Réponse du temps de remplissage capillaire à une provocation liquidienne rapide chez les patients en choc septique (AUSTRALIS)

INTRODUCTION Le choc septique est associé à un risque élevé de mortalité pouvant atteindre 30 à 60 %. De multiples facteurs pathogènes peuvent conduire à une hypoperfusion tissulaire progressive dans le cadre d'une inflammation systémique sévère. Cependant, malgré des recherches approfondies sur la meilleure stratégie de surveillance et de réanimation, de nombreuses incertitudes persistent. La sur-réanimation, en particulier lorsqu'elle induit une surcharge liquidienne, peut contribuer à un résultat plus défavorable. La surcharge liquidienne survient plus probablement lorsque des liquides sont administrés à des patients qui ne répondent pas aux liquides, mais aussi lorsque des objectifs de réanimation inappropriés sont poursuivis. L'utilisation systématique de techniques de chevet pour déterminer la réactivité liquidienne (FR) peut aider à éviter la surcharge liquidienne. De plus, une administration de fluide délétère supplémentaire peut être évitée en ajoutant l'évaluation de la cohérence hémodynamique en parallèle ou séquentiellement à la FR. Des recherches plus approfondies sur ce sujet sont impératives compte tenu non seulement de la morbidité et de la mortalité extrêmement élevées du choc septique, mais aussi du fardeau économique croissant pesant sur le système de santé dans les pays développés et les pays à revenu faible/moyen.

LE TEMPS DE REMPLISSAGE CAPILLAIRE (CRT) COMME CIBLE POUR LA RÉANIMATION LIQUIDE DANS LE CHOC SEPTIQUE Le territoire cutané manque de contrôle de flux autorégulateur et, par conséquent, l'activation sympathique altère la perfusion cutanée lors d'un dysfonctionnement circulatoire, un phénomène qui peut être évalué par l'évaluation de la perfusion périphérique. Une perfusion périphérique anormale après une réanimation initiale ou avancée est associée à une morbidité et une mortalité accrues. Une peau froide et moite, des marbrures ou une CRT prolongée ont été suggérées comme déclencheurs de la réanimation liquidienne chez les patients en choc septique. De plus, l'excellent pronostic associé à la récupération du CRT, son temps de réponse rapide à la charge liquidienne, sa relative simplicité, sa disponibilité dans les milieux à ressources limitées et sa capacité à évoluer parallèlement à la perfusion de territoires physiologiquement pertinents tels que la région hépatosplanchnique, constituent de bonnes raisons de considérer le CRT comme une cible pour la réanimation liquidienne chez les patients en choc septique.

LE CONCEPT DE DÉFI LIQUIDE Étant donné que l'hypovolémie absolue ou relative est presque universellement présente au début du choc septique, la réanimation commence par une charge liquidienne dans les milieux pré-USI. La charge liquidienne est l'administration rapide de liquides sans nécessairement surveiller la réponse en temps réel, face à une hypotension et une hypoperfusion graves potentiellement mortelles. Dans ce cadre, généralement 20 à 30 ml/kg de cristalloïdes sont chargés.

Si le dysfonctionnement circulatoire n'est pas résolu avec cette prise en charge initiale, les patients sont transférés aux soins intensifs, où une réanimation liquidienne avancée est démarrée avec l'objectif fondamental d'augmenter le flux sanguin systémique. La première étape est l'évaluation de la FR. Les patients réagissant aux fluides augmenteront le volume systolique> 10 à 15% après avoir reçu un bolus de fluide (généralement 250 à 500 ml de cristalloïdes) car ils se trouvent dans la partie ascendante de la courbe de Starling. Au contraire, ne pas réagir aux fluides implique d'être dans la partie plate de la courbe où les fluides ne feront que conduire à la congestion sans augmenter le volume systolique.

La pratique standard consiste à effectuer une provocation liquidienne chez un patient réagissant aux fluides qui est encore hypoperfusé. Une provocation liquidienne consiste en un bolus liquidien, suffisamment important et rapide, pour augmenter le retour veineux et le débit cardiaque (CO) chez les patients réagissant aux fluides, et éventuellement améliorer la perfusion tissulaire, en fonction de l'état de la cohérence hémodynamique (voir ci-dessous). Le liquide est administré sous forme de liquide de provocation afin que la réponse puisse être évaluée en regardant la cible et que la nécessité d'une thérapie liquidienne continue soit établie.

Très peu d'études ont abordé la meilleure façon d'effectuer un défi fluide. Une étude récente a démontré qu'un bolus de liquide d'au moins 4 ml/kg maximise l'impact sur le volume d'éjection systolique. D'autre part, le taux d'administration est également important. L'étude FENICE a révélé que la pratique la plus courante en Europe consiste à administrer 500 ml de cristalloïdes en 30 minutes sous forme de liquide de provocation (méthode standard). Cependant, une provocation liquidienne plus rapide en 5 à 10 minutes pourrait exercer des effets plus bénéfiques sur la perfusion tissulaire en induisant un réflexe vasodilatateur en plus de l'augmentation du volume d'éjection systolique. J

LE CONCEPT ET LA PERTINENCE CLINIQUE DE LA COHÉRENCE HÉMODYNAMIQUE DANS LE CHOC SEPTIQUE La cohérence hémodynamique est la condition dans laquelle la réanimation des variables macrohémodynamiques systémiques entraîne une amélioration simultanée du flux régional et microcirculatoire et une correction de l'hypoperfusion tissulaire. La perte de cohérence dans le choc septique est associée à un dysfonctionnement organique croissant et à un pronostic plus sombre.

La relation entre la macrocirculation et le flux sanguin régional/microcirculatoire est conditionnée par le mécanisme pathogénique prédominant aux différents stades du choc septique. À un stade précoce, l'hypovolémie et la dépression du tonus vasculaire prédominent, entraînant un faible taux de CO et une hypotension. Une augmentation du débit sanguin systémique induite par des fluides et/ou des vasopresseurs améliore le débit régional et microcirculatoire à ce stade. Cela suggère que la macro et la microcirculation sont couplées et devraient conduire à des efforts soutenus pour augmenter le débit sanguin systémique jusqu'à ce que les variables liées à l'hypoperfusion soient corrigées.

À un stade plus avancé, un tonus adrénergique excessif (ou des vasopresseurs à forte dose) et une inflammation microvasculaire/endothéliale prédominent, entraînant une distribution anormale du débit régional et un dysfonctionnement microcirculatoire qui pourrait ne pas répondre à l'optimisation du débit sanguin systémique. Le dysfonctionnement microvasculaire se produit en raison d'un dysfonctionnement endothélial, d'interactions leucocytes-endothélium, de troubles de la coagulation et inflammatoires, d'anomalies hémorhéologiques, d'un shunt fonctionnel et d'un effet iatrogène de la surcharge liquidienne/œdème tissulaire.

La cohérence hémodynamique est perdue à ce stade avancé, et les efforts pour augmenter davantage le CO cardiaque) avec des fluides ou des inodilatateurs pourraient entraîner une surcharge liquidienne et la toxicité des agents vasoactifs sans améliorer la perfusion tissulaire.

SUIVI DE L'ÉTAT DE COHÉRENCE HÉMODYNAMIQUE CHEZ LES PATIENTS EN CHOC SEPTIQUE :

Un risque majeur de la réanimation liquidienne en USI est d'induire une surcharge liquidienne. L'administration de fluides à des patients en choc septique après qu'ils aient perdu la cohérence hémodynamique pourrait détériorer l'oxygénation des tissus, même s'ils sont toujours réactifs aux fluides en termes de fonction cardiaque. C'est une considération très importante. L'évaluation de la cohérence hémodynamique est un pas en avant par rapport au concept de réactivité fluide. Ce dernier se penche sur la courbe de la fonction cardiaque, mais le premier sur la relation holistique entre les différents composants du système cardiovasculaire.

Le problème est qu'aucun paramètre statique unique ne peut prédire l'état de la cohérence hémodynamique, et par conséquent, les fluides sont abusés et contribuent probablement à la progression vers le choc réfractaire et la mort. Il s'agit d'une contradiction fondamentale dans la réanimation par choc septique et met en évidence la différence entre les concepts de FR et de cohérence hémodynamique. Par exemple, les patients présentant une fuite capillaire maintiennent la RF tout au long du processus car les fluides sont rapidement perdus dans l'interstitium et le dysfonctionnement endothélial/microcirculatoire sévère empêche la reperfusion. Ainsi, ces patients sont à la fois réactifs aux fluides et non couplés. De plus, les cliniciens désespérés continuent de pousser plus de fluides pour tenter de corriger l'hypoperfusion, ce qui ne fait qu'aggraver les anomalies microcirculatoires et altère davantage la perfusion.

Seul un nouveau test dynamique pourrait révéler si la macrocirculation est toujours couplée ou non au flux sanguin régional/microcirculatoire et prévenir la mauvaise gestion et la surcharge liquidienne comme indiqué ci-dessus. L'hypothèse d'AUSTRALIS est que la réponse CRT à une seule provocation liquidienne rapide peut être utilisée comme un nouveau "test de cohérence hémodynamique". Le CRT est une sorte de pont entre les deux mondes (macro et microcirculation), puisqu'il représente directement le flux sanguin systémique (en raison de l'absence d'autorégulation) et la microcirculation. La normalisation du CRT représente une amélioration de la perfusion cutanée régionale et microcirculatoire secondaire à une augmentation du débit sanguin systémique et/ou à une diminution réactive du tonus adrénergique, reflétant ainsi la cohérence hémodynamique. Au contraire, la non-réponse CRT après une provocation liquidienne rapide est anormale et signale une perte de cohérence.

DÉTERMINANTS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA NON-RÉPONSE CRT Il existe de nombreuses explications possibles sur la raison pour laquelle le CRT pourrait ne pas répondre à une augmentation du volume d'éjection systolique induite par une provocation liquidienne. Certains de ces mécanismes possibles seront abordés dans l'étude proposée. Le tonus adrénergique et l'inflammation systémique, ainsi que le dysfonctionnement endothélial/coagulation seront abordés par une série de biomarqueurs sélectionnés pour fournir un large aperçu de la réponse inflammatoire/anti-inflammatoire systémique, et de la transition entre l'activation endothéliale/coagulation et un dysfonctionnement établi, plus une visualisation directe de l'état microcirculatoire sous la langue et évaluation de la réactivité microvasculaire.

PERTINENCE CLINIQUE DE LA PRÉSENTE ÉTUDE Si l'hypothèse est confirmée, la réponse CRT à une provocation liquidienne rapide pourrait être utilisée comme test de cohérence hémodynamique et aider à éviter une administration inutile et dangereuse de liquide chez les patients non couplés, et éventuellement réduire les risques supplémentaires liés à l'iatrogénie. surmortalité. La réanimation liquidienne pourrait alors se concentrer sur les patients réceptifs aux fluides chez qui la cohérence hémodynamique est encore préservée alors que les autres paramètres de perfusion ne sont toujours pas normalisés.

En outre, l'établissement du statut de cohérence hémodynamique avec ce test simple dans des contextes pré-USI ou à ressources limitées pourrait éventuellement aider à prendre des décisions de triage. Les non-répondeurs CRT qui concentrent la mortalité par choc septique pourraient être rapidement transférés vers des hôpitaux dotés d'installations de soins intensifs pour une surveillance et un traitement avancés, y compris le renforcement du contrôle à la source et éventuellement des thérapies de secours.

Au final, cette étude aidera à positionner le CRT, un test gratuit, universellement disponible et simple, non seulement comme cible clé pour la réanimation par choc septique, mais aussi comme un test dynamique de la fonction circulatoire qui pourrait aider les cliniciens à interpréter le stade de l'évolution et aident à prendre des décisions opportunes et critiques sur la réanimation liquidienne au-delà du concept de réactivité liquidienne.

À des fins de recherche, la réponse CRT est définie par "normalisation CRT", et non par "amélioration CRT mais sans normalisation" qui sera classée comme non-réponse CRT. En effet, les tests hémodynamiques nécessitent d'être dichotomiques pour être appliqués sur une branche de décision. De plus, la normalisation est la seule alternative pour avoir la certitude que la reperfusion est terminée. Dans tous les cas, la réponse partielle sera également incluse dans les analyses post-hoc, et les résultats du test ne sont pas de nature contraignante pour les réanimateurs traitants.

OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES OU QUESTIONS DE RECHERCHE HYPOTHÈSE : Chez les patients en choc septique, la cohérence hémodynamique entre les flux sanguins systémique, régional et microcirculatoire peut être suivie par la "réponse CRT à une augmentation du volume d'éjection systolique induite par une provocation liquidienne rapide". Une amélioration parallèle du débit sanguin régional, de la microcirculation et des paramètres liés à l'hypoperfusion devrait être attendue chez les répondeurs CRT comme le reflet d'une cohérence hémodynamique préservée. La non-réponse CRT est associée à un état inflammatoire systémique plus sévère, à un dysfonctionnement endothélial et microvasculaire et à un tonus adrénergique plus élevé.

OBJECTIF GÉNÉRAL : Déterminer si la réponse CRT après une provocation liquidienne rapide signale un état de cohérence hémodynamique, comme en témoigne une amélioration parallèle du débit sanguin régional et microcirculatoire chez les répondeurs CRT, et explorer les mécanismes physiopathologiques associés à la non-réponse CRT.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES

1. Déterminer si la normalisation du CRT après une augmentation du volume d'éjection systolique (> 10 %) induite par une provocation liquidienne rapide est associée à une amélioration parallèle du débit sanguin microcirculatoire régional et des variables de perfusion.
2. Déterminer si le taux de provocation liquidienne (rapide par rapport à standard) influence le taux de réponse CRT.
3. Déterminer si la non-réponse CRT est associée à un état inflammatoire systémique plus sévère, à un dysfonctionnement endothélial et microvasculaire et à un tonus adrénergique plus élevé.