Respuesta del tiempo de llenado capilar a un desafío rápido de líquidos en pacientes con shock séptico (AUSTRALIS)

INTRODUCCIÓN El shock séptico se asocia con un alto riesgo de mortalidad de hasta un 30-60%. Múltiples factores patogénicos pueden conducir a una hipoperfusión tisular progresiva en el contexto de una inflamación sistémica severa. Sin embargo, a pesar de la extensa investigación sobre la mejor estrategia de monitorización y reanimación, persisten muchas incertidumbres. La reanimación excesiva, en particular cuando se induce una sobrecarga de líquidos, podría contribuir a un peor resultado. Es más probable que se produzca una sobrecarga de líquidos cuando se administran líquidos a pacientes que no responden a los líquidos, pero también cuando se persiguen objetivos de reanimación inapropiados. El uso sistemático de técnicas de cabecera para determinar la respuesta a los líquidos (FR) puede ayudar a evitar la sobrecarga de líquidos. Además, se puede prevenir la administración de líquidos nocivos adicionales agregando la evaluación de la coherencia hemodinámica en paralelo o secuencialmente a la FR. Es imperativo realizar más investigaciones sobre este tema considerando no solo la morbilidad y mortalidad extremadamente altas del shock séptico, sino también la carga económica cada vez mayor sobre el sistema de salud en los países desarrollados y de ingresos bajos/medios.

EL TIEMPO DE LLENADO CAPILAR (TRC) COMO OBJETIVO PARA LA RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS EN EL CHOQUE SÉPTICO El territorio de la piel carece de control autorregulador del flujo y, por lo tanto, la activación simpática altera la perfusión de la piel durante la disfunción circulatoria, un fenómeno que puede evaluarse mediante la evaluación de la perfusión periférica. La perfusión periférica anormal después de la reanimación inicial o avanzada se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Una piel fría y húmeda, manchas o TRC prolongada se han sugerido como factores desencadenantes de la reanimación con líquidos en pacientes con shock séptico. Además, el excelente pronóstico asociado con la recuperación de la TRC, su rápido tiempo de respuesta a la carga de fluidos, su relativa simplicidad, su disponibilidad en entornos de recursos limitados y su capacidad para cambiar en paralelo con la perfusión de territorios fisiológicamente relevantes como la región hepatoesplácnica, constituyen fuertes razones para considerar la TRC como un objetivo para la reanimación con líquidos en pacientes con shock séptico.

EL CONCEPTO DE UN RETO CON LÍQUIDOS Dado que la hipovolemia absoluta o relativa está casi universalmente presente en el shock séptico temprano, la reanimación comienza con la carga de líquidos en entornos previos a la UCI. La carga de fluidos es la administración rápida de fluidos sin monitorear necesariamente la respuesta en tiempo real, cuando se enfrenta a hipotensión e hipoperfusión graves que amenazan la vida. En este entorno, normalmente se cargan 20-30 ml/kg de cristaloides.

Si la disfunción circulatoria no se resuelve con este manejo inicial, los pacientes son trasladados a la UCI, donde se inicia la reanimación con fluidos avanzada con el objetivo fundamental de aumentar el flujo sanguíneo sistémico. El paso inicial es la evaluación de FR. Los pacientes que responden a los líquidos aumentarán el volumen sistólico >10 a 15 % después de recibir un bolo de líquido (generalmente de 250 a 500 ml de cristaloides) ya que se encuentran en la parte ascendente de la curva de Starling. Por el contrario, no responder a los fluidos implica estar en la parte plana de la curva donde los fluidos solo conducirán a la congestión sin aumentar el volumen sistólico.

La práctica estándar es realizar una provocación de fluidos en pacientes que responden a fluidos y que todavía están hipoperfundidos. Una provocación de líquidos consiste en un bolo de líquido, lo suficientemente grande y rápido, para aumentar el retorno venoso y el gasto cardíaco (CO) en pacientes que responden a los líquidos y, finalmente, mejorar la perfusión tisular, según el estado de la coherencia hemodinámica (véase más adelante). Los fluidos se administran como un desafío de fluidos para que la respuesta pueda evaluarse observando el objetivo y determinar la necesidad de una terapia de fluidos continua.

Muy pocos estudios han abordado la mejor manera de realizar una prueba de fluidos. Un estudio reciente demostró que un mínimo de 4 ml/kg de líquido en bolo maximiza el impacto en el volumen sistólico. Por otro lado, la velocidad de administración también es importante. El estudio FENICE encontró que la práctica más común en Europa es administrar 500 ml de cristaloides en 30 minutos como desafío de fluidos (método estándar). Sin embargo, un reto de líquidos más rápido en 5 a 10 minutos podría ejercer efectos más beneficiosos sobre la perfusión tisular al inducir un reflejo vasodilatador además del aumento en el volumen sistólico. T

EL CONCEPTO Y LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA COHERENCIA HEMODINÁMICA EN EL SHOCK SÉPTICO La coherencia hemodinámica es la condición en la que la reanimación de las variables macrohemodinámicas sistémicas da como resultado una mejora simultánea del flujo regional y microcirculatorio y la corrección de la hipoperfusión tisular. La pérdida de coherencia en el shock séptico se asocia a un aumento de la disfunción orgánica y a un peor pronóstico.

La relación entre la macrocirculación y el flujo sanguíneo regional/microcirculatorio está condicionada por el mecanismo patogénico predominante en las distintas etapas del shock séptico. En una etapa temprana predominan la hipovolemia y la depresión del tono vascular, lo que lleva a un bajo nivel de CO e hipotensión. Un aumento en el flujo sanguíneo sistémico inducido por líquidos y/o vasopresores mejora el flujo regional y microcirculatorio en esta etapa. Esto sugiere que la macrocirculación y la microcirculación están acopladas y deberían conducir a esfuerzos sostenidos para aumentar el flujo sanguíneo sistémico hasta que se corrijan las variables relacionadas con la hipoperfusión.

En una etapa más avanzada, predomina el tono adrenérgico excesivo (o altas dosis de vasopresores) y la inflamación microvascular/endotelial, lo que lleva a una distribución anormal del flujo regional y disfunción microcirculatoria que podría no responder a la optimización del flujo sanguíneo sistémico. La disfunción microvascular ocurre debido a disfunción endotelial, interacciones leucocitos-endotelio, trastornos inflamatorios y de la coagulación, anomalías hemorreológicas, derivación funcional y como un efecto iatrogénico de sobrecarga de líquidos/edema tisular.

La coherencia hemodinámica se pierde en esta etapa avanzada, y los esfuerzos para aumentar aún más el GC cardíaco con líquidos o inodilatadores pueden provocar una sobrecarga de líquidos y la toxicidad de los agentes vasoactivos sin mejorar la perfusión tisular.

SEGUIMIENTO DEL ESTADO DE COHERENCIA HEMODINÁMICA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO:

Un riesgo importante de la reanimación con líquidos en la UCI es inducir una sobrecarga de líquidos. La administración de fluidos a pacientes con shock séptico después de que hayan perdido la coherencia hemodinámica podría deteriorar la oxigenación de los tejidos, incluso si aún responden a los fluidos en términos de función cardíaca. Esta es una consideración muy importante. La evaluación de la coherencia hemodinámica es un paso adelante sobre el concepto de respuesta a fluidos. Este último analiza la curva de función cardíaca, pero el primero, en cambio, la relación holística entre los diferentes componentes del sistema cardiovascular.

El problema es que ningún parámetro estático por sí solo puede predecir el estado de la coherencia hemodinámica y, por lo tanto, se abusa de los líquidos y probablemente contribuye a la progresión al shock refractario y la muerte. Esta es una contradicción fundamental en la resucitación del shock séptico y destaca la diferencia entre los conceptos de FR y coherencia hemodinámica. Por ejemplo, los pacientes con fuga capilar mantienen la FR a lo largo del proceso porque los líquidos se pierden rápidamente en el intersticio y la disfunción endotelial/microcirculatoria grave impide la reperfusión. Por lo tanto, estos pacientes responden a los fluidos y están desacoplados. Además, los médicos desesperados siguen solicitando más líquidos para tratar de corregir la hipoperfusión, lo que solo empeora las anomalías microcirculatorias y deteriora aún más la perfusión.

Solo una prueba dinámica novedosa podría revelar si la macrocirculación todavía está acoplada o no al flujo sanguíneo regional/microcirculatorio y evitar el mal manejo y la sobrecarga de líquidos como se indicó anteriormente. La hipótesis de AUSTRALIS es que la respuesta de la TRC a una sola prueba rápida de líquidos puede utilizarse como una nueva "prueba de coherencia hemodinámica". La TRC es una especie de puente entre los dos mundos (macro y microcirculación), ya que representa directamente el flujo sanguíneo sistémico (debido a la falta de autorregulación) y la microcirculación. La normalización de la TRC representa una mejora en la perfusión cutánea regional y microcirculatoria secundaria a un aumento del flujo sanguíneo sistémico y/o una disminución reactiva del tono adrenérgico, reflejando así la coherencia hemodinámica. Por el contrario, la falta de respuesta de la TRC después de una prueba de fluidos rápida es anormal y una señal de pérdida de coherencia.

DETERMINANTES FISIOPATOLÓGICOS DE LA FALTA DE RESPUESTA A LA TRC Hay muchas explicaciones posibles sobre por qué la TRC podría no responder a un aumento del volumen sistólico inducido por una sobrecarga de líquidos. Algunos de estos posibles mecanismos se abordarán en el estudio propuesto. El tono adrenérgico, la inflamación sistémica y la disfunción endotelial/de la coagulación se abordarán mediante una serie de biomarcadores seleccionados para proporcionar una visión general amplia de la respuesta inflamatoria/antiinflamatoria sistémica y de la transición entre la activación del endotelio/coagulación y la disfunción establecida, además de la visualización directa. del estado microcirculatorio debajo de la lengua y evaluación de la reactividad microvascular.

RELEVANCIA CLÍNICA DEL PRESENTE ESTUDIO Si se confirma la hipótesis, la respuesta de la TRC a una sobrecarga rápida de líquidos podría usarse como una prueba de coherencia hemodinámica y ayudar a evitar la administración de líquidos adicional inútil y peligrosa en pacientes desacoplados y, finalmente, reducir la iatrogenia adicional. exceso de mortalidad. La reanimación con fluidos podría entonces enfocarse en pacientes que respondan a fluidos en quienes la coherencia hemodinámica aún se conserva mientras que otros parámetros de perfusión aún no se normalizan.

Además, establecer el estado de la coherencia hemodinámica con esta sencilla prueba en entornos previos a la UCI o con recursos limitados podría ayudar eventualmente a tomar decisiones de clasificación. Los pacientes que no responden a la TRC y que concentran la mortalidad por shock séptico pueden ser trasladados rápidamente a hospitales con instalaciones de UCI para un control y tratamiento avanzados, incluido el refuerzo del control de la fuente y, finalmente, las terapias de rescate.

Al final, este estudio ayudará a posicionar la TRC, una prueba simple, universalmente disponible y sin costo, no solo como un objetivo clave para la reanimación del shock séptico, sino también como una prueba dinámica de la función circulatoria que podría ayudar a los médicos a interpretar el estadio. de la evolución, y ayudan a tomar decisiones oportunas y críticas sobre la reanimación con fluidos más allá del concepto de capacidad de respuesta a los fluidos.

Para fines de investigación, la respuesta de TRC se define como "normalización de TRC", y no por "mejoría de TRC pero sin normalización", que se clasificará como falta de respuesta de TRC. Esto se debe a que las pruebas hemodinámicas requieren ser dicotómicas para ser aplicadas en una rama de decisión. Además, la normalización es la única alternativa para tener la certeza de que se ha completado la reperfusión. En cualquier caso, la respuesta parcial también se incluirá en los análisis post-hoc, y los resultados de la prueba no tienen carácter vinculante para los intensivistas asistentes.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS O PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS: En pacientes con shock séptico, la coherencia hemodinámica entre el flujo sanguíneo sistémico, regional y microcirculatorio se puede rastrear mediante la "respuesta de la TRC a un aumento en el volumen sistólico inducido por un desafío rápido de líquidos". Se debe esperar una mejora paralela en el flujo sanguíneo regional, la microcirculación y los parámetros relacionados con la hipoperfusión en los pacientes que responden a la TRC como reflejo de la coherencia hemodinámica preservada. La falta de respuesta a la TRC se asocia con un estado inflamatorio sistémico más grave, disfunción endotelial y microvascular y un tono adrenérgico más alto.

OBJETIVO GENERAL: Determinar si la respuesta a la TRC después de una sobrecarga rápida de líquidos indica un estado de coherencia hemodinámica demostrado por una mejora paralela en el flujo sanguíneo regional y microcirculatorio en los respondedores a la TRC, y explorar los mecanismos fisiopatológicos asociados a la falta de respuesta a la TRC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar si la normalización de la TRC después de un aumento en el volumen sistólico (> 10 %) inducido por una administración rápida de líquidos se asocia con una mejora paralela en las variables de perfusión y flujo sanguíneo microcirculatorio regional.
2. Determinar si la tasa de desafío con fluidos (rápida frente a estándar) influye en la tasa de respuesta de la TRC.
3. Determinar si la falta de respuesta a la TRC se asocia con un estado inflamatorio sistémico más grave, disfunción endotelial y microvascular y un tono adrenérgico más alto.