만성 틱 장애 및 뚜렛 장애에 대한 인터넷 기반 인지 행동 치료: 타당성 시험 (TICNET)

배경

TS(Tourette Syndrome)는 초기 발병 이후 최소 1년 동안 지속되는 다중 운동 틱 및 하나 이상의 음성 틱이 특징인 반면, 만성 운동 또는 음성 틱 장애(CTD)에서는 운동 또는 음성 틱이 있지만 그렇지 않은 경우입니다. 둘 다 최소 1년 동안(1). 소아기에 약 1%의 유병률을 보이는(4:1 비율) 여아보다 남아에게 더 많은 영향을 미치는 소아기 발병 장애이며(2), 상당한 비율이 성인이 될 때까지 틱 손상을 계속 경험합니다(3,4,5 ). TS/CTD는 삶의 질 저하(6), 교육 수준 저하(7), 심혈관 및 대사 장애 위험 증가(8)와 관련이 있습니다. 특히, TD/CTD가 있는 개인은 자살로 인한 사망 위험이 4배 증가하고 틱이 성인이 될 때까지 지속되는 사람의 위험이 가장 높습니다(9). 따라서 효과적인 개입과 적절한 후속 조치는 바람직하지 않은 건강 결과와 사회적 비용을 예방하는 데 중요합니다.

뚜렛 장애 및 만성 틱 장애에 대한 증거 기반 치료

역사적으로 TS/CTD에 대한 가장 일반적인 치료법은 약물 요법, 특히 항정신병약이었습니다. 그러나 약리학적 치료는 틱을 줄이는 데 어느 정도 효과가 있으며 종종 피로 또는 장기적인 대사 문제와 같은 바람직하지 않은 부작용이 있습니다(10). 따라서 TS/CTD에 대한 비약물 치료는 매력적인 대안입니다. 행동 치료는 틱이 생물학적 기원을 가지고 있지만 그 표현이 맥락적 변수(감정, 감각, 상황 또는 틱 이전에 발생하는 기타 트리거)의 영향을 받는다는 것을 인정합니다. CBT는 틱의 중증도에 영향을 미치는 환경 요인을 수정하는 데 중점을 두고 환자에게 틱을 더 잘 관리하는 데 사용할 수 있는 특정 기술을 가르칩니다(11). 틱에 대한 CBT에는 일반적으로 두 가지 주요 요소가 포함됩니다. 첫째, 환자는 매일 자신의 틱을 감지하는 방법을 배웁니다. 둘째, 환자는 틱에 저항하는 방법을 배웁니다. TS/CTD에 대한 CBT는 대기자 명단(12)과 활성 대조군(13-16)에 대해 효과적인 것으로 나타났으며 치료 완료 후 최대 1년 동안 결과가 지속되었습니다(17, 18). 유럽 ​​및 기타 지역의 전문가 지침에서는 CBT를 TS/CTD의 1차 치료로 권장합니다(17, 18).

우선적인 치료를 이용할 수 없습니다.

틱이 있는 청소년과 그 부모를 대상으로 한 설문 조사에 따르면 인지 행동 치료가 선호되는 치료 옵션인 것으로 나타났습니다(19). 그러나 이 개입은 TS/CTD(20)에 널리 사용되지 않습니다. 따라서 환자 선호도와 문제가 있는 약물 부작용에도 불구하고 스웨덴의 TS/CTD 환자 대다수는 틱 치료를 위한 약물만 받습니다. 우리 팀원들은 스웨덴에서 TS 또는 CTD로 진단된 모든 환자(n=6,979)를 대상으로 역학 연구를 수행한 결과 이들 중 75% 이상이 최소 한 가지 약물을 투여받았고 70% 이상이 최소 두 가지 유형의 약물을 사용하고 있음을 발견했습니다. . 또한 항불안제, 수면제/진정제, ADHD 약물 및 비정형 항정신병약의 처방은 8년 연구 기간 동안 증가했습니다(21).

요컨대 스웨덴에는 CBT로 TS/CTD를 치료하도록 훈련된 전문 치료사가 부족합니다. 스톡홀름 카운티에서도 TS/CTD가 있는 많은 성인 환자가 1차 진료, 신경과 또는 정신과에서 치료를 찾을 때 적절한 전문 지식을 찾는 데 어려움을 겪는 것이 우리의 임상 경험입니다.

뚜렛 증후군 성인을 위한 원격 인지 행동 개입

최근 몇 년 동안 의료 분야에서 정보 통신 기술의 활용이 증가했습니다. 그러한 혁신 중 하나는 대면 대신 온라인으로 치료를 제공하는 것입니다. 인터넷으로 전달되는 심리 치료에서 치료는 환자가 온라인으로 작성할 수 있는 자조 텍스트, 숙제, 워크시트의 형태로 제공됩니다. 확인된 치료사가 내장된 메시징 시스템을 통해 치료 전반에 걸쳐 지원과 안내를 제공합니다. 인터넷 전달 치료는 스웨덴이 국제 개발의 최전선에 있는 급성장하는 연구 분야입니다(22). 강박 장애(OCD) 및 신체 기형 장애(BDD)(23-26)와 같은 TS/CTD와 관련된 장애를 포함하여 많은 정신과적 상태에 대해 우리 연구팀이 인터넷 전달 치료법을 개발하고 평가했습니다. 인터넷을 통해 전달되는 치료는 전통적인 대면 치료(27)와 비슷한 효과를 일관되게 보여 주면서 환자당 치료사 시간이 덜 필요하고 원격으로 전달되므로 비용 효율적이고 환자가 접근할 수 있습니다(28). 예비 결과는 화상회의(29)와 I-CBT(30)가 TS/CTD가 있는 어린이에게 실행 가능한 옵션이지만 TS/CTD가 있는 성인이 이용할 수 있는 치료법은 없다고 제안합니다.

연구 질문

TS 및 CTD가 있는 성인을 위한 증거 기반 치료법을 보급하는 것이 시급합니다. TD/CTD에 대한 인터넷 전달 인지 행동 치료(ICBT)는 TS/CTD 성인에게 증거 기반 치료를 제공하는 실행 가능하고 수용 가능하며 안전한 방법이 될 것입니다. 우리는 또한 I-CBT가 이 집단에서 틱 중증도를 줄이는 예비 효능을 보여줄 것이라는 가설을 세웁니다.

행동 양식

연구 설계

이 프로젝트의 목표는 TS/CTD에 대한 인터넷 전달 치료의 타당성, 수용 가능성, 안전성 및 효능을 평가하기 위한 파일럿 시험을 수행하는 것입니다. 또한 시험에 참여한 참가자 및 치료사의 피드백을 기반으로 치료를 더욱 개선하는 것을 목표로 합니다. 또한 이 타당성 시험에서 얻은 정보를 통해 주요 설계 및 방법론적 문제를 조사하여 후속 전체 규모 무작위 통제 시험의 프로토콜을 알릴 수 있습니다. 특히, 참가자 데이터 내에서 생성된 데이터는 보다 확실한 시험을 위한 전력 분석을 수행하는 데 중요합니다(전력 분석 섹션 참조).

연구 설계 및 결과는 ClinicalTrials.gov에 온라인으로 등록됩니다. 첫 번째 참가자를 포함하기 전에. 또한 통계 분석에 사용되는 스크립트를 온라인 저장소(예: Open Science Framework 또는 Github)에 업로드합니다.

결과 측정

타당성 측정: 타당성은 RE-AIM 프레임워크(도달, 효과, 채택, 구현, 유지)에 따라 평가됩니다(33). 도달률은 적격/제외 비율, 거부 또는 제외 사유를 확인하여 측정됩니다.

효능 측정: 달리 명시되지 않는 한, 모든 결과 측정은 기준선, 치료 후(일차 종점), 3개월 추적, 6개월 추적 및 12개월 추적에서 시행됩니다. 1차 결과 측정: YGTSS TTSS. 이차 장애 특정 결과: YGTSS 손상 척도, 성인 Tic 설문지(매주). 기능 및 삶의 질 척도: 임상적 전반적 인상 - 심각도(CGI-S) 및 임상적 전반적 인상 - 개선(CGI-I) 척도를 사용하여 전반적인 임상적 심각성과 그에 따른 치료 반응("매우 많이 개선됨" 점수)을 평가합니다. (1) 또는 "많이 개선됨"(2)은 틱 장애(14, 16)의 이전 시험에 따라 치료 반응을 정의합니다. 또한 GAF(Global Assessment of Functioning), SDS(Sheehan Disability Scale), EuroQol 5-dimensions(EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale(QTS-QoL)을 사용하여 기능 및 품질을 평가합니다. 인생의. 우울 증상: MADRS-S는 치료 동안 우울 증상을 추적하기 위해 매주 투여될 것이다.

절차

TS/CTD 환자는 저희 클리닉(OCD-프로그램)과 자체 추천을 통해 모집됩니다. 연구에 대한 정보는 환자 협회(예: OCD-förbundet 및 Attention), 건강 센터, 정신과 외래 진료소, 내부 추천 시스템(remissportal)에 전달되고 미디어 및 소셜 미디어에 광고됩니다. 자체 의뢰는 연구를 위해 구축된 인터넷 웹사이트를 통해 제공될 것입니다. 웹 사이트에는 연구, 연구 그룹 및 연락처 정보에 대한 정보가 포함됩니다. 선별: 자체 추천 참가자는 연구에 대한 정보와 포함 및 제외 기준에 대한 평가가 포함된 전화 선별을 거칩니다. 추정 참가자가 포함하기에 적합하다고 판단되면 연구 임상의를 방문할 예정입니다. 내부 추천 시스템을 통해 모집된 환자는 선별 절차를 거치지 않고 연구 임상의와의 방문 일정이 잡힙니다. 평가: 잠재적 참가자는 스톡홀름에 있는 당사 클리닉에서 연구 임상의가 참여 자격(위의 포함 및 제외 기준 참조)에 대해 직접 평가합니다. 평가에는 참가자가 병력 검토 및 DSM-5 진단 기준을 기반으로 TS/CTD 진단의 진단 기준을 충족하는 경우 평가가 포함됩니다. YGTSS는 증상 심각도를 설정하기 위해 관리됩니다. 반구조화된 임상 정신과 면담(Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI)과 강박 장애 및 관련 장애(강박 장애, BDD, 발모 및 피부병, 축적 장애)에 대한 SCID-1 섹션이 시행됩니다. 정신과 동반질환을 평가한다. 이 루틴은 클리닉의 정기적인 진단 평가에 해당합니다. 연구 참여에 적합한 환자에게는 연구에 대한 정보가 제공되고 연구 참여에 대한 사전 동의를 제공하는 양식에 서명하도록 요청됩니다. 참가자는 일주일 이내에 치료를 시작하고 인터넷에서 자가 보고 측정 항목을 작성하여 시작합니다(위 효능 측정 항목에 나열됨). 연구 참여를 거부하는 환자는 클리닉에서 정기적인 치료를 받거나 개인의 필요에 따라 다른 임상 서비스로 연결됩니다.

치료

개입: 위에서 설명한 대로 치료 프로토콜은 대면 치료 및 원격 전달을 위해 기존의 검증된 프로토콜에서 채택됩니다(12-16, 30).

치료는 인터넷 관리 치료용으로 설계된 안전한 인터넷 플랫폼(BASS-4)을 통해 제공됩니다. 이 플랫폼은 광범위하게 연구되었으며 현재 스웨덴 공공 의료 서비스의 일부입니다. 치료에서 환자는 자조 자료 모듈을 통해 작업하며 각 모듈은 자료에 대한 질문이 포함된 짧은 퀴즈로 끝납니다. 치료는 플랫폼을 통한 텍스트 기반 커뮤니케이션과 필요할 때 가끔 전화 통화를 통해 치료사가 지원합니다. 치료의 핵심 요소는 노출 및 반응 예방(ERP)입니다. ERP에서 환자는 틱에 저항하기 위해 연습하는 동안 전조 충동(틱에 선행하는 신체 감각의 일종)을 유발하는 상황에 자신을 노출시킵니다. 이를 체계적이고 반복적으로 수행함으로써 환자는 점차적으로 전조 충동을 견디는 방법을 배우고 틱을 통제하고 저항하는 능력을 증가시킵니다. ERP 외에도 치료는 적용 이완, 반대 운동 및 환자의 일상 생활에서 스트레스 요인을 줄이기 위한 개입과 같은 다른 구성 요소로 구성됩니다.

치료사 교육, 감독 및 품질 관리

치료사는 면허가 있는 임상 심리학자, 훈련 중인 심리학자 또는 감독 하에 있는 5년차 임상 심리학 학생이 될 것입니다. 환자와의 모든 의사소통은 플랫폼에 저장되므로 지속적인 모니터링과 감독이 가능하며 준수 여부를 확인하기 위해 연구 코디네이터가 제공합니다. 모든 평가자는 1차 결과 측정, YGTSS(32) 사례 예제 사용에 대해 교육을 받고 평가자 간 신뢰도 점수를 얻습니다. 이 연구는 윤리 검토 기관의 승인을 받았습니다. 시험은 GCP(Good Clinical Practice)에 따라 수행되며 결과는 비약물 시험에 대한 CONSORT 성명서에 따라 보고됩니다.

통계 분석

전력 계산

TS/CTD에 대한 이전 연구(30)에서 표준화된(Cohen's d) 그룹 내 효과 크기가 0.5에서 1인 경우(30) d = 0.7의 효과 크기를 감지할 수 있도록 참가자 30명을 모집하는 것을 목표로 합니다. , 20% 드롭아웃(90% 전력, 알파 0.05)을 허용합니다. 1차 결과 분석은 또한 혼합 효과 모델에서 YGTSS에 대한 절편, 고정 효과, 무작위 효과 및 잔차 분산의 분산을 통해 향후 대규모 무작위 통제 시험의 검정력 분석에 정보를 제공합니다. 이러한 추정치는 무작위 통제 시험의 결과를 유익하고 유용하게 만들기 위해 적절한 참가자 수를 선택하는 데 도움이 됩니다.

결과 분석

1차 및 2차 결과 측정은 각 개인에 대한 임의 절편 및 임의 기울기 사양뿐만 아니라 시간의 고정 효과가 있는 혼합 효과 선형 회귀 모델을 사용하여 평가됩니다. 그룹 내 효과 크기는 시점 간의 평균 변화를 전처리에서 해당 측정의 풀링된 표준 편차로 나눔으로써 Cohen의 d를 사용하여 계산됩니다. 복제 가능성과 투명성을 극대화하기 위해 모든 통계 코드는 공개 저장소에 게시됩니다.