価できる現象です。 初期または高度な蘇生後の異常な末梢灌流は、罹患率と死亡率の増加と関連しています。 敗血症性ショック患者の輸液蘇生の引き金として、冷たい湿った皮膚、まだら、または長時間の CRT が示唆されています。 さらに、CRT 回復に関連する優れた予後、輸液負荷に対する迅速な応答時間、相対的な単純さ、リソースが限られた環境での利用可能性、および肝膵臓領域などの生理学的に関連する領域の灌流と並行して変化する能力、敗血症性ショック患者の輸液蘇生の標的として CRT を考慮する強力な理由を構成します。

輸液チャレンジの概念 敗血症性ショックの初期には絶対的または相対的な血液量減少がほぼ例外なく存在するため、蘇生は ICU 前の設定での輸液負荷から開始します。 輸液負荷は、生命を脅かす重度の低血圧および低灌流に直面したときに、必ずしもリアルタイムで反応を監視することなく、輸液を迅速に投与することです。 この設定では、通常 20 ～ 30 ml/kg のクリスタロイドがロードされます。

この初期管理で循環機能障害が解決されない場合、患者は ICU に移され、全身の血流を増加させるという基本的な目的で高度な輸液蘇生が開始されます。 最初のステップは FR の評価です。 輸液反応性の患者は、スターリング曲線の上昇部分にあるため、輸液ボーラス (通常は 250 ～ 500 ml のクリスタロイド) を受けた後、1 回拍出量が 10 ～ 15% 増加します。 反対に、体液に反応しないということは、体液が1回拍出量を増やすことなくうっ血につながるだけの曲線の平坦な部分にあることを意味します.

標準的な方法は、まだ低灌流状態にある輸液反応患者に輸液チャレンジを行うことです。 輸液チャレンジは、輸液反応患者の静脈還流と心拍出量 (CO) を増加させ、血行力学的コヒーレンスの状態に応じて最終的に組織灌流を改善するのに十分な大きさと速度の輸液ボーラスで構成されます (以下を参照)。 輸液は輸液チャレンジとして与えられるため、ターゲットを見て反応を評価し、継続的な輸液療法の必要性を確認できます。

フルイドチャレンジを実行するための最良の方法に取り組んだ研究はほとんどありません. 最近の研究では、最低 4 ml/kg の液体ボーラスが 1 回拍出量への影響を最大化することが示されました。 一方、投与速度も重要です。 FENICE 研究では、ヨーロッパで最も一般的な方法は、500 ml のクリスタロイドを 30 分間で輸液チャレンジとして投与することであることがわかりました (標準的な方法)。 ただし、5 ～ 10 分のより迅速な輸液チャレンジは、1 回拍出量の増加に加えて血管拡張反射を誘発することにより、組織の灌流により有益な効果を発揮する可能性があります。 T

敗血症性ショックにおける血行力学的コヒーレンスの概念と臨床的関連性 血行力学的コヒーレンスとは、全身のマクロ血行動態変数の蘇生により、局所および微小循環の流れが同時に改善され、組織の低灌流が是正される状態です。 敗血症性ショックにおけるコヒーレンスの喪失は、臓器機能不全の増加と予後の悪化に関連しています。

大循環と局所/微小循環血流との関係は、敗血症性ショックのさまざまな段階での主要な病原メカニズムによって調整されます。 初期段階では、血液量減少と血管緊張抑制が優勢であり、低 CO と低血圧につながります。 体液および/または昇圧剤によって誘発される全身血流の増加は、この段階で局所および微小循環の流れを改善します。 これは、大循環と微小循環が結合していることを示唆しており、低灌流関連の変数が修正されるまで、全身の血流を増加させるための持続的な努力につながるはずです.

より進行した段階では、過剰なアドレナリン作動性緊張（または高用量の昇圧剤）、および微小血管/内皮の炎症が優勢であり、異常な局所血流分布、および全身血流の最適化に反応しない可能性のある微小循環機能障害につながります。 微小血管機能障害は、内皮機能障害、白血球-内皮相互作用、凝固障害および炎症性障害、血液レオロジー異常、機能的シャントのために、および体液過負荷/組織浮腫の医原性効果として発生します。

この進行した段階では、血行力学的コヒーレンスが失われ、輸液またはイノジレーターを使用して心臓の CO をさらに増加させようとすると、組織の灌流を改善することなく、体液の過負荷や血管作用薬の毒性が生じる可能性があります。

敗血症性ショック患者における血行力学的コヒーレンスの状態の追跡:

ICU ベースの輸液蘇生の主なリスクは、輸液過負荷を誘発することです。 敗血症性ショックの患者が血行力学的コヒーレンスを失った後に輸液を投与すると、心機能の点で輸液反応性が残っている場合でも、組織の酸素化が悪化する可能性があります。 これは非常に重要な考慮事項です。 血行力学的コヒーレンスの評価は、流体応答性の概念を一歩前進させます。 この後者は心機能曲線を調べますが、前者は代わりに心血管系のさまざまなコンポーネント間の全体的な関係を調べます.

問題は、血行力学的コヒーレンスの状態を予測できる単一の静的パラメーターがないことです。したがって、体液が乱用され、難治性ショックや死への進行に寄与する可能性があります。 これは、敗血症性ショック蘇生における根本的な矛盾であり、FR と血行力学的コヒーレンスの概念の違いを強調しています。 一例として、毛細血管漏出のある患者は、体液が間質に急速に失われ、重度の内皮/微小循環機能不全が再灌流を妨げるため、プロセスに沿って FR を維持します。 したがって、これらの患者は体液反応性であり、結合していません。 さらに、絶望的な臨床医は、低灌流を修正しようとしてより多くの輸液を押し続けますが、これは微小循環異常を悪化させ、灌流をさらに損なうだけです.

新しい動的テストのみが、大循環がまだ局所/微小循環血流に結合しているかどうかを明らかにし、前述のように誤った管理と体液過負荷を防ぐことができます. AUSTRALIS の仮説は、1 回の迅速な輸液チャレンジに対する CRT の反応が、新しい「血行力学的コヒーレンス テスト」として使用できるというものです。 CRT は、2 つの世界 (大循環と微小循環) の間の一種の架け橋です。これは、全身の血流 (自己調節の欠如による) と微小循環を直接表すためです。 CRT の正常化は、全身血流の増加および/またはアドレナリン作動性緊張の反応性低下に続発する局所および微小循環皮膚灌流の改善を表し、したがって血行力学的コヒーレンスを反映します。 それどころか、迅速な輸液チャレンジ後の CRT の無反応は異常であり、コヒーレンスの喪失のシグナルです。

CRT 非反応の病理生理学的決定要因 CRT が輸液チャレンジによって引き起こされる 1 回拍出量の増加に反応しない理由については、多くの可能な説明があります。 これらの可能なメカニズムのいくつかは、提案された研究で対処されます。 アドレナリン緊張と全身性炎症、および内皮/凝固機能不全は、全身性炎症/抗炎症反応、および内皮/凝固活性化から確立された機能不全への移行の広範な概要を提供するために選択された一連のバイオマーカーによって対処され、さらに直接的な視覚化が行われます。舌下の微小循環状態の評価、および微小血管反応性の評価。

現在の研究の臨床的関連性 仮説が確認された場合、迅速な輸液負荷に対する CRT の反応は、血行力学的コヒーレンス検査として使用でき、結合していない患者への無益で危険な追加の輸液投与を回避し、最終的に医原性関連の追加を減らすのに役立ちます。超過死亡率。 輸液蘇生法は、他の灌流パラメータがまだ正常化されていないにもかかわらず、血行力学的コヒーレンスが維持されている輸液反応患者に焦点を当てることができます。

さらに、ICU前またはリソースが限られた設定でこの簡単なテストを使用して血行動態の一貫性の状態を確立することは、最終的にトリアージの決定を下すのに役立つ可能性があります. 敗血症性ショックによる死亡率が集中している CRT 非応答者は、感染源管理の強化や最終的にはレスキュー治療を含む、高度な監視と治療のために、ICU 施設を備えた病院に迅速に移送される可能性があります。

最後に、この研究は、敗血症性ショック蘇生の主要なターゲットとしてだけでなく、臨床医がステージを解釈するのに役立つかもしれない循環機能の動的テストとしても、コストがかからず、普遍的に利用可能で簡単なテストである CRT を位置づけるのに役立ちます。体液応答性の概念を超えて、輸液蘇生法に関するタイムリーで重要な決定を下すのに役立ちます。

研究目的では、CRT 応答は「CRT 正常化」によって定義され、「CRT 改善はあるが正常化なし」ではなく、CRT 非応答として分類されます。 これは、血行力学的検査が決定分岐に適用されるために二分法である必要があるためです。 さらに、ノーマライゼーションは、再灌流が完了したことを確実にする唯一の方法です。 いずれにせよ、部分奏効も事後分析に含まれ、検査の結果は集中治療医を拘束するものではありません。

目的と仮説または研究の質問 仮説: 敗血症性ショック患者では、全身、局所、および微小循環の血流間の血行動態の一貫性は、「急速な輸液チャレンジによって誘発される 1 回拍出量の増加に対する CRT の反応」によって追跡できます。 維持された血行力学的コヒーレンスの反映として、局所血流、微小循環、および低灌流関連パラメータの並行改善が CRT レスポンダーで期待されるべきです。 CRT の無反応は、より深刻な全身性炎症状態、内皮および微小血管の機能不全、およびより高いアドレナリン作動性緊張と関連しています。

一般的な目的: CRT レスポンダーにおける局所および微小循環血流の並行改善によって示されるように、迅速な輸液チャレンジ後の CRT 応答が血行力学的コヒーレンスの状態を示すかどうかを判断し、CRT 非応答に関連する病態生理学的メカニズムを調査すること。

特定の目的

1. 迅速な輸液チャレンジによって誘発された 1 回拍出量の増加 (>10%) 後の CRT 正常化が、局所、微小循環血流および灌流変数の並行改善と関連しているかどうかを判断すること。
2. 輸液チャレンジの速度 (迅速対標準) が CRT 応答率に影響するかどうかを判断すること。
3. CRT の無反応が、より深刻な全身性炎症状態、内皮および微小血管の機能障害、およびより高いアドレナリン作動性緊張と関連しているかどうかを判断すること。