Реакция времени наполнения капилляров на быстрое введение жидкости у пациентов с септическим шоком (AUSTRALIS)

ВВЕДЕНИЕ Септический шок связан с высоким риском смертности до 30-60%. Множественные патогенные факторы могут привести к прогрессирующей гипоперфузии тканей на фоне тяжелого системного воспаления. Однако, несмотря на обширные исследования наилучшей стратегии мониторинга и реанимации, сохраняется много неопределенностей. Чрезмерная реанимация, особенно при перегрузке жидкостью, может способствовать ухудшению исхода. Жидкостная перегрузка чаще возникает, когда жидкости вводятся пациентам, не реагирующим на инфузию, а также когда преследуются неадекватные цели реанимации. Систематическое использование прикроватных методик для определения чувствительности к жидкости (FR) может помочь избежать перегрузки жидкостью. Кроме того, дальнейшее вредное введение жидкости можно предотвратить путем добавления оценки когерентности гемодинамики параллельно или последовательно с FR. Дальнейшие исследования по этой теме необходимы, учитывая не только чрезвычайно высокую заболеваемость и смертность от септического шока, но и растущую экономическую нагрузку на систему здравоохранения как в развитых, так и в странах с низким/средним уровнем доходов.

ВРЕМЯ НАПОЛНЕНИЯ КАПИЛЛЯРОВ (CRT) КАК ЦЕЛЬ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ В кожных покровах отсутствует ауторегуляторный контроль кровотока, и, следовательно, симпатическая активация ухудшает кожную перфузию во время дисфункции кровообращения, явление, которое можно оценить с помощью оценки периферической перфузии. Аномальная периферическая перфузия после начальной или расширенной реанимации связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. Холодная липкая кожа, пятнистость или продолжительная СРТ были предложены в качестве триггеров для инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком. Кроме того, превосходный прогноз, связанный с восстановлением CRT, его быстрое время отклика на нагрузку жидкостью, его относительная простота, его доступность в условиях ограниченных ресурсов и его способность изменяться параллельно с перфузией физиологически значимых областей, таких как гепатопланхническая область, являются вескими причинами для рассмотрения СРТ в качестве цели инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком.

КОНЦЕПЦИЯ ГИДРАВЛИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ Поскольку абсолютная или относительная гиповолемия почти всегда присутствует при раннем септическом шоке, реанимация начинается с инфузионной нагрузки в условиях, предшествующих отделению интенсивной терапии. Жидкостная нагрузка — это быстрое введение жидкости без обязательного мониторинга реакции в режиме реального времени в условиях тяжелой угрожающей жизни гипотензии и гипоперфузии. В этом случае обычно загружают 20-30 мл/кг кристаллоидов.

Если дисфункция кровообращения не устраняется при таком начальном лечении, пациентов переводят в отделение интенсивной терапии, где начинают расширенную инфузионную терапию с основной целью увеличения системного кровотока. Первым шагом является оценка FR. У пациентов, чувствительных к жидкости, ударный объем увеличивается >10–15% после болюсного введения жидкости (обычно 250–500 мл кристаллоидов), поскольку они находятся в восходящей части кривой Старлинга. Напротив, невосприимчивость к жидкости означает нахождение в плоской части кривой, где жидкости приведут только к застою без увеличения ударного объема.

Стандартной практикой является проведение инфузионной провокации у пациентов, реагирующих на введение жидкости, но все еще с гипоперфузией. Жидкостная провокация состоит из болюса жидкости, достаточно большого и быстрого, для увеличения венозного возврата и сердечного выброса (СВ) у пациентов, реагирующих на введение жидкости, и, в конечном счете, улучшения тканевой перфузии, в зависимости от состояния гемодинамической когерентности (см. ниже). Жидкость вводится в качестве жидкостной провокации, чтобы можно было оценить реакцию, глядя на цель, и установить необходимость постоянной инфузионной терапии.

Очень немногие исследования посвящены наилучшему способу выполнения жидкостной провокации. Недавнее исследование показало, что болюсное введение минимум 4 мл/кг жидкости максимально влияет на ударный объем. С другой стороны, скорость введения также важна. Исследование FENICE показало, что наиболее распространенной практикой в ​​Европе является введение 500 мл кристаллоидов в течение 30 минут в качестве инфузионной провокации (стандартный метод). Тем не менее, более быстрое введение жидкости в течение 5-10 минут может оказать более благотворное влияние на тканевую перфузию, вызывая сосудорасширяющий рефлекс в дополнение к увеличению ударного объема. Т

КОНЦЕПЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОСТИ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ Гемодинамическая когерентность — это состояние, при котором восстановление системных макрогемодинамических переменных приводит к одновременному улучшению регионарного и микроциркуляторного кровотока и коррекции тканевой гипоперфузии. Потеря когерентности при септическом шоке связана с усилением органной дисфункции и ухудшением прогноза.

Взаимосвязь между макроциркуляцией и регионарным/микроциркуляторным кровотоком обусловлена ​​преобладающим патогенетическим механизмом на разных стадиях септического шока. На ранней стадии преобладают гиповолемия и снижение сосудистого тонуса, что приводит к снижению СВ и гипотензии. Увеличение системного кровотока, вызванное жидкостями и/или вазопрессорами, улучшает регионарный и микроциркуляторный кровоток на этой стадии. Это говорит о том, что макро- и микроциркуляция взаимосвязаны и должны приводить к постоянным усилиям по увеличению системного кровотока до тех пор, пока не будут скорректированы переменные, связанные с гипоперфузией.

На более поздних стадиях преобладают избыточный адренергический тонус (или высокие дозы вазопрессоров) и воспаление микрососудов/эндотелия, что приводит к аномальному регионарному распределению кровотока и микроциркуляторной дисфункции, которые могут не реагировать на оптимизацию системного кровотока. Микроваскулярная дисфункция возникает из-за эндотелиальной дисфункции, лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий, коагуляционных и воспалительных нарушений, гемореологических нарушений, функционального шунтирования и как ятрогенный эффект перегрузки жидкостью/отека тканей.

Гемодинамическая когерентность теряется на этой поздней стадии, и усилия по дальнейшему увеличению сердечного СО с помощью жидкостей или инодилататоров могут привести к перегрузке жидкостью и токсичности вазоактивных агентов без улучшения тканевой перфузии.

ОТСЛЕЖИВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ:

Основной риск инфузионной реанимации в отделении интенсивной терапии заключается в том, чтобы вызвать перегрузку жидкостью. Введение жидкостей пациентам с септическим шоком после потери гемодинамической когерентности может ухудшить оксигенацию тканей, даже если они все еще реагируют на введение жидкости с точки зрения сердечной функции. Это очень важное соображение. Оценка гемодинамической когерентности — это шаг вперед по сравнению с концепцией жидкостной реакции. Последний рассматривает кривую сердечной функции, а первый — целостную взаимосвязь между различными компонентами сердечно-сосудистой системы.

Проблема заключается в том, что ни один статический параметр не может предсказать состояние гемодинамической когерентности, и, следовательно, злоупотребление жидкостями приводит к прогрессированию рефрактерного шока и смерти. Это фундаментальное противоречие в реанимации при септическом шоке подчеркивает разницу между понятиями ТР и гемодинамической когерентности. Например, у пациентов с капиллярной утечкой сохраняется ТР на всем протяжении процесса, поскольку жидкость быстро теряется в интерстиций, а тяжелая эндотелиальная/микроциркуляторная дисфункция препятствует реперфузии. Таким образом, эти пациенты одновременно реагируют на жидкости и не связаны. Более того, клиницисты в отчаянии продолжают вводить больше жидкости, пытаясь исправить гипоперфузию, что только усугубляет микроциркуляторные нарушения и еще больше ухудшает перфузию.

Только новый динамический тест может выявить, связана ли макроциркуляция с регионарным/микроциркуляторным кровотоком или нет, и предотвратить неправильное управление и перегрузку жидкостью, как указано выше. Гипотеза AUSTRALIS состоит в том, что ответ CRT на одиночное быстрое введение жидкости можно использовать в качестве нового «теста гемодинамической когерентности». КРТ является своеобразным мостом между двумя мирами (макро- и микроциркуляцией), так как непосредственно представляет собой системный кровоток (из-за отсутствия ауторегуляции) и микроциркуляцию. Нормализация СРТ представляет собой улучшение регионарной и микроциркуляторной перфузии кожи, вторичное по отношению к увеличению системного кровотока и/или реактивному снижению адренергического тонуса, таким образом, отражая гемодинамическую когерентность. Напротив, отсутствие ответа СРТ после быстрого введения жидкости является ненормальным и сигнализирует о потере когерентности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ НЕРЕАКТИВНОСТИ СРТ Существует много возможных объяснений того, почему СРТ может не реагировать на увеличение ударного объема, вызванное инфузионной нагрузкой. Некоторые из этих возможных механизмов будут рассмотрены в предлагаемом исследовании. Адренергический тонус и системное воспаление, а также эндотелиальная/коагуляционная дисфункция будут оцениваться с помощью ряда биомаркеров, выбранных для обеспечения широкого обзора системного воспалительного/противовоспалительного ответа и перехода между эндотелиальной/коагуляционной активацией к установленной дисфункции, плюс прямая визуализация состояния микроциркуляторного русла под языком и оценку реактивности микроциркуляторного русла.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ Если гипотеза подтвердится, ответ СРТ на быстрое введение жидкости можно будет использовать в качестве теста гемодинамической когерентности и помочь избежать бесполезного и опасного дальнейшего введения жидкости у несвязанных пациентов и, в конечном итоге, уменьшить дополнительные ятрогенные связанные избыточная смертность. Затем инфузионная терапия может быть направлена ​​на пациентов, реагирующих на инфузию, у которых все еще сохраняется когерентность гемодинамики, а другие параметры перфузии все еще не нормализованы.

Кроме того, определение состояния гемодинамической когерентности с помощью этого простого теста в условиях до отделения интенсивной терапии или в условиях ограниченных ресурсов может в конечном итоге помочь в принятии решений о сортировке. Лица, не ответившие на СРТ, у которых концентрируется смертность от септического шока, могут быть быстро переведены в больницы с отделениями интенсивной терапии для расширенного мониторинга и лечения, включая усиление контроля источника и, в конечном итоге, неотложную терапию.

В конце концов, это исследование поможет позиционировать СРТ, бесплатный, общедоступный и простой тест, не только как ключевую цель реанимации при септическом шоке, но и как динамический тест функции кровообращения, который может помочь клиницистам интерпретировать стадию. эволюции и помогает принимать своевременные и важные решения по инфузионной реанимации за пределами концепции жидкостной реакции.

В исследовательских целях ответ CRT определяется «нормализацией CRT», а не «улучшением CRT, но без нормализации», что будет классифицироваться как отсутствие ответа CRT. Это связано с тем, что гемодинамические тесты должны быть дихотомическими, чтобы их можно было применять в ветви принятия решений. Кроме того, нормализация является единственной альтернативой для получения уверенности в том, что реперфузия завершена. В любом случае частичный ответ также будет включен в апостериорный анализ, а результаты теста не носят обязательного характера для лечащих реаниматологов.

ЦЕЛИ И ГИПОТЕЗА ИЛИ ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИПОТЕЗА. У пациентов с септическим шоком гемодинамическую когерентность между системным, регионарным и микроциркуляторным кровотоком можно отследить по «реакции СРТ на увеличение ударного объема, вызванное быстрым введением жидкости». Параллельное улучшение показателей регионарного кровотока, микроциркуляции и гипоперфузии следует ожидать у пациентов, ответивших на СРТ, как отражение сохраненной гемодинамической когерентности. Отсутствие ответа на СРТ связано с более тяжелым системным воспалительным состоянием, эндотелиальной и микрососудистой дисфункцией и более высоким адренергическим тонусом.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ: Определить, сигнализирует ли ответ СРТ после быстрой водной провокации о состоянии гемодинамической когерентности, о чем свидетельствует параллельное улучшение регионарного и микроциркуляторного кровотока у пациентов, ответивших на СРТ, и изучить патофизиологические механизмы, связанные с отсутствием ответа СРТ.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

1. Определить, связана ли нормализация СРТ после увеличения ударного объема (> 10%), вызванного быстрой инфузионной нагрузкой, с параллельным улучшением регионарного, микроциркуляторного кровотока и показателей перфузии.
2. Чтобы определить, влияет ли скорость введения жидкости (быстрая или стандартная) на скорость ответа CRT.
3. Определить, связано ли отсутствие ответа на СРТ с более тяжелым системным воспалительным состоянием, эндотелиальной и микрососудистой дисфункцией и более высоким адренергическим тонусом.