Terapia cognitivo comportamentale basata su Internet per il disturbo cronico da tic e il disturbo di Tourette: una prova di fattibilità (TICNET)

Sfondo

La TS (Sindrome di Tourette) è caratterizzata da più tic motori e uno o più tic vocali che persistono da almeno un anno dall'esordio iniziale, mentre nel Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali (CTD) sono presenti tic motori o vocali, ma non entrambi, per almeno un anno (1). Si tratta di un disturbo ad esordio infantile che colpisce più ragazzi che ragazze (rapporto 4:1) con una prevalenza di circa l'1% nei bambini (2), di cui una parte sostanziale continua a manifestare tic invalidanti in età adulta (3,4,5 ). TS/CTD sono associati a ridotta qualità della vita (6), minore livello di istruzione (7) e aumento del rischio di disturbi cardiovascolari e metabolici (8). In particolare, gli individui con TD/CTD hanno un rischio quattro volte maggiore di morte per suicidio e il rischio è più alto per coloro i cui tic persistono nell'età adulta (9). Pertanto, interventi efficaci e un adeguato follow-up sono fondamentali per prevenire conseguenze sanitarie indesiderate e costi per la società.

Trattamenti basati sull'evidenza per il disturbo di Tourette e il disturbo cronico da tic

Storicamente, il trattamento più comune per TS/CTD è stata la farmacoterapia, in particolare gli antipsicotici. Tuttavia, i trattamenti farmacologici sono modestamente efficaci nel ridurre i tic e spesso hanno effetti collaterali indesiderati come stanchezza o problemi metabolici a lungo termine (10). I trattamenti non farmacologici per TS/CTD sono quindi alternative interessanti. I trattamenti comportamentali riconoscono che i tic hanno un'origine biologica ma che la loro espressione è influenzata da variabili contestuali: sentimenti, sensazioni, situazioni o altri fattori scatenanti che si verificano prima dei tic. La CBT si concentra sulla modifica dei fattori ambientali che influenzano la gravità dei tic e insegna ai pazienti abilità specifiche che possono utilizzare per gestire meglio i loro tic (11). La CBT per i tic include generalmente due elementi principali. In primo luogo, il paziente impara a rilevare i propri tic su base giornaliera. In secondo luogo, il paziente impara a resistere ai tic. La CBT per TS/CTD si è dimostrata efficace contro la lista d'attesa (12) e contro un gruppo di controllo attivo (13-16), con risultati sostenuti fino a un anno dopo il completamento del trattamento (17, 18). Le linee guida degli esperti in Europa e altrove raccomandano la CBT come trattamento di prima linea per TS/CTD (17, 18).

I trattamenti preferiti non sono disponibili

I sondaggi tra i giovani con tic ei loro genitori indicano che la terapia cognitivo comportamentale è la loro opzione terapeutica preferita (19). Tuttavia, questo intervento non è ampiamente disponibile per TS/CTD (20). Pertanto, nonostante le preferenze dei pazienti e gli effetti collaterali problematici dei farmaci, la stragrande maggioranza dei pazienti con TS/CTD in Svezia riceve solo farmaci per curare i propri tic. I membri del nostro team hanno condotto uno studio epidemiologico esaminando tutti i pazienti con diagnosi di TS o CTD (n=6.979) in Svezia e hanno scoperto che oltre il 75% di loro riceveva almeno un farmaco e oltre il 70% assumeva almeno due tipi di farmaci . Inoltre, la prescrizione di ansiolitici, ipnotici/sedativi, farmaci ADHD e antipsicotici atipici è aumentata durante il periodo di studio di 8 anni (21).

In sintesi, in Svezia mancano terapisti esperti formati per trattare TS/CTD con CBT. Anche nella contea di Stoccolma, secondo la nostra esperienza clinica, molti pazienti adulti con TS/CTD hanno difficoltà a trovare l'esperienza appropriata quando cercano cure primarie, neurologiche o psichiatriche.

Un intervento cognitivo comportamentale a distanza per adulti con sindrome di Tourette

Negli ultimi anni c'è stato un aumento dell'adozione delle tecnologie dell'informazione e della comunicazione all'interno dell'assistenza sanitaria. Una di queste innovazioni consiste nel fornire il trattamento online invece che faccia a faccia. Nei trattamenti psicologici forniti da Internet, il trattamento viene fornito sotto forma di testi di auto-aiuto, compiti a casa e fogli di lavoro che il paziente deve compilare online. Un terapista identificato fornisce supporto e guida durante il trattamento tramite un sistema di messaggistica integrato. I trattamenti forniti via Internet sono un fiorente campo di ricerca in cui la Svezia è all'avanguardia nello sviluppo internazionale (22). I trattamenti forniti da Internet sono stati sviluppati e valutati dal nostro team di ricerca per molte condizioni psichiatriche, inclusi i disturbi correlati a TS/CTD, come il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e il disturbo di dismorfismo corporeo (BDD) (23-26). I trattamenti forniti da Internet hanno costantemente mostrato effetti paragonabili alle tradizionali terapie faccia a faccia (27), pur richiedendo meno tempo del terapista per paziente e essendo erogati a distanza, essendo quindi convenienti per l'assistenza sanitaria e accessibili ai pazienti (28). I risultati preliminari suggeriscono che la videoconferenza (29) e l'I-CBT (30) sono opzioni fattibili per i bambini con TS/CTD, ma non ci sono tali trattamenti disponibili per gli adulti con TS/CTD.

Domande di ricerca

C'è un urgente bisogno di diffondere trattamenti basati sull'evidenza per gli adulti con TS e CTD. La terapia cognitivo comportamentale fornita da Internet (ICBT) per TD/CTD sarà un metodo fattibile, accettabile e sicuro per fornire un trattamento basato sull'evidenza per gli adulti con TS/CTD. Ipotizziamo anche che l'I-CBT mostrerà un'efficacia preliminare nel ridurre la gravità dei tic in questa popolazione.

Metodi

Progettazione dello studio

Lo scopo del progetto sarà quello di condurre una sperimentazione pilota per valutare la fattibilità, l'accettabilità, la sicurezza e l'efficacia del trattamento fornito via Internet per TS/CTD. Miriamo inoltre a perfezionare ulteriormente il trattamento sulla base del feedback dei partecipanti e dei terapisti coinvolti nella sperimentazione. Inoltre, le informazioni ottenute da questo studio di fattibilità ci consentiranno di indagare questioni chiave di progettazione e metodologiche per informare il protocollo di un successivo studio controllato randomizzato su vasta scala. In particolare, i dati generati all'interno dei partecipanti saranno fondamentali per eseguire un'analisi di potenza per una prova più definitiva (vedere la sezione sull'analisi di potenza).

Il disegno e i risultati dello studio saranno registrati online su ClinicalTrials.gov prima dell'inclusione del primo partecipante. Caricheremo anche gli script utilizzati per le analisi statistiche in un repository online (come Open Science Framework o Github).

Misure di risultato

Misure di fattibilità: la fattibilità sarà valutata in base al quadro RE-AIM (portata, efficacia, adozione, attuazione, mantenimento) (33). La portata sarà misurata osservando la percentuale ammissibile/esclusa, i motivi del rifiuto o dell'esclusione.

Misure di efficacia: se non diversamente specificato, tutte le misure di esito saranno somministrate al basale, dopo il trattamento (endpoint primario), follow-up a 3 mesi, follow-up a 6 mesi e follow-up a 12 mesi. Misura dell'esito primario: YGTSS TTSS. Esiti specifici del disturbo secondario: scala YGTSS Impairment, Adult Tic Questionnaire (settimanale). Funzionalità e qualità della vita: le scale Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) e Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) saranno utilizzate per valutare la gravità clinica complessiva e la conseguente risposta al trattamento (punteggi di "molto migliorato" (1) o "molto migliorato" (2) definiranno la risposta al trattamento in base a studi precedenti nei disturbi da tic (14, 16). Inoltre, per valutare il funzionamento e la qualità verranno utilizzate la Global Assessment of Functioning (GAF), la Sheehan Disability Scale (SDS), l'EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), la Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) della vita. Sintomi depressivi: MADRS-S verrà somministrato settimanalmente per seguire i sintomi depressivi durante il trattamento.

Procedura

I pazienti con TS / CTD saranno reclutati attraverso la nostra clinica (programma OCD) e tramite auto-riferimento. Le informazioni sullo studio saranno comunicate alle associazioni di pazienti (come OCD-förbundet e Attention), centri sanitari, ambulatori psichiatrici, sistemi di riferimento interni (remissportal) nonché pubblicizzate nei media e nei social media. L'autoreferenzialità sarà resa disponibile attraverso un sito Internet creato appositamente per lo studio. Il sito Web conterrà informazioni sullo studio, sul gruppo di ricerca e sulle informazioni di contatto. Screening: i partecipanti auto-riferiti passeranno attraverso uno screening telefonico contenente informazioni sullo studio e una valutazione dei criteri di inclusione ed esclusione. Se il presunto partecipante è ritenuto idoneo all'inclusione, verrà programmata una visita con un medico dello studio. I pazienti reclutati tramite sistemi di riferimento interni non passeranno attraverso la procedura di screening ma saranno programmati per una visita con un medico dello studio. Valutazione: i potenziali partecipanti saranno valutati faccia a faccia presso la nostra clinica di Stoccolma per l'idoneità a partecipare (vedere i criteri di inclusione ed esclusione sopra) da un medico dello studio. La valutazione include una valutazione se il partecipante soddisfa i criteri diagnostici di una diagnosi di TS/CTD sulla base di una revisione della storia medica e dei criteri diagnostici del DSM-5. L'YGTSS verrà somministrato per stabilire la gravità dei sintomi. Verrà somministrata un'intervista psichiatrica clinica semi-strutturata (la Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI), nonché la sezione SCID-1 per il disturbo ossessivo compulsivo e i disturbi correlati (DOC, BDD, trico e dermatillomania, disturbo da accumulo) al fine di valutare le comorbidità psichiatriche. Questa routine corrisponde alla normale valutazione diagnostica presso la clinica. Ai pazienti idonei alla partecipazione allo studio verranno fornite informazioni sullo studio e verrà chiesto loro di firmare un modulo con il proprio consenso informato a partecipare allo studio. I partecipanti inizieranno il trattamento entro una settimana e inizieranno compilando le misure di autovalutazione su Internet (elencate sotto Misure di efficacia, sopra). Ai pazienti che rifiutano la partecipazione allo studio verrà offerto un trattamento regolare presso la clinica o, a seconda delle esigenze individuali, verranno indirizzati ad altri servizi clinici.

Trattamento

Interventi: come descritto sopra, il protocollo di trattamento sarà adattato dai protocolli convalidati esistenti per il trattamento faccia a faccia e il parto a distanza (12-16, 30).

Il trattamento sarà fornito attraverso una piattaforma internet sicura progettata per i trattamenti somministrati via internet (BASS-4). La piattaforma è stata ampiamente studiata ed è attualmente parte dei servizi sanitari pubblici svedesi. Nel trattamento, il paziente lavora attraverso moduli di materiale di auto-aiuto, ognuno dei quali termina con un breve quiz con domande sul materiale. Il trattamento è supportato da un terapista attraverso comunicazioni testuali tramite la piattaforma e occasionali telefonate quando necessario. La componente centrale del trattamento è la prevenzione dell'esposizione e della risposta (ERP). In ERP, il paziente si espone a situazioni che innescano impulsi premonitori (un tipo di sensazione corporea che precede il tic) mentre si esercita a resistere al tic. Facendo questo in modo sistematico e ripetuto, il paziente impara gradualmente a tollerare gli impulsi premonitori e ad aumentare la capacità di controllare e resistere ai tic. Oltre all'ERP, il trattamento consiste in altre componenti come il rilassamento applicato, i contromovimenti e gli interventi per ridurre i fattori di stress nella vita quotidiana del paziente.

Formazione, supervisione e controllo di qualità del terapista

I terapisti saranno psicologi clinici autorizzati, psicologi in formazione o studenti di psicologia clinica del quinto anno sotto supervisione. Poiché tutte le comunicazioni con i pazienti sono memorizzate nella piattaforma, il monitoraggio e la supervisione continui sono possibili e saranno forniti dal coordinatore dello studio per garantire l'aderenza. Tutti i valutatori saranno formati sull'uso della misura dell'esito primario, l'YGTSS (32) utilizzando esempi di casi, e saranno ottenuti punteggi di affidabilità inter-valutatore. Lo studio è approvato dall'Ethical Review Authority. Lo studio sarà condotto in conformità con la buona pratica clinica (GCP) e i risultati saranno riportati in conformità con la dichiarazione CONSORT per gli studi non farmacologici.

analisi statistica

Calcolo della potenza

Data una dimensione dell'effetto all'interno del gruppo standardizzata (Cohen's d) da 0,5 a 1 in precedenti ricerche sulla terapia remota per TS/CTD (30), miriamo a reclutare 30 partecipanti per poter rilevare una dimensione dell'effetto di d = 0,7 , consentendo un abbandono del 20% (90% di potenza, alfa 0,05). L'analisi dell'esito primario informerà anche le analisi di potenza di un futuro studio controllato randomizzato su larga scala tramite la varianza dell'intercetta, gli effetti fissi, gli effetti casuali e la varianza residua per l'YGTSS nel modello a effetti misti. Queste stime ci aiuteranno a selezionare il numero appropriato di partecipanti per rendere informativi e utili i risultati dello studio controllato randomizzato.

Analisi dei risultati

Le misure di esito primario e secondario saranno valutate utilizzando modelli di regressione lineare a effetti misti con un effetto fisso del tempo, nonché specifiche di intercetta casuale e pendenza casuale per ciascun individuo. Le dimensioni dell'effetto all'interno del gruppo saranno calcolate utilizzando la d di Cohen dividendo la variazione media tra i punti temporali per la deviazione standard aggregata di quella misura al pretrattamento. Per massimizzare la replicabilità e la trasparenza, tutto il codice statistico sarà pubblicato in archivi pubblici.