Kapillaarin täyttöaika vaste nopeaan nestehaasteeseen septisen shokin potilailla (AUSTRALIS)

JOHDANTO Septiseen sokkiin liittyy korkea, jopa 30-60 %:n kuolleisuusriski. Useat patogeeniset tekijät voivat johtaa etenevään kudosten hypoperfuusioon vakavan systeemisen tulehduksen yhteydessä. Laajasta parhaasta seuranta- ja elvytysstrategiasta tehdystä tutkimuksesta huolimatta monia epävarmuustekijöitä on kuitenkin edelleen olemassa. Liiallinen elvytys, erityisesti nesteen ylikuormituksen aiheuttaessa, saattaa vaikuttaa huonompaan lopputulokseen. Nesteen ylikuormitusta esiintyy todennäköisemmin, kun nesteitä annetaan potilaille, jotka eivät reagoi nesteeseen, mutta myös silloin, kun tavoitellaan sopimattomia elvytystavoitteita. Vuoteen vieressä olevien tekniikoiden systemaattinen käyttö nesteresponsiivisuuden (FR) määrittämiseen voi auttaa välttämään nesteen ylikuormitusta. Lisäksi haitallisen nesteen anto voidaan estää lisäämällä hemodynaamisen koherenssin arviointi rinnakkain tai peräkkäin FR:n kanssa. Tämän aiheen lisätutkimus on välttämätöntä, kun otetaan huomioon septisen shokin äärimmäisen korkea sairastuvuus ja kuolleisuus, mutta myös terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuva kasvava taloudellinen taakka sekä kehittyneissä että matalan/keskituloisissa maissa.

KAPILLAARIEN TÄYTTÖAIKA (CRT) NESTEIDEN PALAUTUKSEN TAVOITTEENA SEPTISESSÄ SOKKISSA Ihoalueelta puuttuu virtauksen automaattinen säätely, ja siksi sympaattinen aktivaatio heikentää ihon perfuusiota verenkiertohäiriöiden aikana, mikä voidaan arvioida perifeerisen perfuusion arvioinnilla. Epänormaali perifeerinen perfuusio alkuperäisen tai edenneen elvytystoimenpiteen jälkeen liittyy lisääntyneeseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Kylmän nihkeän ihon, täplityksen tai pitkittyneen CRT:n on ehdotettu laukaisevan nesteen elvyttämisen potilailla, joilla on septinen shokki. Lisäksi CRT:n palautumiseen liittyvä erinomainen ennuste, sen nopea vasteaika nestekuormitukseen, sen suhteellinen yksinkertaisuus, sen saatavuus resurssirajoitetuissa olosuhteissa ja sen kyky muuttua samanaikaisesti fysiologisesti merkityksellisten alueiden, kuten hepatosplanknisen alueen, perfuusion kanssa, ovat vahvoja syitä harkita CRT:tä nesteen elvyttämisen kohteena septisen shokin potilailla.

NESTEHAASTEEN KÄSITE Koska absoluuttinen tai suhteellinen hypovolemia on lähes kaikkialla läsnä varhaisessa septisessä sokissa, elvytys alkaa nesteen lisäämisellä ennen tehohoitoa. Nestelataus on nesteiden nopeaa antoa ilman, että vastetta välttämättä seurataan reaaliajassa, kun kohtaat vakavan hengenvaarallisen hypotension ja hypoperfuusio. Tässä asetuksessa kristalloideja ladataan yleensä 20-30 ml/kg.

Jos verenkiertohäiriöitä ei korjata tällä alkuhoidolla, potilaat siirretään teho-osastolle, jossa aloitetaan pitkälle edennyt nesteen elvytys, jonka perustavoitteena on lisätä systeemistä verenkiertoa. Ensimmäinen vaihe on FR:n arviointi. Nesteeseen reagoivat potilaat lisäävät aivohalvauksen tilavuutta >10–15 % saatuaan nesteboluksen (yleensä 250–500 ml kristalloideja), koska he ovat Starling-käyrän nousevassa osassa. Päinvastoin, nesteen reagoimattomuus merkitsee olemista käyrän tasaisessa osassa, jossa nesteet johtavat vain ruuhkautumiseen lisäämättä iskutilavuutta.

Tavanomainen käytäntö on suorittaa nestehaaste nesteresponsiiviselle potilaalle, jolla on edelleen hypoperfuusio. Nestehaaste koostuu nesteboluksesta, joka on riittävän suuri ja nopea, lisäämään laskimoiden paluuta ja sydämen minuuttitilavuutta (CO) nesteeseen reagoivilla potilailla ja lopulta parantamaan kudosten perfuusiota hemodynaamisen koherenssin tilasta riippuen (katso alla). Nestettä annetaan nestehaasteena, jotta vastetta voidaan arvioida katsomalla kohdetta ja varmistaa jatkuvan nestehoidon tarve.

Hyvin harvat tutkimukset ovat käsitelleet parasta tapaa suorittaa nestehaaste. Äskettäinen tutkimus osoitti, että vähintään 4 ml/kg nestebolus maksimoi vaikutuksen iskutilavuuteen. Toisaalta myös antonopeus on tärkeä. FENICE-tutkimuksen mukaan Euroopassa yleisin käytäntö on antaa 500 ml kristalloideja 30 minuutissa nestehaasteena (standardimenetelmä). Kuitenkin nopeampi nestealtistus 5–10 minuutissa saattaa vaikuttaa edullisemmin kudosten perfuusioon indusoimalla verisuonia laajentavan refleksin iskuntilavuuden kasvun lisäksi. T

HEMODYNAAMISEN KOHERENTSIN KÄSITE JA KLIININEN RELEvanSSI SEPTISESSÄ SOKKISSA Hemodynaaminen koherenssi on tila, jossa systeemisten makrohemodynaamisten muuttujien elvyttäminen johtaa samanaikaisesti alueellisen ja mikroverenkierron paranemiseen ja kudosten hypoperfuusion korjaamiseen. Koherenssin menetys septisessä shokissa liittyy lisääntyvään elinten toimintahäiriöön ja huonompaan ennusteeseen.

Makroverenkierron ja alueellisen/mikroverenkierron välinen suhde riippuu vallitsevasta patogeenisestä mekanismista septisen sokin eri vaiheissa. Varhaisessa vaiheessa hypovolemia ja verisuonten sävyn lasku ovat vallitsevia, mikä johtaa alhaiseen CO:n ja verenpaineen laskuun. Nesteiden ja/tai vasopressorien aiheuttama systeemisen verenvirtauksen lisääntyminen parantaa alueellista ja mikroverenkiertoa tässä vaiheessa. Tämä viittaa siihen, että makro- ja mikroverenkierto liittyvät toisiinsa, ja sen pitäisi johtaa jatkuviin pyrkimyksiin lisätä systeemistä verenkiertoa, kunnes hypoperfuusioon liittyvät muuttujat on korjattu.

Edistyneemmässä vaiheessa liiallinen adrenerginen sävy (tai suuriannoksiset vasopressorit) ja mikrovaskulaarinen/endoteliaalinen tulehdus hallitsevat, mikä johtaa epänormaaliin alueelliseen virtauksen jakautumiseen ja mikroverenkiertohäiriöihin, jotka eivät ehkä reagoi systeemiseen verenvirtauksen optimointiin. Mikrovaskulaarinen toimintahäiriö johtuu endoteelin toimintahäiriöstä, leukosyytti-endoteelin vuorovaikutuksista, hyytymis- ja tulehdushäiriöistä, hemorheologisista poikkeavuuksista, toiminnallisesta shuntingista ja nesteen ylikuormituksen/kudosturvotuksen iatrogeenisesta vaikutuksesta.

Hemodynaaminen koherenssi menetetään tässä pitkälle edenneessä vaiheessa, ja yritykset sydämen CO) lisäämiseksi edelleen nesteiden tai inodilataattorien avulla voivat johtaa nesteen ylikuormitukseen ja vasoaktiivisten aineiden toksisuuteen parantamatta kudosten perfuusiota.

HEMODYNAAMISEN KOHERENTSIN TILAN SEURANTA SEPTISTEN SOKKIPOTILAATILLE:

ICU-pohjaisen nesteelvytyksen suuri riski on aiheuttaa nesteen ylikuormitusta. Nesteiden antaminen potilaille, joilla on septinen shokki hemodynaamisen koherenssin menettämisen jälkeen, saattaa heikentää kudosten hapetusta, vaikka he olisivat edelleen nesteherkkiä sydämen toiminnan kannalta. Tämä on erittäin tärkeä näkökohta. Hemodynaamisen koherenssin arviointi on askel eteenpäin nesteresponsiivisuuskonseptiin verrattuna. Jälkimmäisessä tarkastellaan sydämen toimintakäyrää, mutta edellinen sen sijaan kokonaisvaltaista suhdetta sydän- ja verisuonijärjestelmän eri komponenttien välillä.

Ongelmana on, että mikään yksittäinen staattinen parametri ei voi ennustaa hemodynaamisen koherenssin tilaa, ja siksi nesteitä käytetään väärin ja ne todennäköisesti edistävät etenemistä refraktoriseen sokkiin ja kuolemaan. Tämä on perustavanlaatuinen ristiriita septisen shokin elvytyksessä ja korostaa eroa FR:n ja hemodynaamisen koherenssin käsitteiden välillä. Esimerkiksi potilaat, joilla on kapillaarivuoto, ylläpitävät FR:ää koko prosessin ajan, koska nesteet menevät nopeasti interstitiumiin, ja vakava endoteelin/mikroverenkierron toimintahäiriö estää reperfuusion. Joten nämä potilaat ovat sekä nesteherkkiä että irrotettuja. Lisäksi epätoivoiset lääkärit työntävät jatkuvasti lisää nesteitä yrittääkseen korjata hypoperfuusiota, mikä vain pahentaa mikroverenkierron poikkeavuuksia ja heikentää edelleen perfuusiota.

Vain uusi dynaaminen testi voisi paljastaa, onko makroverenkierto edelleen kytketty alueelliseen/mikroverenkiertoon vai ei, ja estää huonon hoidon ja nesteen ylikuormituksen, kuten edellä on todettu. AUSTRALISin hypoteesi on, että CRT-vastetta yhteen nopeaan nestehaasteeseen voidaan käyttää uutena "hemodynaamisena koherenssitestinä". CRT on eräänlainen silta kahden maailman välillä (makro- ja mikroverenkierto), koska se edustaa suoraan systeemistä verenkiertoa (autosäätelyn puutteen vuoksi) ja mikroverenkiertoa. CRT:n normalisoituminen edustaa alueellisen ja mikroverenkierron ihon perfuusion paranemista systeemisen verenvirtauksen lisääntymisen ja/tai adrenergisen sävyn reaktiivisen laskun seurauksena, mikä heijastaa hemodynaamista koherenssia. Päinvastoin, CRT-vasteen puuttuminen nopean nestehaasteen jälkeen on epänormaalia ja merkki koherenssin menettämisestä.

CRT:N VASTAMATTOMUKSEN PATOFYSIOLOGISET MÄÄRÄYKSET On monia mahdollisia selityksiä sille, miksi CRT ei ehkä reagoi nestehaasteen aiheuttamaan aivohalvauksen tilavuuden kasvuun. Joitakin näistä mahdollisista mekanismeista käsitellään ehdotetussa tutkimuksessa. Adrenerginen sävy ja systeeminen tulehdus sekä endoteeli-/koagulaatiohäiriöt käsitellään sarjalla biomarkkereita, jotka on valittu antamaan laaja yleiskuva systeemisestä tulehdus-/anti-inflammatorisesta vasteesta ja siirtymisestä endoteeli-/koagulaatioaktivaatiosta vakiintuneeseen toimintahäiriöön sekä suora visualisointi. mikroverenkierron tila kielen alla ja mikrovaskulaarisen reaktiivisuuden arviointi.

TÄMÄN TUTKIMUKSEN KLIININEN RELEvanSSI Jos hypoteesi vahvistetaan, CRT-vastetta nopeaan nestehaasteeseen voidaan käyttää hemodynaamisen koherenssitestinä, ja se auttaa välttämään turhaa ja vaarallista nesteen lisäantoa irrotettaville potilaille ja lopulta vähentämään ylimääräistä iatrogeeniin liittyvää määrää. ylimääräinen kuolleisuus. Nesteelvytys voitaisiin sitten keskittyä nesteresponsiivisiin potilaisiin, joilla hemodynaaminen koherenssi on edelleen säilynyt, kun taas muut perfuusioparametrit eivät vielä ole normalisoituneet.

Lisäksi hemodynaamisen koherenssin tilan määrittäminen tällä yksinkertaisella testillä ennen tehohoitoa tai resurssit rajoitetuissa olosuhteissa voisi lopulta auttaa triagepäätösten tekemisessä. CRT-vastaamattomat, jotka keskittyvät septiseen sokkikuolleisuuteen, saatetaan siirtää nopeasti sairaaloihin, joissa on teho-osaston tilat edistyneeseen seurantaan ja hoitoon, mukaan lukien lähteiden hallinnan vahvistaminen ja mahdollisesti pelastushoidot.

Loppujen lopuksi tämä tutkimus auttaa sijoittamaan CRT:n, kalliin, yleisesti saatavilla olevan ja yksinkertaisen testin, ei vain septisen shokin elvytyskohteena, vaan myös verenkiertotoiminnan dynaamisena testinä, joka saattaa auttaa kliinikkoja tulkitsemaan vaihetta. evoluution ja auttaa tekemään oikea-aikaisia ​​ja kriittisiä päätöksiä nesteen elvyttämisestä nesteresponsiivisuuden käsitteen lisäksi.

Tutkimustarkoituksiin CRT-vaste määritellään "CRT-normalisoinnilla", ei "CRT-parannuksella, mutta ilman normalisointia", joka luokitellaan CRT-vasteen puuttumiseksi. Tämä johtuu siitä, että hemodynaamisten testien on oltava kaksijakoisia, jotta niitä voidaan soveltaa päätöshaaraan. Lisäksi normalisointi on ainoa vaihtoehto varmistaaksesi, että reperfuusio on suoritettu. Joka tapauksessa osittainen vaste sisällytetään myös post-hoc-analyyseihin, eivätkä testin tulokset ole luonteeltaan sitovia läsnäolijoille.

TAVOITTEET JA HYPOTEESI TAI TUTKIMUSKYSYMYKSET HYPOTEESI: Septisen shokin potilailla hemodynaamista koherenssia systeemisen, alueellisen ja mikroverenkierron välillä voidaan seurata "CRT-vasteella nopean nestehaasteen aiheuttamaan aivohalvauksen tilavuuden kasvuun". Samanaikaisen alueellisen verenvirtauksen, mikroverenkierron ja hypoperfuusioon liittyvien parametrien paranemisen pitäisi odottaa CRT-vasteissa heijastavan hemodynaamisen koherenssin säilymistä. CRT-vasteen puuttumiseen liittyy vakavampi systeeminen tulehdustila, endoteeli- ja mikrovaskulaarinen toimintahäiriö sekä korkeampi adrenerginen sävy.

YLEINEN TAVOITE: Selvittää, ilmaiseeko CRT-vaste nopean nestehaastuksen jälkeen hemodynaamisen koherenssin tilasta, mikä on osoituksena CRT-vastepotilaiden alueellisen ja mikroverenkierron parantumisesta, ja tutkia CRT-vasteen puuttumiseen liittyviä patofysiologisia mekanismeja.

ERITYISET TAVOITTEET

1. Sen määrittämiseksi, liittyykö CRT-normalisaatio nopean nestehaasteen aiheuttaman aivohalvauksen tilavuuden kasvun (>10 %) jälkeen samansuuntaiseen parantumiseen alueellisissa, mikroverenkierrossa ja perfuusiomuuttujissa.
2. Sen määrittäminen, vaikuttaako nestealtistusnopeus (nopea vs. standardi) CRT-vasteen nopeuteen.
3. Sen määrittämiseksi, liittyykö CRT-vasteen puuttuminen vakavampaan systeemiseen tulehdustilaan, endoteelin ja mikrovaskulaariseen toimintahäiriöön ja korkeampaan adrenergiseen sävyyn.