Thérapie cognitivo-comportementale basée sur Internet pour le tic chronique et le trouble de la tourette : un essai de faisabilité (TICNET)

Arrière plan

Le TS (syndrome de la Tourette) se caractérise par de multiples tics moteurs et un ou plusieurs tics vocaux qui ont persisté pendant au moins un an depuis son apparition initiale, alors que dans le trouble moteur chronique ou le tic vocal (CTD), des tics moteurs ou vocaux sont présents, mais pas les deux, pendant au moins un an (1). Il s'agit d'un trouble apparaissant dans l'enfance qui touche plus de garçons que de filles (ratio 4:1) avec une prévalence d'environ 1 % chez les enfants (2), dont une proportion substantielle continue à éprouver des tics invalidants à l'âge adulte (3,4,5 ). Le TS/CTD est associé à une qualité de vie réduite (6), à un faible niveau d'instruction (7) et à un risque accru de troubles cardiovasculaires et métaboliques (8). Notamment, les personnes atteintes de TD/CTD ont un risque quatre fois plus élevé de décès par suicide et le risque est le plus élevé pour ceux dont les tics persistent à l'âge adulte (9). Ainsi, des interventions efficaces et un suivi approprié sont essentiels pour prévenir les conséquences sanitaires indésirables et les coûts sociétaux.

Traitements fondés sur des données probantes pour le trouble de la Tourette et le tic chronique

Historiquement, le traitement le plus courant du TS/CTD a été la pharmacothérapie, en particulier les antipsychotiques. Cependant, les traitements pharmacologiques sont modestement efficaces pour réduire les tics et ont souvent des effets secondaires indésirables tels que la fatigue ou des problèmes métaboliques à long terme (10). Les traitements non médicamenteux du TS/CTD sont donc des alternatives intéressantes. Les traitements comportementaux reconnaissent que les tics ont une origine biologique mais que leur expression est influencée par des variables contextuelles : sentiments, sensations, situations ou autres déclencheurs qui surviennent avant les tics. La TCC se concentre sur la modification des facteurs environnementaux qui influencent la gravité des tics et enseigne aux patients des compétences spécifiques qu'ils peuvent utiliser pour mieux gérer leurs tics (11). La TCC pour les tics comprend généralement deux éléments principaux. Dans un premier temps, le patient apprend à détecter ses tics au quotidien. Deuxièmement, le patient apprend à résister aux tics. La TCC pour le TS/CTD s'est avérée efficace contre la liste d'attente (12) et contre un groupe témoin actif (13-16), avec des résultats durables jusqu'à un an après la fin du traitement (17, 18). Les directives d'experts en Europe et ailleurs recommandent la TCC comme traitement de première intention du TS/CTD (17, 18).

Les traitements préférés ne sont pas disponibles

Des enquêtes auprès de jeunes atteints de tics et de leurs parents indiquent que la thérapie cognitivo-comportementale est leur option de traitement préférée (19). Cependant, cette intervention n'est pas largement disponible pour le TS/CTD (20). Ainsi, malgré les préférences des patients et les effets secondaires problématiques des médicaments, la grande majorité des patients atteints de TS/CTD en Suède ne reçoivent que des médicaments pour traiter leurs tics. Les membres de notre équipe ont mené une étude épidémiologique portant sur tous les patients diagnostiqués avec TS ou CTD (n = 6 979) en Suède et ont constaté que plus de 75 % d'entre eux recevaient au moins un médicament, et plus de 70 % prenaient au moins deux types de médicaments. . De plus, la prescription d'anxiolytiques, d'hypnotiques/sédatifs, de médicaments contre le TDAH et d'antipsychotiques atypiques a augmenté au cours de la période d'étude de 8 ans (21).

En somme, les thérapeutes experts formés pour traiter le TS/CTD avec la TCC en Suède font défaut. Même dans le comté de Stockholm, selon notre expérience clinique, de nombreux patients adultes atteints de TS/CTD ont du mal à trouver l'expertise appropriée lorsqu'ils recherchent un traitement en soins primaires, en neurologie ou en psychiatrie.

Une intervention cognitivo-comportementale à distance pour les adultes atteints du syndrome de Gilles de la Tourette

Il y a eu une augmentation de l'utilisation des technologies de l'information et de la communication dans les soins de santé au cours des dernières années. L'une de ces innovations consiste à fournir le traitement en ligne plutôt qu'en face à face. Dans les traitements psychologiques dispensés sur Internet, le traitement est fourni sous la forme de textes d'auto-assistance, de devoirs et de feuilles de travail que le patient doit remplir en ligne. Un thérapeute identifié fournit un soutien et des conseils tout au long du traitement via un système de messagerie intégré. Les traitements délivrés par Internet sont un domaine de recherche en plein essor où la Suède est à la pointe du développement international (22). Des traitements délivrés par Internet ont été développés et évalués par notre équipe de recherche pour de nombreuses affections psychiatriques, y compris les troubles liés au TS/CTD, tels que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et le trouble dysmorphique corporel (BDD) (23-26). Les traitements délivrés par Internet ont constamment montré des effets comparables aux thérapies traditionnelles en face à face (27) tout en nécessitant moins de temps de thérapeute par patient et en étant dispensés à distance, étant ainsi rentables pour les soins de santé et accessibles aux patients (28). Les résultats préliminaires suggèrent que la vidéoconférence (29) et l'I-CBT (30) sont des options réalisables pour les enfants atteints de TS/CTD, mais aucun traitement de ce type n'est disponible pour les adultes atteints de TS/CTD.

Questions de recherche

Il est urgent de diffuser des traitements fondés sur des données probantes pour les adultes atteints de TS et de CTD. La thérapie cognitivo-comportementale (ICBT) fournie par Internet pour la TD/CTD sera une méthode faisable, acceptable et sûre pour fournir un traitement fondé sur des preuves aux adultes atteints de TS/CTD. Nous émettons également l'hypothèse que l'I-CBT montrera une efficacité préliminaire pour réduire la sévérité des tics dans cette population.

Méthodes

Étudier le design

L'objectif du projet sera de réaliser un essai pilote pour évaluer la faisabilité, l'acceptabilité, la sécurité et l'efficacité du traitement fourni par Internet pour le TS/CTD. Nous visons également à affiner davantage le traitement en fonction des commentaires des participants et des thérapeutes impliqués dans l'essai. De plus, les informations obtenues à partir de cet essai de faisabilité nous permettront d'étudier les principaux problèmes de conception et de méthodologie pour éclairer le protocole d'un essai contrôlé randomisé à grande échelle ultérieur. Plus précisément, les données générées au sein des participants seront essentielles pour effectuer une analyse de puissance pour un essai plus définitif (voir la section sur l'analyse de puissance).

La conception et les résultats de l'étude seront enregistrés en ligne sur ClinicalTrials.gov avant l'inclusion du premier participant. Nous téléchargerons également les scripts utilisés pour les analyses statistiques dans un référentiel en ligne (tel que Open Science Framework ou Github).

Mesures des résultats

Mesures de faisabilité: La faisabilité sera évaluée selon le cadre RE-AIM (portée, efficacité, adoption, mise en œuvre, maintenance) (33). La portée sera mesurée en examinant le pourcentage éligible/exclu, les raisons du refus ou de l'exclusion.

Mesures d'efficacité : Sauf indication contraire, toutes les mesures de résultats seront administrées au départ, après le traitement (critère d'évaluation principal), au suivi de 3 mois, au suivi de 6 mois et au suivi de 12 mois. Principal critère de jugement : YGTSS TTSS. Résultats secondaires spécifiques au trouble : échelle de déficience YGTSS, questionnaire sur les tics pour adultes (hebdomadaire). Mesures du fonctionnement et de la qualité de vie : Les échelles Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) et Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) seront utilisées pour évaluer la sévérité clinique globale et la réponse au traitement qui en résulte (scores de « très amélioré » (1) ou "très amélioré" (2) définira la réponse au traitement selon les essais antérieurs sur les tics (14, 16). De plus, l'évaluation globale du fonctionnement (GAF), l'échelle d'incapacité Sheehan (SDS), l'EuroQol 5 dimensions (EQ-5D), l'échelle de qualité de vie du syndrome de Gilles de la Tourette (QTS-QoL) seront utilisées pour évaluer le fonctionnement et la qualité de la vie. Symptômes dépressifs : MADRS-S sera administré chaque semaine pour suivre les symptômes dépressifs pendant le traitement.

Procédure

Les patients atteints de TS/CTD seront recrutés par notre clinique (programme TOC) ainsi que par auto-référence. Les informations sur l'étude seront communiquées aux associations de patients (telles que OCD-förbundet et Attention), les centres de santé, les cliniques externes psychiatriques, les systèmes de référence internes (remisportal) ainsi que annoncées dans les médias et les réseaux sociaux. L'auto-référence sera disponible via un site Internet construit pour l'étude. Le site Web contiendra des informations sur l'étude, le groupe de recherche et les coordonnées. Dépistage : les participants auto-référés passeront par un dépistage téléphonique contenant des informations sur l'étude et une évaluation des critères d'inclusion et d'exclusion. Si le participant présumé est jugé apte à être inclus, il sera programmé pour une visite avec un clinicien de l'étude. Les patients recrutés par le biais de systèmes de référence internes ne passeront pas par la procédure de sélection mais seront programmés pour une visite avec un clinicien de l'étude. Évaluation : les participants potentiels seront évalués en personne dans notre clinique de Stockholm pour déterminer leur admissibilité à participer (voir les critères d'inclusion et d'exclusion ci-dessus) par un clinicien de l'étude. L'évaluation comprend une évaluation si le participant remplit les critères de diagnostic d'un diagnostic de TS/CTD sur la base d'un examen des antécédents médicaux et des critères de diagnostic du DSM-5. Le YGTSS sera administré pour établir la gravité des symptômes. Un entretien psychiatrique clinique semi-structuré (le Mini-International Neuropsychiatric Interview ; MINI), ainsi que la section SCID-1 pour le TOC et les troubles apparentés (TOC, BDD, tricho- et dermatillomanie, trouble de la thésaurisation) seront administrés afin de évaluer les comorbidités psychiatriques. Cette routine correspond à l'évaluation diagnostique régulière à la clinique. Les patients susceptibles de participer à l'étude recevront des informations sur l'étude et devront signer un formulaire donnant leur consentement éclairé pour participer à l'étude. Les participants commenceront le traitement dans la semaine et commenceront par remplir les mesures d'auto-évaluation sur Internet (énumérées sous Mesures d'efficacité, ci-dessus). Les patients qui refusent de participer à l'étude se verront offrir un traitement régulier à la clinique ou, selon les besoins de l'individu, seront référés à d'autres services cliniques.

Traitement

Interventions : Comme décrit ci-dessus, le protocole de traitement sera adapté des protocoles validés existants pour le traitement en face à face et l'accouchement à distance (12-16, 30).

Le traitement sera fourni via une plateforme Internet sécurisée conçue pour les traitements administrés par Internet (BASS-4). La plateforme a fait l'objet d'études approfondies et fait actuellement partie des services de santé publics suédois. Dans le traitement, le patient travaille à travers des modules de matériel d'auto-assistance, chacun se terminant par un court quiz avec des questions sur le matériel. Le traitement est pris en charge par un thérapeute par le biais d'une communication textuelle via la plateforme ainsi que d'appels téléphoniques occasionnels en cas de besoin. L'élément central du traitement est la prévention de l'exposition et de la réponse (ERP). Dans l'ERP, le patient s'expose à des situations qui déclenchent des pulsions prémonitoires (un type de sensation corporelle qui précède le tic) tout en s'entraînant à résister au tic. En faisant cela systématiquement et à plusieurs reprises, le patient apprend progressivement à tolérer les pulsions prémonitoires et à augmenter sa capacité à contrôler et à résister aux tics. Au-delà de l'ERP, le traitement comprend d'autres composants tels que la relaxation appliquée, les contre-mouvements et les interventions visant à réduire les facteurs de stress dans la vie quotidienne du patient.

Formation, supervision et contrôle de la qualité des thérapeutes

Les thérapeutes seront des psychologues cliniciens agréés, des psychologues en formation ou des étudiants de cinquième année en psychologie clinique sous supervision. Comme toutes les communications avec les patients sont stockées dans la plateforme, une surveillance et une supervision continues sont possibles et seront assurées par le coordinateur de l'étude pour garantir l'adhésion. Tous les évaluateurs seront formés à l'utilisation de la principale mesure de résultat, l'YGTSS (32) à l'aide d'exemples de cas, et des scores de fiabilité inter-évaluateurs seront obtenus. L'étude est approuvée par l'Ethical Review Authority. L'essai sera mené conformément aux bonnes pratiques cliniques (BPC) et les résultats seront rapportés conformément à la déclaration CONSORT pour les essais non pharmacologiques.

analyses statistiques

Calcul de puissance

Étant donné une taille d'effet intra-groupe standardisée (d de Cohen) de 0,5 à 1 dans des recherches antérieures sur la thérapie à distance pour le TS/CTD (30), nous visons à recruter 30 participants afin de pouvoir détecter une taille d'effet de d = 0,7 , permettant une perte de 20 % (90 % de puissance, alpha 0,05). L'analyse des résultats principaux informera également les analyses de puissance d'un futur essai contrôlé randomisé à grande échelle via la variance de l'ordonnée à l'origine, des effets fixes, des effets aléatoires et de la variance résiduelle pour l'YGTSS dans le modèle à effets mixtes. Ces estimations nous aideront à sélectionner le nombre approprié de participants pour rendre les résultats de l'essai contrôlé randomisé informatifs et utiles.

Analyses des résultats

Les mesures des résultats primaires et secondaires seront évaluées à l'aide de modèles de régression linéaire à effets mixtes avec un effet fixe de temps, ainsi que des spécifications d'interception aléatoire et de pente aléatoire pour chaque individu. Les tailles d'effet intra-groupe seront calculées à l'aide du d de Cohen en divisant la variation moyenne entre les points dans le temps par l'écart type regroupé de cette mesure au prétraitement. Pour maximiser la réplicabilité et la transparence, tous les codes statistiques seront publiés dans des référentiels publics.