Internetowa terapia poznawczo-behawioralna przewlekłego tiku i zespołu Tourette'a: próba wykonalności (TICNET)

Tło

TS (zespół Tourette'a) charakteryzuje się licznymi tikami motorycznymi i jednym lub kilkoma tikami głosowymi, które utrzymują się przez co najmniej rok od pierwszego wystąpienia, podczas gdy w przewlekłych tikach ruchowych lub głosowych (CTD) występują tiki ruchowe lub głosowe, ale nie przez co najmniej jeden rok (1). Jest to zaburzenie rozpoczynające się w dzieciństwie, które dotyka więcej chłopców niż dziewcząt (stosunek 4:1) z częstością występowania około 1% u dzieci (2), z których znaczna część nadal doświadcza upośledzających tików w wieku dorosłym (3,4,5 ). TS/CTD wiążą się z obniżoną jakością życia (6), niższym poziomem wykształcenia (7) oraz zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych (8). Warto zauważyć, że osoby z TD/CTD mają czterokrotnie zwiększone ryzyko śmierci w wyniku samobójstwa, a ryzyko jest najwyższe u osób, u których tiki utrzymują się do wieku dorosłego (9). W związku z tym skuteczne interwencje i odpowiednie działania następcze mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania niepożądanym konsekwencjom zdrowotnym i kosztom społecznym.

Oparte na dowodach metody leczenia zespołu Tourette'a i przewlekłego tiku

Historycznie najpowszechniejszym sposobem leczenia TS/CTD była farmakoterapia, w szczególności leki przeciwpsychotyczne. Leczenie farmakologiczne jest jednak umiarkowanie skuteczne w ograniczaniu tików i często wywołuje niepożądane skutki uboczne, takie jak zmęczenie lub długotrwałe problemy metaboliczne (10). Nielekowe metody leczenia TS/CTD są zatem atrakcyjnymi alternatywami. Leczenie behawioralne uznaje, że tiki mają podłoże biologiczne, ale na ich ekspresję wpływają zmienne kontekstowe: uczucia, odczucia, sytuacje lub inne wyzwalacze, które występują przed tikami. CBT koncentruje się na modyfikowaniu czynników środowiskowych, które wpływają na nasilenie tików i uczy pacjentów konkretnych umiejętności, które mogą wykorzystać do lepszego radzenia sobie z tikami (11). CBT w przypadku tików obejmuje zasadniczo dwa główne elementy. Najpierw pacjent uczy się, jak na co dzień wykrywać tiki. Po drugie, pacjent uczy się przeciwstawiać tikom. Wykazano, że CBT dla TS/CTD jest skuteczna przeciwko liście oczekujących (12) i przeciwko aktywnej grupie kontrolnej (13-16), z trwałymi wynikami do jednego roku po zakończeniu leczenia (17, 18). Wytyczne ekspertów w Europie i poza nią zalecają CBT jako leczenie pierwszego rzutu w TS/CTD (17, 18).

Preferowane zabiegi nie są dostępne

Ankiety przeprowadzone wśród młodych osób z tikami i ich rodziców wskazują, że preferowaną opcją leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna (19). Jednak ta interwencja nie jest powszechnie dostępna dla TS/CTD (20). Tak więc, pomimo preferencji pacjentów i problematycznych skutków ubocznych leków, zdecydowana większość pacjentów z TS/CTD w Szwecji otrzymuje tylko leki w celu leczenia tików. Członkowie naszego zespołu przeprowadzili badanie epidemiologiczne obejmujące wszystkich pacjentów ze zdiagnozowanym ZT lub CTD (n=6979) w Szwecji i stwierdzili, że ponad 75% z nich otrzymywało co najmniej jeden lek, a ponad 70% stosowało co najmniej dwa rodzaje leków . Co więcej, w ciągu 8-letniego okresu badania wzrosła liczba przepisywania leków przeciwlękowych, nasennych/uspokajających, leków na ADHD i atypowych leków przeciwpsychotycznych (21).

Podsumowując, w Szwecji brakuje doświadczonych terapeutów przeszkolonych w leczeniu TS/CTD za pomocą CBT. Z naszego doświadczenia klinicznego wynika, że ​​nawet w powiecie sztokholmskim wielu dorosłych pacjentów z TS/CTD ma problem ze znalezieniem odpowiedniej ekspertyzy podczas poszukiwania leczenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, neurologii lub psychiatrii.

Zdalna interwencja poznawczo-behawioralna dla dorosłych z zespołem Tourette'a

W ostatnich latach nastąpił wzrost wykorzystania technologii informacyjnych i komunikacyjnych w opiece zdrowotnej. Jedną z takich innowacji jest zapewnienie leczenia online zamiast twarzą w twarz. W terapiach psychologicznych dostarczanych przez Internet terapia jest świadczona w formie tekstów samopomocy, zadań domowych i arkuszy roboczych do wypełnienia przez pacjenta online. Zidentyfikowany terapeuta zapewnia wsparcie i wskazówki podczas leczenia za pośrednictwem wbudowanego systemu przesyłania wiadomości. Leczenie dostarczane przez Internet to rozwijająca się dziedzina badań, w której Szwecja przoduje w międzynarodowym rozwoju (22). Terapie dostarczane przez Internet zostały opracowane i ocenione przez nasz zespół badawczy dla wielu schorzeń psychiatrycznych, w tym zaburzeń związanych z TS/CTD, takich jak zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) i zaburzenie dysmorficzne ciała (BDD) (23-26). Terapie dostarczane przez Internet konsekwentnie wykazywały porównywalne efekty z tradycyjnymi terapiami twarzą w twarz (27), przy czym wymagały mniej czasu terapeuty na pacjenta i były dostarczane na odległość, dzięki czemu były opłacalne dla opieki zdrowotnej i dostępne dla pacjentów (28). Wstępne wyniki sugerują, że wideokonferencje (29) i I-CBT (30) są możliwymi opcjami dla dzieci z ZT/CTD, ale nie ma takich metod leczenia dostępnych dla dorosłych z ZT/CTD.

Pytania badawcze

Istnieje pilna potrzeba rozpowszechnienia opartych na dowodach metod leczenia osób dorosłych z ZT i CTD. Internetowa terapia poznawczo-behawioralna (ICBT) dla TD/CTD będzie wykonalną, akceptowalną i bezpieczną metodą dostarczania opartego na dowodach leczenia dorosłych z TS/CTD. Stawiamy również hipotezę, że I-CBT wykaże wstępną skuteczność w zmniejszaniu nasilenia tików w tej populacji.

Metody

Projekt badania

Celem projektu będzie przeprowadzenie próby pilotażowej w celu oceny wykonalności, akceptowalności, bezpieczeństwa i skuteczności leczenia TS/CTD dostarczanego przez Internet. Naszym celem jest również dalsze udoskonalanie leczenia w oparciu o informacje zwrotne od uczestników i terapeutów biorących udział w badaniu. Ponadto informacje uzyskane z tego badania wykonalności pozwolą nam zbadać kluczowe kwestie projektowe i metodologiczne, aby poinformować protokół o kolejnym badaniu z randomizacją i grupą kontrolną na pełną skalę. W szczególności dane wygenerowane przez uczestników będą miały kluczowe znaczenie dla przeprowadzenia analizy mocy w celu uzyskania bardziej ostatecznej próby (patrz sekcja Analiza mocy).

Projekt badania i wyniki zostaną zarejestrowane online na stronie ClinicalTrials.gov przed włączeniem pierwszego uczestnika. Prześlemy również skrypty wykorzystywane do analiz statystycznych do repozytorium online (takiego jak Open Science Framework lub Github).

Mierniki rezultatu

Środki dotyczące wykonalności: Wykonalność zostanie oceniona zgodnie z ramami RE-AIM (zasięg, skuteczność, przyjęcie, wdrożenie, utrzymanie) (33). Zasięg będzie mierzony na podstawie odsetka kwalifikujących się/wykluczonych, powodów odmowy lub wykluczenia.

Miary skuteczności: O ile nie określono inaczej, wszystkie miary wyników będą podawane na początku badania, po leczeniu (główny punkt końcowy), 3-miesięcznej obserwacji, 6-miesięcznej obserwacji i 12-miesięcznej obserwacji. Podstawowa miara wyniku: YGTSS TTSS. Wyniki specyficzne dla zaburzeń wtórnych: skala upośledzenia YGTSS, kwestionariusz Tic dla dorosłych (co tydzień). Pomiary funkcjonowania i jakości życia: Skale Globalnego wrażenia klinicznego – Nasilenie (CGI-S) i Globalnego wrażenia klinicznego – Poprawa (CGI-I) zostaną wykorzystane do oceny ogólnej ciężkości klinicznej i wynikającej z niej odpowiedzi na leczenie (wyniki „bardzo dużo poprawiły się” (1) lub „znacznie poprawiony” (2) określi odpowiedź na leczenie zgodnie z wcześniejszymi badaniami nad tikami (14, 16). Ponadto do oceny funkcjonowania i jakości zostaną wykorzystane: Global Assessment of Functioning (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) życia. Objawy depresyjne: MADRS-S będzie podawany co tydzień w celu śledzenia objawów depresyjnych podczas leczenia.

Procedura

Pacjenci z TS/CTD będą rekrutowani przez naszą klinikę (program OCD), jak również poprzez samodzielne skierowanie. Informacje o badaniu zostaną przekazane do stowarzyszeń pacjentów (takich jak OCD-förbundet i Attention), ośrodków zdrowia, przychodni psychiatrycznych, wewnętrznych systemów skierowań (remissportal), a także reklamowane w mediach i mediach społecznościowych. Samodzielne skierowanie zostanie udostępnione za pośrednictwem strony internetowej stworzonej na potrzeby badania. Strona będzie zawierała informacje o badaniu, grupie badawczej oraz dane kontaktowe. Badanie przesiewowe: Uczestnicy, którzy sami się zgłoszą, przejdą przez telefoniczną kontrolę zawierającą informacje o badaniu oraz ocenę kryteriów włączenia i wykluczenia. Jeśli domniemany uczestnik zostanie uznany za nadającego się do włączenia, zostanie on zaplanowany na wizytę u lekarza prowadzącego badanie. Pacjenci rekrutowani za pośrednictwem wewnętrznych systemów skierowań nie przejdą procedury przesiewowej, ale zostaną zaplanowani na wizytę u lekarza prowadzącego badanie. Ocena: Potencjalni uczestnicy zostaną osobiście ocenieni w naszej klinice w Sztokholmie pod kątem kwalifikowalności do udziału (patrz kryteria włączenia i wykluczenia powyżej) przez lekarza prowadzącego badanie. Ocena obejmuje ocenę, czy uczestnik spełnia kryteria diagnostyczne rozpoznania TS/CTD na podstawie przeglądu historii choroby i kryteriów diagnostycznych DSM-5. YGTSS zostanie podany w celu ustalenia nasilenia objawów. Zostanie przeprowadzony częściowo ustrukturyzowany kliniczny wywiad psychiatryczny (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI), a także sekcja SCID-1 dotycząca OCD i zaburzeń pokrewnych (OCD, BDD, tricho- i dermatillomania, zbieractwo) zostanie przeprowadzony w celu ocenić współistniejące choroby psychiczne. Ta rutyna odpowiada regularnej ocenie diagnostycznej w klinice. Pacjenci kwalifikujący się do udziału w badaniu zostaną poinformowani o badaniu i poproszeni o podpisanie formularza świadomej zgody na udział w badaniu. Uczestnicy rozpoczną leczenie w ciągu tygodnia i rozpoczną od wypełnienia kwestionariuszy samoopisowych w Internecie (wymienionych w sekcji Miary skuteczności powyżej). Pacjentom, którzy odmówią udziału w badaniu, zostanie zaproponowane regularne leczenie w poradni lub, w zależności od indywidualnych potrzeb, skierowanie do innych placówek klinicznych.

Leczenie

Interwencje: Jak opisano powyżej, protokół leczenia zostanie zaadaptowany z istniejących zatwierdzonych protokołów leczenia bezpośredniego i dostarczania na odległość (12-16, 30).

Leczenie będzie realizowane za pośrednictwem bezpiecznej platformy internetowej przeznaczonej do zabiegów administrowanych przez Internet (BASS-4). Platforma została dokładnie zbadana i jest obecnie częścią szwedzkiej publicznej służby zdrowia. W trakcie leczenia pacjent opracowuje moduły materiałów samopomocowych, z których każdy kończy się krótkim quizem z pytaniami dotyczącymi materiału. Terapia jest wspierana przez terapeutę poprzez komunikację tekstową za pośrednictwem platformy oraz okazjonalne rozmowy telefoniczne w razie potrzeby. Głównym elementem leczenia jest zapobieganie narażeniu i odpowiedzi (ERP). W ERP pacjent naraża się na sytuacje, które wyzwalają impulsy ostrzegawcze (rodzaj doznań cielesnych poprzedzających tik), ćwicząc opór tikowi. Robiąc to systematycznie i wielokrotnie, pacjent stopniowo uczy się, jak tolerować impulsy ostrzegawcze i zwiększa zdolność kontrolowania tików i opierania się im. Poza ERP leczenie składa się z innych elementów, takich jak zastosowana relaksacja, przeciwruchy i interwencje mające na celu zmniejszenie stresorów w codziennym życiu pacjenta.

Szkolenie terapeutów, superwizja i kontrola jakości

Terapeuci będą licencjonowanymi psychologami klinicznymi, psychologami w trakcie szkolenia lub studentami piątego roku psychologii klinicznej pod superwizją. Ponieważ cała komunikacja z pacjentami jest przechowywana na platformie, możliwe jest ciągłe monitorowanie i nadzór, które zostaną zapewnione przez koordynatora badania w celu zapewnienia przestrzegania zaleceń. Wszyscy asesorzy zostaną przeszkoleni w zakresie stosowania głównej miary wyniku, YGTSS (32) z wykorzystaniem przykładów przypadków, a także zostaną uzyskane wyniki wiarygodności między oceniającymi. Badanie jest zatwierdzane przez organ ds. kontroli etycznej. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Dobrą Praktyką Kliniczną (GCP), a wyniki zostaną przedstawione zgodnie z oświadczeniem CONSORT dotyczącym badań niefarmakologicznych.

Analiza statystyczna

Obliczanie mocy

Biorąc pod uwagę znormalizowaną (d Cohena) wielkość efektu wewnątrzgrupowego wynoszącą 0,5 do 1 w poprzednich badaniach nad zdalną terapią TS/CTD (30), naszym celem jest rekrutacja 30 uczestników, aby móc wykryć wielkość efektu d = 0,7 , pozwalając na spadek o 20% (moc 90%, alfa 0,05). Podstawowa analiza wyników będzie również informować analizy mocy przyszłego, randomizowanego, kontrolowanego badania na dużą skalę poprzez wariancję wyrazu wolnego, efekty stałe, efekty losowe i wariancję resztkową dla YGTSS w modelu efektów mieszanych. Szacunki te pomogą nam wybrać odpowiednią liczbę uczestników, aby wyniki z randomizowanego kontrolowanego badania były pouczające i użyteczne.

Analizy wyników

Pierwotne i drugorzędne miary wyniku zostaną ocenione przy użyciu modeli regresji liniowej z efektami mieszanymi ze stałym efektem czasu, a także losowymi punktami przecięcia i losowymi specyfikacjami nachylenia dla każdej osoby. Wielkości efektu wewnątrzgrupowego zostaną obliczone przy użyciu współczynnika d Cohena przez podzielenie średniej zmiany między punktami czasowymi przez połączone odchylenie standardowe tego pomiaru przed leczeniem. Aby zmaksymalizować powtarzalność i przejrzystość, cały kod statystyczny zostanie opublikowany w publicznych repozytoriach.