Internet-baseret kognitiv adfærdsterapi for kronisk tic-lidelse og Tourettes lidelse: et gennemførlighedsforsøg (TICNET)

Baggrund

TS (Tourette Syndrom) er karakteriseret ved flere motoriske tics og en eller flere vokale tics, der har varet ved i mindst et år siden den første debut, hvorimod der ved kronisk motorisk eller vokal tic-lidelse (CTD) er enten motoriske eller vokale tics til stede, men ikke begge i mindst et år (1). Det er en sygdom, der debuterer i barndommen, der rammer flere drenge end piger (forholdet 4:1) med en prævalens på omkring 1 % hos børn (2), hvoraf en betydelig del fortsat oplever svækkende tics i voksenalderen (3,4,5). ). TS/CTD er forbundet med nedsat livskvalitet (6), lavere uddannelsesniveau (7) og øget risiko for kardiovaskulære og metaboliske lidelser (8). Specielt har personer med TD/CTD en fire gange øget risiko for selvmordsdød, og risikoen er højest for dem, hvis tics fortsætter i voksenalderen (9). Effektive indsatser og passende opfølgning er således afgørende for at forebygge uønskede helbredsmæssige konsekvenser og samfundsmæssige omkostninger.

Evidensbaserede behandlinger for Tourettes lidelse og kronisk tic-lidelse

Historisk set har den mest almindelige behandling for TS/CTD været farmakoterapi, specifikt antipsykotika. Farmakologiske behandlinger er dog beskedent effektive til at reducere tics og har ofte uønskede bivirkninger såsom træthed eller langvarige metaboliske problemer (10). Ikke-medikamentelle behandlinger for TS/CTD er derfor attraktive alternativer. Adfærdsbehandlinger anerkender, at tics har en biologisk oprindelse, men at deres udtryk er påvirket af kontekstuelle variabler: følelser, fornemmelser, situationer eller andre triggere, der opstår før tics. CBT fokuserer på at modificere miljøfaktorer, der påvirker sværhedsgraden af ​​tics og lærer patienter specifikke færdigheder, de kan bruge til bedre at håndtere deres tics (11). CBT for tics omfatter generelt to hovedelementer. Først lærer patienten at opdage deres tics på daglig basis. For det andet lærer patienten at modstå tics. CBT for TS/CTD har vist sig at være effektiv mod venteliste (12) og mod en aktiv kontrolgruppe (13-16), med vedvarende resultater op til et år efter afsluttet behandling (17, 18). Ekspertvejledninger i Europa og andre steder anbefaler CBT som førstelinjebehandling for TS/CTD (17, 18).

Foretrukne behandlinger er ikke tilgængelige

Undersøgelser blandt unge med tics og deres forældre indikerer, at kognitiv adfærdsterapi er deres foretrukne behandlingsmulighed (19). Denne intervention er dog ikke bredt tilgængelig for TS/CTD (20). På trods af patientpræferencer og lægemidlers problematiske bivirkninger får langt de fleste TS/CTD-patienter i Sverige således kun medicin til at behandle deres tics. Medlemmer af vores team gennemførte en epidemiologisk undersøgelse, der kiggede på alle patienter diagnosticeret med TS eller CTD (n=6.979) i Sverige og fandt ud af, at over 75 % af dem fik mindst ét ​​lægemiddel, og over 70 % var på mindst to typer lægemidler . Desuden steg ordination af anxiolytika, hypnotika/beroligende midler, ADHD-medicin og atypiske antipsykotika i løbet af den 8-årige undersøgelsesperiode (21).

Sammenfattende mangler der ekspertterapeuter uddannet til at behandle TS/CTD med CBT i Sverige. Selv i Stockholms län er det vores kliniske erfaring, at mange voksne patienter med TS/CTD har problemer med at finde den rette ekspertise, når de søger behandling i primærpleje, neurologi eller psykiatri.

En fjern kognitiv adfærdsintervention for voksne med Tourettes syndrom

Der har været en stigning i udbredelsen af ​​informations- og kommunikationsteknologi inden for sundhedsvæsenet i de senere år. En sådan innovation er at give behandlingen online i stedet for ansigt til ansigt. Ved internetleverede psykologiske behandlinger gives behandlingen i form af selvhjælpstekster, hjemmeopgaver og arbejdssedler, som patienten kan udfylde online. En identificeret behandler yder støtte og vejledning gennem hele behandlingen via et indbygget beskedsystem. Internet-leverede behandlinger er et spirende forskningsfelt, hvor Sverige er på forkant med international udvikling (22). Internet-leverede behandlinger er blevet udviklet og evalueret af vores forskerhold for mange psykiatriske tilstande, herunder lidelser relateret til TS/CTD, såsom obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) og kropsdysmorfisk lidelse (BDD) (23-26). Internet-leverede behandlinger har konsekvent vist sammenlignelige effekter med traditionelle ansigt-til-ansigt-terapier (27), mens de kræver mindre terapeuttid pr. patient og er blevet leveret eksternt, hvilket er omkostningseffektive for sundhedspleje og tilgængelige for patienter (28). Foreløbige resultater tyder på, at videokonference (29) og I-CBT (30) er mulige muligheder for børn med TS/CTD, men der er ingen sådanne behandlinger tilgængelige for voksne med TS/CTD.

Forskningsspørgsmål

Der er et presserende behov for at udbrede evidensbaserede behandlinger til voksne med TS og CTD. Internet-leveret kognitiv adfærdsterapi (ICBT) for TD/CTD vil være en gennemførlig, acceptabel og sikker metode til at levere evidensbaseret behandling til voksne med TS/CTD. Vi antager også, at I-CBT vil vise foreløbig effektivitet til at reducere tic-sværhedsgraden i denne population.

Metoder

Studere design

Målet med projektet vil være at gennemføre et pilotforsøg for at evaluere gennemførligheden, acceptabiliteten, sikkerheden og effektiviteten af ​​den internet-leverede behandling for TS/CTD. Vi tilstræber også at forfine behandlingen yderligere baseret på feedback fra deltagere og behandlere involveret i forsøget. Yderligere vil oplysninger opnået fra dette feasibility-forsøg give os mulighed for at undersøge centrale design- og metodiske spørgsmål for at informere protokollen om et efterfølgende fuldskala randomiseret kontrolleret forsøg. Specifikt vil de genererede data i deltagerdata være afgørende for at udføre en effektanalyse for en mere definitiv prøvelse (se afsnittet om effektanalyse).

Undersøgelsens design og resultater vil blive registreret online på ClinicalTrials.gov før inklusion af den første deltager. Vi vil også uploade de scripts, der bruges til statistiske analyser, til et online-depot (såsom Open Science Framework eller Github).

Resultatmål

Gennemførlighedsforanstaltninger: Gennemførligheden vil blive vurderet i henhold til RE-AIM-rammen (rækkevidde, effektivitet, vedtagelse, implementering, vedligeholdelse) (33). Rækkevidden vil blive målt ved at se på procentdelen, der er berettiget/ekskluderet, årsager til afslag eller udelukkelse.

Effektmål: Medmindre andet er angivet, vil alle resultatmål blive administreret ved baseline, efterbehandling (primært slutpunkt), 3 måneders opfølgning, 6 måneders opfølgning og 12 måneders opfølgning. Primært resultatmål: YGTSS TTSS. Sekundære lidelsesspecifikke udfald: YGTSS Impairment scale, Adult Tic Questionnaire (ugentlig). Funktions- og livskvalitetsmål: The Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) og Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) skalaer vil blive brugt til at vurdere den samlede kliniske sværhedsgrad og deraf følgende behandlingsrespons (score på "meget forbedret" (1) eller "meget forbedret" (2) vil definere behandlingsrespons ifølge tidligere forsøg med tic-lidelser (14, 16). Derudover vil Global Assessment of Functioning (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) blive brugt til at evaluere funktion og kvalitet af livet. Depressive symptomer: MADRS-S vil blive administreret ugentligt for at følge depressive symptomer under behandlingen.

Procedure

Patienter med TS/CTD vil blive rekrutteret gennem vores klinik (OCD-programmet) samt gennem egenhenvisning. Information om undersøgelsen vil blive formidlet til patientforeninger (såsom OCD-förbundet og Attention), sundhedscentre, psykiatriske ambulatorier, interne henvisningssystemer (remissportal) samt annonceret i medierne og på sociale medier. Selvhenvisning vil blive gjort tilgængelig via en internethjemmeside, der er konstrueret til undersøgelsen. Hjemmesiden vil indeholde information om undersøgelsen, forskningsgruppen og kontaktoplysninger. Screening: Selvhenviste deltagere vil gennemgå en telefonscreening indeholdende information om undersøgelsen og en vurdering af inklusions- og eksklusionskriterier. Hvis den formodede deltager vurderes at være egnet til inklusion, vil de blive planlagt til et besøg hos en undersøgelseskliniker. Patienter, der rekrutteres gennem interne henvisningssystemer, vil ikke gennemgå screeningsproceduren, men vil blive planlagt til et besøg hos en undersøgelseskliniker. Vurdering: Potentielle deltagere vil blive vurderet ansigt til ansigt på vores klinik i Stockholm for berettigelse til at deltage (se inklusions- og eksklusionskriterier ovenfor) af en undersøgelseskliniker. Vurderingen omfatter en vurdering af, om deltageren opfylder de diagnostiske kriterier for en TS/CTD-diagnose baseret på en gennemgang af sygehistorien og DSM-5 diagnosekriterierne. YGTSS vil blive administreret for at fastslå symptomernes sværhedsgrad. Et semistruktureret klinisk psykiatrisk interview (den mini-internationale neuropsykiatriske interview; MINI) samt SCID-1 sektionen for OCD og relaterede lidelser (OCD, BDD, tricho- og dermatillomani, hamstringsforstyrrelse) vil blive administreret mhp. vurdere psykiatriske følgesygdomme. Denne rutine svarer til den almindelige diagnostiske vurdering på klinikken. Patienter, der er egnede til at deltage i undersøgelsen, vil få information om undersøgelsen og bedt om at underskrive en formular, der giver deres informerede samtykke til at deltage i undersøgelsen. Deltagerne vil påbegynde behandling inden for en uge og begynde med at udfylde selvrapporteringsforanstaltninger på internettet (angivet under Effektmål ovenfor). Patienter, der takker nej til deltagelse i undersøgelsen, vil blive tilbudt regelmæssig behandling på klinikken eller, afhængig af den enkeltes behov, blive henvist til andre kliniske tilbud.

Behandling

Interventioner: Som beskrevet ovenfor vil behandlingsprotokollen blive tilpasset fra eksisterende validerede protokoller for ansigt-til-ansigt behandling og fjernlevering (12-16, 30).

Behandlingen vil blive givet gennem en sikker internetplatform designet til internetadministrerede behandlinger (BASS-4). Platformen er blevet grundigt undersøgt og er i øjeblikket en del af det svenske offentlige sundhedsvæsen. I behandlingen gennemgår patienten moduler af selvhjælpsmateriale, der hver afsluttes i en kort quiz med spørgsmål om materialet. Behandlingen understøttes af en terapeut gennem tekstbaseret kommunikation via platformen samt lejlighedsvise telefonopkald ved behov. Den centrale komponent i behandlingen er eksponering og responsforebyggelse (ERP). I ERP udsætter patienten sig selv for situationer, der udløser præmonitoriske trang (en form for kropslig fornemmelse, der går forud for tic'en), mens han øver sig i at modstå tic'en. Ved at gøre dette systematisk og gentagne gange lærer patienten gradvist, hvordan man tolererer de præmonitoriske drifter og øger evnen til at kontrollere og modstå at lave tics. Udover ERP består behandlingen af ​​andre komponenter såsom anvendt afspænding, modbevægelser og interventioner for at mindske stressfaktorer i patientens hverdag.

Terapeutuddannelse, supervision og kvalitetskontrol

Terapeuter vil være autoriserede kliniske psykologer, psykologer under uddannelse eller femte års klinisk psykologistuderende under supervision. Da al kommunikation med patienterne er lagret i platformen, er kontinuerlig overvågning og supervision mulig og vil blive leveret af studiekoordinatoren for at sikre efterlevelse. Alle bedømmere vil blive trænet i brugen af ​​det primære resultatmål, YGTSS (32) ved hjælp af case-eksempler, og inter-bedømmers pålidelighedsscore vil blive opnået. Undersøgelsen er godkendt af Ethical Review Authority. Forsøget vil blive udført i overensstemmelse med Good Clinical Practice (GCP), og resultater vil blive rapporteret i overensstemmelse med CONSORT-erklæringen for ikke-farmakologiske forsøg.

Statistisk analyse

Effektberegning

Givet en standardiseret (Cohens d) effektstørrelse inden for gruppe på 0,5 til 1 i tidligere forskning af fjernterapi for TS/CTD (30), sigter vi mod at rekruttere 30 deltagere for at kunne påvise en effektstørrelse på d = 0,7 , hvilket giver mulighed for et frafald på 20 % (90 % effekt, alfa 0,05). Den primære udfaldsanalyse vil også informere effektanalyserne af et fremtidigt randomiseret kontrolleret storstilet forsøg via variansen af ​​intercept, faste effekter, tilfældige effekter og resterende varians for YGTSS i mixed effects-modellen. Disse estimater vil hjælpe os med at vælge det passende antal deltagere for at gøre resultaterne fra det randomiserede kontrollerede forsøg informative og nyttige.

Resultatanalyser

De primære og sekundære udfaldsmål vil blive evalueret ved hjælp af blandede effekter lineære regressionsmodeller med en fast effekt af tid, samt tilfældige intercept og tilfældige hældningsspecifikationer for hver enkelt person. Effektstørrelser inden for gruppe vil blive beregnet ved hjælp af Cohen's d ved at dividere den gennemsnitlige ændring mellem tidspunkterne med den samlede standardafvigelse for dette mål ved forbehandlingen. For at maksimere replikerbarheden og gennemsigtigheden vil al statistisk kode blive offentliggjort i offentlige arkiver.