패혈성 쇼크 환자의 급속한 수액 도전에 대한 모세관 재충전 시간 반응 (AUSTRALIS)

소개 패혈성 쇼크는 최대 30-60%의 높은 사망 위험과 관련이 있습니다. 여러 병원성 요인은 심각한 전신 염증과 관련하여 진행성 조직 저관류로 이어질 수 있습니다. 그러나 최상의 모니터링 및 소생술 전략에 대한 광범위한 연구에도 불구하고 많은 불확실성이 남아 있습니다. 과도한 소생술, 특히 체액 과부하를 유발할 때 더 나쁜 결과를 초래할 수 있습니다. 체액 과부하는 체액 반응이 없는 환자에게 체액을 투여할 때 발생할 가능성이 높지만 부적절한 소생술 목표를 추구할 때도 발생합니다. 체액 반응성(FR)을 결정하기 위해 침대 옆에서 체계적으로 사용하면 체액 과부하를 피하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한, FR에 병렬 또는 순차적으로 혈역학 일관성 평가를 추가하여 유해한 수액 투여를 더 방지할 수 있습니다. 이 주제에 대한 추가 연구는 패혈성 쇼크의 극도로 높은 이환율과 사망률뿐만 아니라 선진국과 저소득/중소득 국가 모두에서 의료 시스템에 대한 경제적 부담 증가를 고려할 때 필수적입니다.

패혈성 쇼크에서 체액 소생의 목표로서의 모세혈관 재충전 시간(CRT) 피부 영역에는 자동 조절 흐름 제어가 없기 때문에 교감 신경 활성화는 순환 기능 장애 동안 피부 관류를 손상시키며, 이는 말초 관류 평가로 평가할 수 있는 현상입니다. 초기 또는 고급 소생술 후 비정상적인 말초 관류는 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있습니다. 차갑고 축축한 피부, 얼룩덜룩한 피부 또는 연장된 CRT는 패혈성 쇼크 환자의 수액 소생을 위한 트리거로 제안되었습니다. 또한, CRT 회복과 관련된 우수한 예후, 유체 부하에 대한 빠른 반응 시간, 상대적 단순성, 자원 제한 설정에서의 가용성, 간플랜치 영역과 같은 생리학적으로 관련된 영역의 관류와 병행하여 변화하는 능력, CRT를 패혈성 쇼크 환자의 수액 소생술 대상으로 고려해야 하는 강력한 이유가 됩니다.

유체 챌린지의 개념 절대적 또는 상대적 저혈량증은 초기 패혈성 쇼크에서 거의 보편적으로 존재하기 때문에 소생술은 사전 ICU 설정에서 유체 부하로 시작됩니다. 수액 부하는 생명을 위협하는 심각한 저혈압 및 저관류에 직면할 때 반응을 실시간으로 모니터링하지 않고 수액을 신속하게 투여하는 것입니다. 이 설정에서는 일반적으로 20-30ml/kg의 결정질이 로드됩니다.

이 초기 관리로 순환계 기능 장애가 해결되지 않으면 환자는 ICU로 이송되어 전신 혈류를 증가시키는 근본적인 목표로 고급 수액 소생술이 시작됩니다. 초기 단계는 FR 평가입니다. 수액 반응 환자는 Starling 곡선의 오름차순 부분에 있기 때문에 수액 볼루스(일반적으로 250-500ml의 결정질)를 받은 후 박출량이 >10-15% 증가합니다. 반대로 유체 반응이 없다는 것은 유체가 스트로크 볼륨을 증가시키지 않고 막힘만 유발하는 곡선의 평평한 부분에 있음을 의미합니다.

표준 관행은 여전히 ​​저관류 상태인 수액 반응 환자에게 수액 도전을 수행하는 것입니다. 수액 챌린지는 수액 반응 환자의 정맥 복귀 및 심박출량(CO)을 증가시키기에 충분히 크고 빠른 수액 덩어리로 구성되며, 결국 혈역학적 일관성 상태에 따라 조직 관류를 개선합니다(아래 참조). 수액은 수액 챌린지로 제공되어 대상을 보고 반응을 평가할 수 있고 진행 중인 수액 요법의 필요성을 확인할 수 있습니다.

유체 도전을 수행하는 가장 좋은 방법을 다룬 연구는 거의 없습니다. 최근 연구에서는 최소 4ml/kg의 체액 덩어리가 박출량에 미치는 영향을 최대화하는 것으로 나타났습니다. 한편, 관리 비율도 중요합니다. FENICE 연구에 따르면 유럽에서 가장 일반적인 관행은 액체 도전(표준 방법)으로 30분 안에 결정질 500ml를 투여하는 것입니다. 그러나 5~10분 내에 더 빠른 수액 투여는 박출량 증가 외에도 혈관확장 반사를 유도하여 조직 관류에 더 유익한 효과를 발휘할 수 있습니다. 티

패혈성 쇼크에서 혈역학적 일관성의 개념 및 임상적 관련성 혈역학적 일관성은 전신 거시혈역학적 변수의 소생이 국소 및 미세 순환 흐름의 동시 개선과 조직 저관류의 교정을 초래하는 상태입니다. 패혈성 쇼크의 일관성 상실은 장기 기능 장애 증가 및 예후 악화와 관련이 있습니다.

거대순환과 국소/미소순환 혈류 사이의 관계는 패혈성 쇼크의 여러 단계에서 우세한 병원성 메커니즘에 의해 조절됩니다. 초기에는 저혈량증과 혈관 긴장도 저하가 우세하여 낮은 CO와 저혈압을 유발합니다. 수액 및/또는 승압제에 의해 유도된 전신 혈류의 증가는 이 단계에서 국소 및 미세 순환 흐름을 개선합니다. 이것은 대순환과 미세순환이 결합되어 있고 저관류 관련 변수가 교정될 때까지 전신 혈류를 증가시키기 위한 지속적인 노력으로 이어져야 함을 시사합니다.

보다 진행된 단계에서는 과도한 아드레날린성 긴장(또는 고용량 승압제) 및 미세혈관/내피 염증이 우세하여 비정상적인 국소 혈류 분포 및 전신 혈류 최적화에 반응하지 않을 수 있는 미세순환 기능 장애로 이어집니다. 미세혈관 기능장애는 내피 기능장애, 백혈구-내피 상호작용, 응고 및 염증 장애, 혈액학적 이상, 기능적 단락 및 체액 과부하/조직 부종의 의원성 효과로 인해 발생합니다.

이 진행된 단계에서는 혈역학적 일관성이 상실되며 수액 또는 팽창제를 사용하여 심장 CO2를 추가로 증가시키려는 노력은 조직 관류를 개선하지 않고 수액 과부하 및 혈관 작용제의 독성을 유발할 수 있습니다.

패혈성 쇼크 환자의 혈역학적 일관성 상태 추적:

ICU 기반 수액 소생술의 주요 위험은 수액 과부하를 유발하는 것입니다. 혈역학적 일관성을 잃은 후 패혈성 쇼크 환자에게 수액을 투여하면 심장 기능 측면에서 여전히 수액 반응성이 있더라도 조직 산소 공급이 악화될 수 있습니다. 이것은 매우 중요한 고려 사항입니다. 혈역학적 일관성의 평가는 유체 반응성 개념을 넘어선 단계입니다. 후자는 심장 기능 곡선을 살펴보지만 전자는 심장혈관계의 서로 다른 구성 요소 간의 전체론적 관계를 대신 살펴봅니다.

문제는 어떤 단일 정적 매개변수도 혈역학적 일관성의 상태를 예측할 수 없기 때문에 유체가 남용되고 불응성 쇼크 및 사망으로의 진행에 기여할 수 있다는 것입니다. 이것은 패혈성 쇼크 소생술의 근본적인 모순이며 FR 개념과 혈역학적 일관성 사이의 차이를 강조합니다. 예를 들어, 모세혈관 누출 환자는 체액이 간질로 빠르게 손실되고 심각한 내피/미소순환 기능 장애로 인해 재관류가 불가능하기 때문에 과정을 따라 FR을 유지합니다. 따라서 이 환자들은 유체 반응성이 있고 결합되지 않은 상태입니다. 더욱이, 절망에 빠진 임상의는 저관류를 교정하기 위해 계속해서 더 많은 수액을 주입하는데, 이는 미세순환 이상을 악화시키고 관류를 더욱 손상시킬 뿐입니다.

새로운 동적 테스트만이 대순환이 여전히 국소/미소순환 혈류에 연결되어 있는지 여부를 밝혀내고 위에서 언급한 잘못된 관리 및 체액 과부하를 방지할 수 있습니다. AUSTRALIS의 가설은 단일 급속 유체 도전에 대한 CRT 반응이 새로운 "혈역학적 일관성 테스트"로 사용될 수 있다는 것입니다. CRT는 전신 혈류(자동 조절 부족으로 인한)와 미세 순환을 직접 나타내기 때문에 두 세계(거대 순환 및 미세 순환) 사이의 일종의 다리입니다. CRT의 정상화는 전신 혈류의 증가 및/또는 아드레날린성 톤의 반응성 감소에 이차적인 국소 및 미세 순환 피부 관류의 개선을 나타내므로 혈역학적 일관성을 반영합니다. 반대로, 빠른 유체 도전 후 CRT 무응답은 비정상이며 일관성 상실의 신호입니다.

CRT 무반응의 병리생리학적 결정 요인 CRT가 체액 문제로 인한 박출량 증가에 반응하지 않는 이유에 대한 많은 가능한 설명이 있습니다. 이러한 가능한 메커니즘 중 일부는 제안된 연구에서 다루어질 것입니다. 아드레날린성 톤과 전신 염증 및 내피/응고 기능 장애는 전신 염증/항염증 반응에 대한 광범위한 개요와 확립된 기능 장애로의 내피/응고 활성화 사이의 전환 및 직접적인 시각화를 제공하기 위해 선택된 일련의 바이오마커에 의해 해결될 것입니다. 혀 아래의 미세 순환 상태 및 미세 혈관 반응성 평가.

현재 연구의 임상적 관련성 가설이 확인되면 빠른 수액 투여에 대한 CRT 반응은 혈역학적 일관성 테스트로 사용될 수 있으며, 연결되지 않은 환자에서 쓸데없고 위험한 추가 수액 투여를 피하는 데 도움이 되며 결국 추가적인 의원성 관련 초과 사망률. 그런 다음 유체 소생술은 다른 관류 매개변수가 여전히 정상화되지 않은 상태에서 혈역학적 일관성이 여전히 보존되는 유체 반응 환자에 초점을 맞출 수 있습니다.

또한 사전 ICU 또는 리소스 제한 설정에서 이 간단한 테스트로 혈역학적 일관성 상태를 설정하면 결국 분류 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다. 패혈성 쇼크 사망률에 집중하는 CRT 비반응자는 감염원 제어 강화 및 궁극적으로 구조 요법을 포함한 고급 모니터링 및 치료를 위해 ICU 시설이 있는 병원으로 신속하게 이송될 수 있습니다.

결국 이 연구는 비용이 들지 않고 보편적으로 이용 가능하며 간단한 테스트인 CRT를 패혈성 쇼크 소생술의 핵심 목표로 삼을 뿐만 아니라 임상의가 단계를 해석하는 데 도움이 될 수 있는 순환 기능의 동적 테스트로 자리매김하는 데 도움이 될 것입니다. 유체 반응의 개념을 넘어 유체 소생술에 대한 시기적절하고 중요한 결정을 내릴 수 있도록 도와줍니다.

연구 목적을 위해 CRT 응답은 "CRT-정규화"로 정의되며 "CRT 개선이지만 정규화 없음"으로 정의되며 CRT 무응답으로 분류됩니다. 이는 혈역학 검사가 결정 가지에 적용되기 위해서는 이분법적이어야 하기 때문입니다. 또한 정규화는 재관류가 완료되었다는 확신을 얻기 위한 유일한 대안입니다. 어쨌든 부분 반응은 사후 분석에도 포함될 것이며 테스트 결과는 참석 중환자에게 구속력이 없습니다.

목적 및 가설 또는 연구 질문 가설: 패혈성 쇼크 환자에서 전신, 국소 및 미세 순환 혈류 사이의 혈역학적 일관성은 "빠른 체액 도전에 의해 유도된 뇌졸중 용적 증가에 대한 CRT 반응"으로 추적할 수 있습니다. 보존된 혈역학 일관성을 반영하여 CRT 반응자에서 국소 혈류, 미세 순환 및 저관류 관련 매개변수의 병렬 개선이 예상되어야 합니다. CRT 무반응은 더 심각한 전신 염증 상태, 내피 및 미세혈관 기능장애, 더 높은 아드레날린성 색조와 관련이 있습니다.

일반 목적: CRT 반응자에서 국소 및 미세 순환 혈류의 병렬 개선으로 입증된 바와 같이 급속한 수액 투여 후 CRT 반응이 혈역학적 일관성 상태를 나타내는지 확인하고 CRT 무반응과 관련된 병태생리학적 메커니즘을 탐색합니다.

구체적인 목표

1. 급속한 수액 투여로 유발된 박출량 증가(>10%) 후 CRT 정상화가 국소, 미세 순환 혈류 및 관류 변수의 병렬 개선과 관련이 있는지 확인합니다.
2. 유체 도전 속도(빠른 대 표준)가 CRT 응답 속도에 영향을 미치는지 확인합니다.
3. CRT 무반응이 더 심각한 전신 염증 상태, 내피 및 미세혈관 기능장애, 더 높은 아드레날린성 색조와 관련이 있는지 확인합니다.