Internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie bei chronischer Tic-Störung und Tourette-Störung: eine Machbarkeitsstudie (TICNET)

Hintergrund

TS (Tourette-Syndrom) ist gekennzeichnet durch mehrere motorische und einen oder mehrere vokale Tics, die seit mindestens einem Jahr seit dem ersten Auftreten bestehen, während bei der chronischen motorischen oder vokalen Tic-Störung (CTD) entweder motorische oder vokale Tics vorhanden sind, aber nicht beides während mindestens einem Jahr (1). Es handelt sich um eine im Kindesalter beginnende Störung, die mehr Jungen als Mädchen betrifft (Verhältnis 4:1) mit einer Prävalenz von etwa 1 % bei Kindern (2), von denen ein beträchtlicher Anteil bis ins Erwachsenenalter weiterhin beeinträchtigende Tics erfährt (3,4,5 ). TS/CTD sind mit einer reduzierten Lebensqualität (6), einem niedrigeren Bildungsstand (7) und einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen (8) verbunden. Bemerkenswerterweise haben Personen mit TD/CTD ein vierfach erhöhtes Risiko, durch Suizid zu sterben, und das Risiko ist am höchsten für diejenigen, deren Tics bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben (9). Daher sind wirksame Interventionen und angemessene Nachsorgemaßnahmen entscheidend, um unerwünschte gesundheitliche Folgen und gesellschaftliche Kosten zu vermeiden.

Evidenzbasierte Behandlungen für Tourette-Krankheit und chronische Tic-Störung

Historisch gesehen war die häufigste Behandlung von TS/CTD eine Pharmakotherapie, insbesondere Antipsychotika. Pharmakologische Behandlungen sind jedoch bei der Reduzierung von Tics nur mäßig wirksam und haben oft unerwünschte Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder langfristige Stoffwechselprobleme (10). Nicht-medikamentöse Behandlungen für TS/CTD sind daher attraktive Alternativen. Verhaltenstherapien erkennen an, dass Tics einen biologischen Ursprung haben, dass ihr Ausdruck jedoch von kontextuellen Variablen beeinflusst wird: Gefühle, Empfindungen, Situationen oder andere Auslöser, die vor Tics auftreten. CBT konzentriert sich auf die Modifizierung von Umweltfaktoren, die die Tic-Schwere beeinflussen, und vermittelt den Patienten spezifische Fähigkeiten, die sie nutzen können, um ihre Tics besser zu bewältigen (11). CBT für Tics umfasst im Allgemeinen zwei Hauptelemente. Zuerst lernt der Patient, wie er seine Tics täglich erkennt. Zweitens lernt der Patient, den Tics zu widerstehen. CBT für TS/CTD hat sich als wirksam gegen Wartelisten (12) und gegen eine aktive Kontrollgruppe (13-16) erwiesen, mit anhaltenden Ergebnissen bis zu einem Jahr nach Abschluss der Behandlung (17, 18). Expertenrichtlinien in Europa und anderswo empfehlen CBT als Erstlinienbehandlung für TS/CTD (17, 18).

Bevorzugte Behandlungen sind nicht verfügbar

Umfragen unter Jugendlichen mit Tics und ihren Eltern weisen darauf hin, dass die kognitive Verhaltenstherapie ihre bevorzugte Behandlungsoption ist (19). Diese Intervention ist jedoch für TS/CTD nicht allgemein verfügbar (20). Daher erhält die überwiegende Mehrheit der TS/CTD-Patienten in Schweden trotz der Patientenpräferenzen und der problematischen Nebenwirkungen von Medikamenten nur Medikamente zur Behandlung ihrer Tics. Mitglieder unseres Teams führten eine epidemiologische Studie durch, bei der alle mit TS oder CTD diagnostizierten Patienten (n = 6.979) in Schweden untersucht wurden, und stellten fest, dass über 75 % von ihnen mindestens ein Medikament erhielten und über 70 % mindestens zwei Arten von Medikamenten einnahmen . Darüber hinaus nahm die Verschreibung von Anxiolytika, Hypnotika/Sedativa, ADHS-Medikamenten und atypischen Antipsychotika über den 8-jährigen Studienzeitraum zu (21).

Insgesamt mangelt es in Schweden an erfahrenen Therapeuten, die für die Behandlung von TS/CTD mit CBT ausgebildet sind. Selbst in der Provinz Stockholm haben unserer klinischen Erfahrung nach viele erwachsene Patienten mit TS/CTD Schwierigkeiten, das entsprechende Fachwissen zu finden, wenn sie sich in der Primärversorgung, Neurologie oder Psychiatrie behandeln lassen.

Eine kognitive Verhaltensintervention aus der Ferne für Erwachsene mit Tourette-Syndrom

In den letzten Jahren hat die Einführung von Informations- und Kommunikationstechnologie im Gesundheitswesen zugenommen. Eine solche Innovation besteht darin, die Behandlung online statt von Angesicht zu Angesicht anzubieten. Bei psychologischen Behandlungen im Internet erfolgt die Behandlung in Form von Selbsthilfetexten, Hausaufgaben und Arbeitsblättern, die der Patient online ausfüllen kann. Ein identifizierter Therapeut bietet Unterstützung und Anleitung während der gesamten Behandlung über ein integriertes Nachrichtensystem. Über das Internet bereitgestellte Behandlungen sind ein aufkeimendes Forschungsgebiet, in dem Schweden an der Spitze der internationalen Entwicklung steht (22). Über das Internet bereitgestellte Behandlungen wurden von unserem Forschungsteam für viele psychiatrische Erkrankungen entwickelt und bewertet, einschließlich Störungen im Zusammenhang mit TS/CTD, wie z. B. Zwangsstörungen (OCD) und körperdysmorphe Störungen (BDD) (23-26). Über das Internet bereitgestellte Behandlungen haben durchweg vergleichbare Wirkungen wie traditionelle Face-to-Face-Therapien gezeigt (27), während sie weniger Therapeutenzeit pro Patient erfordern und aus der Ferne durchgeführt werden, wodurch sie für die Gesundheitsversorgung kostengünstig und für Patienten zugänglich sind (28). Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass Videokonferenzen (29) und I-CBT (30) praktikable Optionen für Kinder mit TS/CTD sind, aber für Erwachsene mit TS/CTD gibt es keine solchen Behandlungen.

Forschungsfragen

Es besteht ein dringender Bedarf, evidenzbasierte Behandlungen für Erwachsene mit TS und CTD zu verbreiten. Die über das Internet bereitgestellte kognitive Verhaltenstherapie (ICBT) für TD/CTD wird eine praktikable, akzeptable und sichere Methode sein, um eine evidenzbasierte Behandlung für Erwachsene mit TS/CTD bereitzustellen. Wir gehen auch davon aus, dass I-CBT eine vorläufige Wirksamkeit bei der Verringerung der Tic-Schwere in dieser Population zeigen wird.

Methoden

Studiendesign

Ziel des Projekts ist die Durchführung einer Pilotstudie zur Bewertung der Machbarkeit, Akzeptanz, Sicherheit und Wirksamkeit der über das Internet bereitgestellten Behandlung von TS/CTD. Wir streben auch an, die Behandlung basierend auf dem Feedback von Teilnehmern und Therapeuten, die an der Studie beteiligt sind, weiter zu verfeinern. Darüber hinaus werden uns die aus dieser Machbarkeitsstudie gewonnenen Informationen ermöglichen, wichtige Design- und methodische Fragen zu untersuchen, um das Protokoll einer anschließenden randomisierten kontrollierten Studie in vollem Umfang zu informieren. Insbesondere die innerhalb der Teilnehmer generierten Daten sind entscheidend, um eine Leistungsanalyse für eine definitivere Studie durchzuführen (siehe Abschnitt Leistungsanalyse).

Das Studiendesign und die Ergebnisse werden online unter ClinicalTrials.gov registriert vor Aufnahme des ersten Teilnehmers. Außerdem werden wir die für statistische Analysen verwendeten Skripte in ein Online-Repository (z. B. Open Science Framework oder Github) hochladen.

Zielparameter

Durchführbarkeitsmaßnahmen: Die Durchführbarkeit wird gemäß dem RE-AIM-Rahmen (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) bewertet (33). Die Reichweite wird gemessen, indem der Prozentsatz der Berechtigten/Ausgeschlossenen, die Gründe für die Ablehnung oder den Ausschluss betrachtet werden.

Wirksamkeitsmessungen: Sofern nicht anders angegeben, werden alle Ergebnismessungen zu Studienbeginn, nach der Behandlung (primärer Endpunkt), 3-Monats-Follow-up, 6-Monats-Follow-up und 12-Monats-Follow-up durchgeführt. Primärer Endpunkt: YGTSS TTSS. Sekundäre störungsspezifische Ergebnisse: YGTSS-Beeinträchtigungsskala, Erwachsenen-Tic-Fragebogen (wöchentlich). Funktionsfähigkeit und Lebensqualität: Die Skalen „Clinical Global Impression – Severity“ (CGI-S) und „Clinical Global Impression – Improvement“ (CGI-I) werden verwendet, um den klinischen Gesamtschweregrad und das daraus resultierende Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen (Scores von „sehr stark verbessert“). (1) oder „stark verbessert“ (2) definiert das Ansprechen auf die Behandlung gemäß früheren Studien bei Tic-Störungen (14, 16). Darüber hinaus werden Global Assessment of Functioning (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-Dimensions (EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) verwendet, um Funktion und Qualität zu bewerten des Lebens. Depressive Symptome: MADRS-S wird wöchentlich verabreicht, um depressiven Symptomen während der Behandlung zu folgen.

Verfahren

Patienten mit TS/CTD werden sowohl über unsere Klinik (OCD-Programm) als auch durch Selbstüberweisung rekrutiert. Informationen zur Studie werden an Patientenverbände (z. B. OCD-förbundet und Attention), Gesundheitszentren, psychiatrische Ambulanzen, interne Überweisungssysteme (remissportal) kommuniziert sowie in den Medien und in sozialen Medien beworben. Die Selbsteinweisung wird über eine für die Studie erstellte Internet-Website zur Verfügung gestellt. Die Website wird Informationen über die Studie, die Forschungsgruppe und Kontaktinformationen enthalten. Screening: Selbstüberwiesene Teilnehmer durchlaufen ein telefonisches Screening, das Informationen über die Studie und eine Bewertung der Ein- und Ausschlusskriterien enthält. Wenn der mutmaßliche Teilnehmer als geeignet für die Aufnahme erachtet wird, wird er für einen Besuch bei einem Studienarzt eingeplant. Patienten, die über interne Überweisungssysteme rekrutiert werden, durchlaufen nicht das Screening-Verfahren, sondern werden für einen Besuch bei einem Studienarzt eingeplant. Bewertung: Potenzielle Teilnehmer werden von einem Studienarzt persönlich in unserer Klinik in Stockholm auf ihre Eignung zur Teilnahme (siehe Einschluss- und Ausschlusskriterien oben) bewertet. Die Bewertung beinhaltet eine Bewertung, ob der Teilnehmer die diagnostischen Kriterien einer TS/CTD-Diagnose basierend auf einer Überprüfung der Krankengeschichte und den DSM-5-Diagnosekriterien erfüllt. Das YGTSS wird verabreicht, um die Schwere der Symptome festzustellen. Dazu werden ein halbstrukturiertes klinisch-psychiatrisches Interview (das Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI) sowie der SCID-1-Abschnitt für OCD und verwandte Störungen (OCD, BDD, Tricho- und Dermatillomanie, Hortungsstörung) durchgeführt psychiatrische Komorbiditäten beurteilen. Diese Routine entspricht der regulären Diagnostik in der Klinik. Patienten, die für die Studienteilnahme geeignet sind, werden über die Studie informiert und gebeten, ein Formular zu unterzeichnen, mit dem sie ihr Einverständnis zur Teilnahme an der Studie geben. Die Teilnehmer werden die Behandlung innerhalb einer Woche einleiten und beginnen mit dem Ausfüllen von Selbstberichtsmaßnahmen im Internet (oben unter Wirksamkeitsmaßnahmen aufgeführt). Patienten, die die Teilnahme an der Studie ablehnen, wird eine reguläre Behandlung in der Klinik angeboten oder, je nach individuellem Bedarf, an andere klinische Dienste überwiesen.

Behandlung

Interventionen: Wie oben beschrieben, wird das Behandlungsprotokoll von bestehenden validierten Protokollen für die Face-to-Face-Behandlung und die Fernbehandlung angepasst (12-16, 30).

Die Behandlung erfolgt über eine sichere Internetplattform, die für internetverwaltete Behandlungen (BASS-4) entwickelt wurde. Die Plattform wurde ausgiebig untersucht und ist derzeit Teil der schwedischen öffentlichen Gesundheitsdienste. In der Behandlung bearbeitet der Patient Module mit Selbsthilfematerialien, die jeweils in einem kurzen Quiz mit Fragen zum Material enden. Die Behandlung wird von einem Therapeuten durch textbasierte Kommunikation über die Plattform sowie gelegentliche Telefonanrufe bei Bedarf unterstützt. Zentraler Bestandteil der Behandlung ist die Expositions- und Reaktionsprävention (ERP). Bei ERP setzt sich der Patient Situationen aus, die prämonitorische Triebe auslösen (eine Art von Körpergefühl, die dem Tic vorausgehen), während er übt, dem Tic zu widerstehen. Indem er dies systematisch und wiederholt tut, lernt der Patient allmählich, wie er die Vorahnungen tolerieren kann, und erhöht die Fähigkeit, Tics zu kontrollieren und ihnen zu widerstehen. Über ERP hinaus besteht die Behandlung aus weiteren Komponenten wie angewandter Entspannung, Gegenbewegungen und Interventionen zum Abbau von Stressoren im Alltag des Patienten.

Therapeutenschulung, Supervision und Qualitätskontrolle

Therapeuten sind lizenzierte klinische Psychologen, Psychologen in Ausbildung oder Studenten der klinischen Psychologie im fünften Jahr unter Supervision. Da die gesamte Kommunikation mit den Patienten auf der Plattform gespeichert wird, ist eine kontinuierliche Überwachung und Überwachung möglich und wird vom Studienkoordinator bereitgestellt, um die Einhaltung sicherzustellen. Alle Gutachter werden in der Verwendung des primären Ergebnismaßes, des YGTSS (32), anhand von Fallbeispielen geschult, und es werden Interrater-Zuverlässigkeitswerte ermittelt. Die Studie ist von der Ethical Review Authority genehmigt. Die Studie wird gemäß der Guten Klinischen Praxis (GCP) durchgeführt und die Ergebnisse werden gemäß der CONSORT-Erklärung für nicht-pharmakologische Studien gemeldet.

statistische Analyse

Leistungsberechnung

Angesichts einer standardisierten (Cohen's d) Effektgröße innerhalb der Gruppe von 0,5 bis 1 in früheren Untersuchungen zur Ferntherapie für TS/CTD (30) streben wir an, 30 Teilnehmer zu rekrutieren, um eine Effektgröße von d = 0,7 nachweisen zu können , was einen Dropout von 20 % ermöglicht (90 % Leistung, Alpha 0,05). Die primäre Ergebnisanalyse wird auch die Power-Analysen einer zukünftigen groß angelegten randomisierten kontrollierten Studie über die Varianz des Schnittpunkts, feste Effekte, zufällige Effekte und Restvarianz für das YGTSS im Modell mit gemischten Effekten informieren. Diese Schätzungen helfen uns bei der Auswahl der geeigneten Anzahl von Teilnehmern, um die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie informativ und nützlich zu machen.

Ergebnisanalysen

Die primären und sekundären Ergebnismaße werden unter Verwendung von linearen Regressionsmodellen mit gemischten Effekten mit einem festen Zeiteffekt sowie zufälligen Abschnitts- und zufälligen Steigungsspezifikationen für jede Person bewertet. Gruppeninterne Effektgrößen werden unter Verwendung von Cohen's d berechnet, indem die mittlere Änderung zwischen den Zeitpunkten durch die gepoolte Standardabweichung dieses Maßes vor der Behandlung dividiert wird. Um die Replizierbarkeit und Transparenz zu maximieren, wird der gesamte statistische Code in öffentlichen Repositories veröffentlicht.