慢性チック障害およびトゥレット障害に対するインターネットベースの認知行動療法：実現可能性試験 (TICNET)

バックグラウンド

TS (トゥレット症候群) は、最初の発症から少なくとも 1 年間持続する複数の運動チックと 1 つ以上の音声チックを特徴としますが、慢性運動または音声チック障害 (CTD) では、運動チックまたは音声チックのいずれかが存在しますが、存在しません。両方、少なくとも 1 年間 (1)。 これは、少女よりも少年に多く(4:1の比率)影響を与える小児期発症障害であり、子供の有病率は約1%であり(2)、そのうちのかなりの割合が成人期までチック障害を経験し続けます(3,4,5)。 ）。 TS/CTD は、生活の質の低下 (6)、学業成績の低下 (7)、および心血管障害および代謝障害のリスクの増加 (8) と関連しています。 特に、TD/CTD 患者は自殺による死亡のリスクが 4 倍高く、そのリスクは大人になってもチックが持続する患者で最も高い (9)。 したがって、効果的な介入と適切なフォローアップは、望ましくない健康への影響と社会的コストを防ぐために重要です。

トゥレット障害および慢性チック障害のエビデンスに基づく治療

歴史的に、TS/CTD の最も一般的な治療法は薬物療法、特に抗精神病薬でした。 しかし、薬理学的治療はチックを軽減するのに適度な効果があり、しばしば疲労や長期的な代謝の問題などの望ましくない副作用があります (10)。 したがって、TS/CTD の非薬物療法は魅力的な選択肢です。 行動療法は、チックには生物学的な起源があることを認めていますが、チックの発現は状況変数 (感情、感覚、状況、またはチックの前に発生するその他のトリガー) の影響を受けます。 CBTは、チックの重症度に影響を与える環境要因を修正することに焦点を当て、チックをより適切に管理するために使用できる特定のスキルを患者に教えます(11)。 チックに対する CBT には、一般に 2 つの主要な要素が含まれます。 まず、患者は日常的に自分のチックを検出する方法を学びます。 第二に、患者はチックに抵抗する方法を学びます。 TS/CTD の CBT は、待機リスト (12) およびアクティブ コントロール グループ (13-16) に対して有効であることが示され、治療完了後 1 年まで持続的な結果が得られます (17、18)。 ヨーロッパなどの専門家のガイドラインでは、TS/CTD の第一選択治療として CBT を推奨しています (17, 18)。

優先治療は利用できません

チック症の若者とその親を対象とした調査では、認知行動療法が彼らにとって好ましい治療選択肢であることが示されています (19)。 ただし、この介入は TS/CTD に対して広く利用できるわけではありません (20)。 このように、患者の好みや薬物の副作用の問題にもかかわらず、スウェーデンの TS/CTD 患者の大多数は、チックを治療するための薬物療法のみを受けています。 私たちのチームのメンバーは、スウェーデンで TS または CTD と診断されたすべての患者 (n=6,979) を調べる疫学的研究を実施し、それらの 75% 以上が少なくとも 1 つの薬を受け取り、70% 以上が少なくとも 2 種類の薬を服用していることを発見しました。 . さらに、抗不安薬、催眠薬/鎮静薬、ADHD 薬、および非定型抗精神病薬の処方は、8 年間の研究期間にわたって増加しました (21)。

要するに、スウェーデンでは、TS/CTD を CBT で治療するように訓練された専門のセラピストが不足しています。 ストックホルム郡でさえ、多くの TS/CTD の成人患者がプライマリケア、神経学、または精神科で治療を求める際に適切な専門家を見つけるのに苦労しているというのが私たちの臨床経験です。

トゥレット症候群の成人に対する遠隔認知行動介入

近年、ヘルスケアにおける情報通信技術の利用が増加しています。 そのような革新の 1 つは、対面ではなくオンラインで治療を提供することです。 インターネットで提供される心理療法では、患者がオンラインで記入するセルフヘルプ テキスト、宿題、およびワークシートの形式で治療が提供されます。 特定のセラピストが、組み込みのメッセージング システムを介して、治療全体を通してサポートとガイダンスを提供します。 インターネットによる治療は急成長中の研究分野であり、スウェーデンは国際開発の最前線に立っています (22)。 私たちの研究チームは、強迫性障害 (OCD) や身体醜形障害 (BDD) などの TS/CTD に関連する障害を含む多くの精神疾患に対して、インターネットで提供される治療法を開発し、評価してきました (23-26)。 インターネットで提供される治療は、従来の対面療法に匹敵する効果を一貫して示していますが(27)、患者ごとに必要なセラピストの時間が少なく、リモートで提供されるため、ヘルスケアの費用対効果が高く、患者がアクセスできます(28)。 暫定的な結果は、ビデオ会議 (29) と I-CBT (30) が TS/CTD の子供にとって実行可能な選択肢であることを示唆していますが、TS/CTD の成人に利用できるそのような治療法はありません。

リサーチクエスチョン

TS および CTD の成人に対するエビデンスに基づいた治療法を広める緊急の必要性があります。 TD/CTD に対するインターネットによる認知行動療法 (ICBT) は、TS/CTD の成人にエビデンスに基づいた治療を提供するための、実行可能で、許容可能で、安全な方法です。 また、I-CBT は、この集団のチックの重症度を軽減するのに予備的な有効性を示すという仮説も立てています。

メソッド

研究デザイン

このプロジェクトの目的は、TS/CTD に対するインターネット配信治療の実現可能性、受容性、安全性、および有効性を評価するためのパイロット試験を実施することです。 また、治験に参加した参加者やセラピストからのフィードバックに基づいて、治療をさらに改善することも目指しています。 さらに、この実現可能性試験から得られた情報により、重要な設計と方法論的問題を調査して、その後の本格的な無作為化比較試験のプロトコルを知らせることができます。 具体的には、参加者内で生成されたデータは、より決定的な試験の検出力分析を実行するために重要です (検出力分析のセクションを参照)。

研究のデザインと結果は、ClinicalTrials.gov でオンラインで登録されます。 最初の参加者を含める前。 また、統計分析に使用するスクリプトをオンライン リポジトリ (Open Science Framework や Github など) にアップロードします。

結果の測定

実現可能性の測定: 実現可能性は、RE-AIM フレームワーク (リーチ、有効性、採用、実装、保守) に従って評価されます (33)。 リーチは、適格/除外されたパーセンテージ、拒否または除外の理由を調べることによって測定されます。

有効性測定: 特に指定のない限り、すべての結果測定は、ベースライン、治療後 (主要エンドポイント)、3 か月のフォローアップ、6 か月のフォローアップ、および 12 か月のフォローアップで実施されます。 一次結果測定: YGTSS TTSS。 二次障害固有の結果: YGTSS 障害スケール、成人チック アンケート (毎週)。 機能および生活の質の尺度: 臨床全体の印象 - 重症度 (CGI-S) および臨床全体の印象 - 改善 (CGI-I) スケールを使用して、全体的な臨床的重症度と結果として生じる治療反応を評価します (「非常に改善された」のスコア)。 (1) または「大幅に改善」 (2) は、チック障害における以前の試験 (14, 16) に従って治療反応を定義します。 さらに、機能のグローバル アセスメント (GAF)、Sheehan Disability Scale (SDS)、EuroQol 5-dimensions (EQ-5D)、Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) を使用して、機能と品質を評価します。人生の。 抑うつ症状：MADRS-Sは、治療中の抑うつ症状を追跡するために毎週投与されます。

手順

TS/CTD の患者は、当クリニック (OCD プログラム) および自己紹介を通じて募集されます。 研究に関する情報は、患者団体 (OCD-förbundet や Attention など)、保健センター、精神科外来診療所、内部紹介システム (remissportal) に伝達されるほか、メディアやソーシャル メディアで宣伝されます。 自己紹介は、研究用に構築されたインターネットウェブサイトを通じて利用可能になります。 ウェブサイトには、研究、研究グループ、および連絡先情報に関する情報が含まれます。 スクリーニング：自己紹介参加者は、研究に関する情報と、包含および除外基準の評価を含む電話スクリーニングを受けます。 推定参加者が含めるのに適していると見なされた場合、研究臨床医との訪問が予定されます。 内部紹介システムを通じて募集された患者は、スクリーニング手順を通過しませんが、研究臨床医との訪問が予定されます。 評価：潜在的な参加者は、ストックホルムの私たちの診療所で、研究臨床医による参加資格（上記の包含および除外基準を参照）について対面で評価されます。 評価には、参加者が病歴のレビューと DSM-5 診断基準に基づく TS/CTD 診断の診断基準を満たすかどうかの評価が含まれます。 YGTSS は、症状の重症度を確立するために投与されます。 半構造化された臨床精神医学的インタビュー (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI)、および OCD および関連障害 (OCD、BDD、毛髪症および皮膚病、買いだめ障害) の SCID-1 セクションが実施されます。精神医学的併存疾患を評価します。 このルーチンは、診療所での定期的な診断評価に対応しています。 研究参加に適した患者には、研究に関する情報が提供され、研究に参加するためのインフォームドコンセントを与えるフォームに署名するよう求められます。 参加者は 1 週間以内に治療を開始し、インターネット上で自己報告測定値を記入することから始めます (上記の有効性測定値の下にリストされています)。 研究への参加を辞退する患者は、クリニックで定期的な治療を受けるか、個人のニーズに応じて他の臨床サービスに紹介されます。

処理

介入：上記のように、治療プロトコルは、対面治療と遠隔配信のための既存の検証済みプロトコルから適応されます（12-16、30）。

治療は、インターネット管理治療用に設計された安全なインターネット プラットフォーム (BASS-4) を通じて提供されます。 このプラットフォームは広く研究されており、現在、スウェーデンの公的医療サービスの一部となっています。 治療では、患者は自己啓発資料のモジュールに取り組み、各モジュールは資料に関する質問を含む短いクイズで終わります。 治療は、プラットフォームを介したテキストベースのコミュニケーションと、必要に応じた時折の電話を通じて、セラピストによってサポートされます。 治療の中心的な要素は、曝露と反応の防止 (ERP) です。 ERP では、患者は、チックに抵抗する練習をしている間、前兆衝動 (チックに先行する一種の身体感覚) を引き起こす状況に自分自身をさらします。 これを体系的かつ繰り返し行うことで、患者は、前兆の衝動に耐える方法を徐々に学び、チックを制御して抵抗する能力を高めます. ERP を超えて、治療は、患者の日常生活におけるストレッサーを減少させるための応用リラクゼーション、対抗運動、および介入などの他のコンポーネントで構成されます。

セラピストのトレーニング、監督、品質管理

セラピストは、認可された臨床心理士、訓練中の心理士、または監督下にある5年生の臨床心理学の学生です。 患者とのすべてのコミュニケーションはプラットフォームに保存されるため、継続的な監視と監督が可能であり、遵守を確実にするために研究コーディネーターによって提供されます。 すべての評価者は、一次結果尺度、事例を使用した YGTSS (32) の使用についてトレーニングされ、評価者間信頼性スコアが取得されます。 研究は、倫理審査機関によって承認されます。 この試験は、Good Clinical Practice (GCP) に従って実施され、非薬理学的試験に関する CONSORT ステートメントに従って結果が報告されます。

統計分析

電力計算

TS/CTD の遠隔治療に関する以前の研究 (30) で標準化された (Cohen の d) グループ内効果サイズが 0.5 から 1 であると仮定すると、d = 0.7 の効果サイズを検出できるようにするために、30 人の参加者を募集することを目指しています。 、20% のドロップアウトを可能にします (90% のパワー、アルファ 0.05)。 一次結果分析は、混合効果モデルにおける YGTSS の切片の分散、固定効果、変量効果、および残差分散を介して、将来の大規模無作為化比較試験の検出力分析にも通知します。 これらの見積もりは、ランダム化比較試験の結果を有益で有用なものにするために適切な数の参加者を選択するのに役立ちます。

結果分析

一次および二次結果の測定値は、時間の固定効果を持つ混合効果の線形回帰モデル、および各個人のランダム切片とランダム勾配の仕様を使用して評価されます。 グループ内効果サイズは、Cohen の d を使用して、時点間の平均変化を治療前のその測定値のプールされた標準偏差で割ることによって計算されます。 再現性と透明性を最大化するために、すべての統計コードは公開リポジトリで公開されます。