Op internet gebaseerde cognitieve gedragstherapie voor chronische ticstoornis en Gilles de la Tourette: een haalbaarheidsonderzoek (TICNET)

Achtergrond

TS (Tourette Syndroom) wordt gekenmerkt door meerdere motorische tics en een of meer vocale tics die minstens een jaar aanhouden sinds het begin, terwijl bij Chronic Motor of Vocal Tic Disorder (CTD) zowel motorische als vocale tics aanwezig zijn, maar niet beide, gedurende ten minste één jaar (1). Het is een aandoening die in de kindertijd begint en meer jongens treft dan meisjes (verhouding 4:1) met een prevalentie van ongeveer 1% bij kinderen (2), waarvan een aanzienlijk deel tot in de volwassenheid last blijft houden van beperkende tics (3,4,5 ). TS/CTD worden in verband gebracht met een verminderde kwaliteit van leven (6), een lager opleidingsniveau (7) en een verhoogd risico op cardiovasculaire en metabole aandoeningen (8). Personen met TD/CTD hebben met name een viervoudig verhoogd risico op overlijden door zelfmoord en het risico is het hoogst voor degenen bij wie de tics tot in de volwassenheid aanhouden (9). Effectieve interventies en passende opvolging zijn dus cruciaal om ongewenste gevolgen voor de gezondheid en maatschappelijke kosten te voorkomen.

Evidence-based behandelingen voor de stoornis van Gilles de la Tourette en chronische ticstoornis

Historisch gezien was de meest voorkomende behandeling voor TS/CTD farmacotherapie, met name antipsychotica. Farmacologische behandelingen zijn echter matig effectief bij het verminderen van tics en hebben vaak ongewenste bijwerkingen zoals vermoeidheid of langdurige stofwisselingsproblemen (10). Niet-medicamenteuze behandelingen voor TS/CTD zijn daarom aantrekkelijke alternatieven. Gedragsbehandelingen erkennen dat tics een biologische oorsprong hebben, maar dat hun expressie wordt beïnvloed door contextuele variabelen: gevoelens, gewaarwordingen, situaties of andere triggers die vóór tics optreden. CBT richt zich op het wijzigen van omgevingsfactoren die de ernst van de tic beïnvloeden en leert patiënten specifieke vaardigheden die ze kunnen gebruiken om hun tics beter te beheersen (11). CGT voor tics omvat over het algemeen twee hoofdelementen. Ten eerste leert de patiënt hoe hij zijn tics dagelijks kan detecteren. Ten tweede leert de patiënt de tics te weerstaan. CGT voor TS/CTD is effectief gebleken tegen wachtlijsten (12) en tegen een actieve controlegroep (13-16), met aanhoudende resultaten tot een jaar na voltooiing van de behandeling (17, 18). Expertrichtlijnen in Europa en elders bevelen CGT aan als eerstelijnsbehandeling voor TS/CTD (17, 18).

Voorkeursbehandelingen zijn niet beschikbaar

Uit enquêtes onder jongeren met tics en hun ouders blijkt dat cognitieve gedragstherapie hun voorkeursbehandeling is (19). Deze interventie is echter niet algemeen beschikbaar voor TS/CTD (20). Dus, ondanks de voorkeuren van patiënten en de problematische bijwerkingen van medicijnen, krijgt de overgrote meerderheid van TS/CTD-patiënten in Zweden alleen medicijnen om hun tics te behandelen. Leden van ons team voerden een epidemiologisch onderzoek uit naar alle patiënten met de diagnose TS of CTD (n=6.979) in Zweden en ontdekten dat meer dan 75% van hen minstens één medicijn kreeg en meer dan 70% minstens twee soorten medicijnen gebruikte . Bovendien nam het voorschrijven van anxiolytica, hypnotica/sedativa, ADHD-medicijnen en atypische antipsychotica toe gedurende de 8-jarige studieperiode (21).

Kortom, er ontbreken deskundige therapeuten die zijn opgeleid om TS/CTD met CGT te behandelen in Zweden. Zelfs in de provincie Stockholm is het onze klinische ervaring dat veel volwassen patiënten met TS/CTD moeite hebben om de juiste expertise te vinden bij het zoeken naar behandeling in de eerstelijnszorg, neurologie of psychiatrie.

Een cognitieve gedragsinterventie op afstand voor volwassenen met het syndroom van Gilles de la Tourette

In de zorg is de afgelopen jaren steeds meer gebruik gemaakt van informatie- en communicatietechnologie. Een van die innovaties is om de behandeling online aan te bieden in plaats van face-to-face. Bij psychologische behandelingen via internet wordt de behandeling aangeboden in de vorm van zelfhulpteksten, huiswerkopdrachten en werkbladen die de patiënt online kan invullen. Een geïdentificeerde therapeut biedt ondersteuning en begeleiding tijdens de behandeling via een ingebouwd berichtensysteem. Via internet geleverde behandelingen zijn een snelgroeiend onderzoeksgebied waar Zweden voorop loopt op het gebied van internationale ontwikkeling (22). Via internet geleverde behandelingen zijn ontwikkeld en geëvalueerd door ons onderzoeksteam voor veel psychiatrische aandoeningen, waaronder stoornissen gerelateerd aan TS/CTD, zoals obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en body dysmorphic disorder (BDD) (23-26). Behandelingen die via het internet worden geleverd, hebben consequent vergelijkbare effecten laten zien als traditionele face-to-face-therapieën (27), terwijl ze minder tijd van de therapeut per patiënt vergen en op afstand worden gegeven, waardoor ze kosteneffectief zijn voor de gezondheidszorg en toegankelijk zijn voor patiënten (28). Voorlopige resultaten suggereren dat videoconferenties (29) en I-CBT (30) haalbare opties zijn voor kinderen met TS/CTD, maar dergelijke behandelingen zijn niet beschikbaar voor volwassenen met TS/CTD.

Onderzoeksvragen

Er is een dringende behoefte aan het verspreiden van evidence-based behandelingen voor volwassenen met TS en CTD. Via internet geleverde cognitieve gedragstherapie (ICBT) voor TD/CTD zal een haalbare, acceptabele en veilige methode zijn om evidence-based behandeling te bieden voor volwassenen met TS/CTD. We veronderstellen ook dat I-CBT voorlopig werkzaam zal zijn bij het verminderen van de ernst van tic in deze populatie.

methoden

Studie ontwerp

Het doel van het project is het uitvoeren van een proefonderzoek om de haalbaarheid, aanvaardbaarheid, veiligheid en werkzaamheid van de via internet geleverde behandeling voor TS/CTD te evalueren. We streven er ook naar om de behandeling verder te verfijnen op basis van feedback van deelnemers en therapeuten die betrokken zijn bij het onderzoek. Bovendien zal de informatie verkregen uit deze haalbaarheidsstudie ons in staat stellen om belangrijke ontwerp- en methodologische kwesties te onderzoeken om het protocol te informeren van een volgende gerandomiseerde gecontroleerde studie op volledige schaal. Met name de gegevens die binnen de deelnemer worden gegenereerd, zijn van cruciaal belang om een ​​vermogensanalyse uit te voeren voor een meer definitieve proef (zie de sectie vermogensanalyse).

Het onderzoeksontwerp en de resultaten zullen online worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov voordat de eerste deelnemer wordt opgenomen. We zullen ook de scripts die worden gebruikt voor statistische analyses uploaden naar een online repository (zoals het Open Science Framework of Github).

Uitkomstmaatregelen

Haalbaarheidsmaatregelen: de haalbaarheid zal worden beoordeeld volgens het RE-AIM-kader (bereik, doeltreffendheid, goedkeuring, uitvoering, onderhoud) (33). Het bereik wordt gemeten door te kijken naar het percentage in aanmerking komend/uitgesloten, redenen voor weigering of uitsluiting.

Werkzaamheidsmetingen: Tenzij anders vermeld, worden alle uitkomstmaten afgenomen bij baseline, na de behandeling (primair eindpunt), 3 maanden follow-up, 6 maanden follow-up en 12 maanden follow-up. Primaire uitkomstmaat: YGTSS TTSS. Secundaire stoornisspecifieke uitkomsten: YGTSS Impairment-schaal, Adult Tic Questionnaire (wekelijks). Maatregelen voor functioneren en kwaliteit van leven: De Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) en Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) schalen zullen worden gebruikt om de algehele klinische ernst en de daaruit voortvloeiende respons op de behandeling te beoordelen (scores van "zeer veel verbeterd" (1) of "veel verbeterd" (2) zal de behandelingsrespons definiëren volgens eerdere onderzoeken bij ticstoornissen (14, 16). Daarnaast zullen Global Assessment of Functioning (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) worden gebruikt om het functioneren en de kwaliteit te evalueren van het leven. Depressieve symptomen: MADRS-S zal wekelijks worden toegediend om depressieve symptomen tijdens de behandeling te volgen.

Procedure

Patiënten met TS/CTD zullen zowel via onze kliniek (OCS-programma) als via zelfverwijzing worden geworven. Informatie over de studie zal worden gecommuniceerd naar patiëntenverenigingen (zoals OCD-förbundet en Attention), gezondheidscentra, psychiatrische poliklinieken, interne verwijzingssystemen (remisportal) en er zal reclame worden gemaakt in de media en op sociale media. Zelfverwijzing zal beschikbaar worden gesteld via een internetwebsite die voor het onderzoek is gebouwd. Op de website zal informatie staan ​​over het onderzoek, de onderzoeksgroep en contactgegevens. Screening: Zelfverwezen deelnemers ondergaan een telefonische screening met informatie over het onderzoek en een beoordeling van in- en uitsluitingscriteria. Als de vermoedelijke deelnemer geschikt wordt geacht voor opname, wordt deze ingepland voor een bezoek aan een onderzoeksarts. Patiënten die via interne verwijzingssystemen worden geworven, doorlopen de screeningprocedure niet, maar worden ingepland voor een bezoek aan een onderzoeksarts. Beoordeling: Potentiële deelnemers worden in onze kliniek in Stockholm face-to-face beoordeeld op geschiktheid voor deelname (zie in- en uitsluitingscriteria hierboven) door een onderzoeksarts. De beoordeling omvat een beoordeling of de deelnemer voldoet aan de diagnostische criteria van een TS/CTD-diagnose op basis van een beoordeling van de medische geschiedenis en de diagnostische criteria van DSM-5. De YGTSS zal worden afgenomen om de ernst van de symptomen vast te stellen. Een semi-gestructureerd klinisch psychiatrisch interview (het Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI), evenals de SCID-1-sectie voor OCS en aanverwante stoornissen (OCD, BDD, tricho- en dermatillomanie, hamsterende stoornis) zullen worden afgenomen om psychiatrische comorbiditeit beoordelen. Deze routine komt overeen met de reguliere diagnostische beoordeling in de kliniek. Patiënten die geschikt zijn voor deelname aan het onderzoek zullen informatie krijgen over het onderzoek en gevraagd worden een formulier te ondertekenen waarin zij geïnformeerde toestemming geven voor deelname aan het onderzoek. Deelnemers beginnen binnen een week met de behandeling en beginnen met het invullen van zelfrapportagemaatregelen op internet (vermeld onder Effectiviteitsmaatregelen hierboven). Patiënten die weigeren deel te nemen aan het onderzoek, krijgen een reguliere behandeling aangeboden in de kliniek of worden, afhankelijk van de individuele behoeften, doorverwezen naar andere klinische diensten.

Behandeling

Interventies: Zoals hierboven beschreven, zal het behandelprotocol worden aangepast van bestaande gevalideerde protocollen voor face-to-face behandeling en levering op afstand (12-16, 30).

De behandeling wordt aangeboden via een beveiligd internetplatform dat is ontworpen voor via internet beheerde behandelingen (BASS-4). Het platform is uitgebreid bestudeerd en maakt momenteel deel uit van de Zweedse openbare gezondheidszorg. In de behandeling doorloopt de patiënt modules met zelfhulpmateriaal, elk eindigend in een korte quiz met vragen over het materiaal. De behandeling wordt ondersteund door een therapeut door middel van op tekst gebaseerde communicatie via het platform en zo nodig door af en toe te bellen. De centrale component in de behandeling is exposure en responspreventie (ERP). Bij ERP stelt de patiënt zichzelf bloot aan situaties die premonitorische driften opwekken (een soort lichamelijke gewaarwording die aan de tic voorafgaat) terwijl ze oefent om de tic te weerstaan. Door dit systematisch en herhaaldelijk te doen, leert de patiënt geleidelijk hoe hij de premonitorische neigingen kan tolereren en vergroot hij het vermogen om tics te beheersen en te weerstaan. Naast ERP bestaat de behandeling uit andere componenten zoals toegepaste ontspanning, tegenbewegingen en interventies om stressfactoren in het dagelijks leven van de patiënt te verminderen.

Therapeutentraining, supervisie en kwaliteitscontrole

Therapeuten zijn gediplomeerd klinisch psycholoog, psycholoog in opleiding of vijfdejaars student klinische psychologie onder supervisie. Aangezien alle communicatie met de patiënten op het platform wordt opgeslagen, is continue monitoring en supervisie mogelijk en zal worden geleverd door de studiecoördinator om naleving te garanderen. Alle beoordelaars zullen worden getraind in het gebruik van de primaire uitkomstmaat, de YGTSS (32) met behulp van casusvoorbeelden, en interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsscores zullen worden verkregen. De studie is goedgekeurd door de Ethical Review Authority. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met Good Clinical Practice (GCP) en de resultaten zullen worden gerapporteerd in overeenstemming met de CONSORT-verklaring voor niet-farmacologische onderzoeken.

statistische analyse

Vermogensberekening

Gegeven een gestandaardiseerde (Cohen's d) effectgrootte binnen de groep van 0,5 tot 1 in eerder onderzoek naar therapie op afstand voor TS/CTD (30), streven we ernaar om 30 deelnemers te rekruteren om een ​​effectgrootte van d = 0,7 te kunnen detecteren. , waardoor een uitval van 20% mogelijk is (90% vermogen, alfa 0,05). De primaire uitkomstanalyse zal ook de vermogensanalyses van een toekomstige grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie informeren via de variantie van onderschepping, vaste effecten, willekeurige effecten en resterende variantie voor de YGTSS in het mixed effects-model. Deze schattingen zullen ons helpen het juiste aantal deelnemers te selecteren om de resultaten van de gerandomiseerde gecontroleerde studie informatief en nuttig te maken.

Uitkomst analyses

De primaire en secundaire uitkomstmaten zullen worden geëvalueerd met behulp van lineaire regressiemodellen met gemengde effecten met een vast tijdseffect, evenals willekeurige interceptie- en willekeurige hellingsspecificaties voor elk individu. Effectgroottes binnen de groep worden berekend met behulp van Cohen's d door de gemiddelde verandering tussen de tijdstippen te delen door de gepoolde standaarddeviatie van die meting bij voorbehandeling. Om de repliceerbaarheid en transparantie te maximaliseren, wordt alle statistische code gepubliceerd in openbare repositories.