Internetová kognitivně behaviorální terapie pro chronickou tikovou poruchu a Tourettovu poruchu: zkouška proveditelnosti (TICNET)

Pozadí

TS (Touretteův syndrom) je charakterizován četnými motorickými tiky a jedním nebo více vokálními tiky, které přetrvávají po dobu alespoň jednoho roku od počátečního nástupu, zatímco u chronické motorické nebo vokální tikové poruchy (CTD) jsou přítomny buď motorické nebo vokální tiky, ale ne obojí po dobu nejméně jednoho roku (1). Jde o poruchu začínající v dětství, která postihuje více chlapců než dívek (poměr 4:1) s prevalencí asi 1 % u dětí (2), z nichž podstatná část nadále pociťuje zhoršující tiky až do dospělosti (3,4,5 ). TS/CTD jsou spojeny se sníženou kvalitou života (6), nižším dosaženým vzděláním (7) a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních a metabolických poruch (8). Je pozoruhodné, že jedinci s TD/CTD mají čtyřnásobně zvýšené riziko sebevraždy a riziko je nejvyšší u těch, jejichž tiky přetrvávají do dospělosti (9). Účinné intervence a vhodná následná opatření jsou tedy zásadní pro prevenci nežádoucích zdravotních následků a společenských nákladů.

Léčba Touretteovy poruchy a chronické tikové poruchy založená na důkazech

Historicky nejčastější léčbou TS/CTD byla farmakoterapie, konkrétně antipsychotika. Farmakologická léčba je však při snižování tiků mírně účinná a často má nežádoucí vedlejší účinky, jako je únava nebo dlouhodobé metabolické problémy (10). Nemedikamentózní léčba TS/CTD je proto atraktivní alternativou. Behaviorální léčba uznává, že tiky mají biologický původ, ale že jejich projev je ovlivněn kontextovými proměnnými: pocity, pocity, situacemi nebo jinými spouštěči, které se vyskytují před tiky. CBT se zaměřuje na modifikaci faktorů prostředí, které ovlivňují závažnost tiků, a učí pacienty specifickým dovednostem, které mohou využít k lepšímu zvládnutí svých tiků (11). CBT pro tiky obecně zahrnuje dva hlavní prvky. Za prvé, pacient se denně naučí, jak své tiky odhalit. Za druhé, pacient se naučí, jak tiky vzdorovat. CBT pro TS/CTD se ukázala jako účinná proti čekacím listinám (12) a proti aktivní kontrolní skupině (13–16), s trvalými výsledky až jeden rok po dokončení léčby (17, 18). Odborné směrnice v Evropě i jinde doporučují CBT jako léčbu první volby u TS/CTD (17, 18).

Preferovaná léčba není k dispozici

Průzkumy mezi mladými lidmi s tiky a jejich rodiči naznačují, že jejich preferovanou léčebnou možností je kognitivně behaviorální terapie (19). Tato intervence však není široce dostupná pro TS/CTD (20). Navzdory preferencím pacientů a problematickým vedlejším účinkům léků tak velká většina pacientů s TS/CTD ve Švédsku dostává pouze léky k léčbě jejich tiků. Členové našeho týmu provedli epidemiologickou studii zaměřenou na všechny pacienty s diagnózou TS nebo CTD (n=6 979) ve Švédsku a zjistili, že více než 75 % z nich užívalo alespoň jeden lék a více než 70 % užívalo alespoň dva typy léků. . Navíc předepisování anxiolytik, hypnotik/sedativ, léků na ADHD a atypických antipsychotik během 8letého období studie vzrostlo (21).

Stručně řečeno, ve Švédsku chybí odborní terapeuti vyškolení k léčbě TS/CTD pomocí CBT. Dokonce i v okrese Stockholm máme klinickou zkušenost, že mnoho dospělých pacientů s TS/CTD má při hledání léčby v primární péči, neurologii nebo psychiatrii problém najít vhodnou odbornost.

Vzdálená kognitivně behaviorální intervence pro dospělé s Tourettovým syndromem

V posledních letech došlo ve zdravotnictví k nárůstu využívání informačních a komunikačních technologií. Jednou z takových novinek je poskytovat ošetření online místo tváří v tvář. V psychologických léčbách poskytovaných přes internet je léčba poskytována formou svépomocných textů, domácích úkolů a pracovních listů, které pacient vyplní online. Identifikovaný terapeut poskytuje podporu a vedení během léčby prostřednictvím vestavěného systému zpráv. Léčby poskytované přes internet jsou rychle se rozvíjející oblastí výzkumu, kde je Švédsko v čele mezinárodního rozvoje (22). Internetová léčba byla vyvinuta a hodnocena naším výzkumným týmem pro mnoho psychiatrických stavů, včetně poruch souvisejících s TS/CTD, jako je obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) a tělesná dysmorfická porucha (BDD) (23-26). Léčby poskytované přes internet trvale vykazují srovnatelné účinky s tradičními prezenčními terapiemi (27), přičemž vyžadují méně času terapeuta na pacienta a jsou poskytovány na dálku, takže jsou nákladově efektivní pro zdravotní péči a jsou pacientům dostupné (28). Předběžné výsledky naznačují, že videokonference (29) a I-CBT (30) jsou proveditelné možnosti pro děti s TS/CTD, ale pro dospělé s TS/CTD žádná taková léčba není dostupná.

Výzkumné otázky

Existuje naléhavá potřeba šířit léčbu založenou na důkazech pro dospělé s TS a CTD. Internetem poskytovaná kognitivně behaviorální terapie (ICBT) pro TD/CTD bude proveditelnou, přijatelnou a bezpečnou metodou pro poskytování léčby založené na důkazech pro dospělé s TS/CTD. Také předpokládáme, že I-CBT ukáže předběžnou účinnost při snižování závažnosti tiků v této populaci.

Metody

Studovat design

Cílem projektu bude provést pilotní zkoušku k vyhodnocení proveditelnosti, přijatelnosti, bezpečnosti a účinnosti léčby TS/CTD poskytované internetem. Naším cílem je také dále zdokonalovat léčbu na základě zpětné vazby od účastníků a terapeutů zapojených do studie. Kromě toho nám informace získané z této studie proveditelnosti umožní prozkoumat klíčové designové a metodologické problémy, abychom informovali protokol následné randomizované kontrolované studie v plném rozsahu. Konkrétně vygenerovaná data účastníků budou kritická pro provedení analýzy výkonu pro definitivní zkoušku (viz část analýzy výkonu).

Návrh studie a výsledky budou registrovány online na ClinicalTrials.gov před zařazením prvního účastníka. Skripty používané pro statistické analýzy také nahrajeme do online úložiště (jako je Open Science Framework nebo Github).

Měření výsledku

Opatření proveditelnosti: Proveditelnost bude posouzena podle rámce RE-AIM (dosah, účinnost, přijetí, implementace, údržba) (33). Dosah bude měřen podle procenta způsobilých/vyloučených, důvodů odmítnutí nebo vyloučení.

Měření účinnosti: Pokud není uvedeno jinak, budou všechna výsledná měření prováděna na začátku, po léčbě (primární cílový bod), 3měsíčním sledování, 6měsíčním sledování a 12měsíčním sledování. Primární měřítko výsledku: YGTSS TTSS. Výsledky specifické pro sekundární poruchu: Škála poškození YGTSS, Dotazník Tic pro dospělé (týdenní). Měření fungování a kvality života: K posouzení celkové klinické závažnosti a následné léčebné odpovědi (skóre „velmi se zlepšilo“ budou použity škály klinického globálního dojmu – závažnosti (CGI-S) a klinického globálního dojmu – zlepšení (CGI-I) (1) nebo „mnohem zlepšené“ (2) definuje léčebnou odpověď podle předchozích studií u tikových poruch (14, 16). Kromě toho budou k hodnocení fungování a kvality použity Globální hodnocení fungování (GAF), Sheehanova škála postižení (SDS), EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), Gilles de la Tourette syndrom Škála kvality života (QTS-QoL). života. Depresivní symptomy: MADRS-S se bude podávat týdně, aby sledoval depresivní symptomy během léčby.

Postup

Pacienti s TS/CTD budou přijímáni prostřednictvím naší kliniky (program OCD) a také prostřednictvím vlastního doporučení. Informace o studii budou sděleny pacientským sdružením (jako je OCD-förbundet a Attention), zdravotním střediskům, psychiatrickým ambulancím, interním referenčním systémům (remissportal) a budou také inzerovány v médiích a na sociálních sítích. Vlastní doporučení bude zpřístupněno prostřednictvím internetových stránek vytvořených pro studii. Web bude obsahovat informace o studii, výzkumné skupině a kontaktní informace. Screening: Účastníci sami projdou telefonickým screeningem obsahujícím informace o studii a posouzení kritérií pro zařazení a vyloučení. Pokud bude předpokládaný účastník považován za vhodného pro zařazení, bude mu naplánována návštěva klinického lékaře studie. Pacienti, kteří jsou přijati prostřednictvím interních referenčních systémů, neprojdou screeningovým postupem, ale bude u nich naplánována návštěva klinického lékaře. Hodnocení: Potenciální účastníci budou na naší klinice ve Stockholmu tváří v tvář posouzeni, zda jsou způsobilí k účasti (viz kritéria pro zařazení a vyloučení výše) klinickým lékařem studie. Hodnocení zahrnuje posouzení, zda účastník splňuje diagnostická kritéria diagnózy TS/CTD na základě přehledu anamnézy a diagnostických kritérií DSM-5. YGTSS bude podán ke stanovení závažnosti symptomů. Bude poskytnut semistrukturovaný klinický psychiatrický rozhovor (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI), stejně jako sekce SCID-1 pro OCD a související poruchy (OCD, BDD, tricho- a dermatillomanie, porucha hromadění). posoudit psychiatrické komorbidity. Tato rutina odpovídá pravidelnému diagnostickému vyšetření na klinice. Pacienti vhodní pro účast ve studii dostanou informace o studii a budou požádáni, aby podepsali formulář poskytující informovaný souhlas s účastí ve studii. Účastníci zahájí léčbu do týdne a začnou tím, že na internetu vyplní vlastní hlášení (uvedeno výše v části Opatření účinnosti). Pacientům, kteří odmítnou účast ve studii, bude nabídnuta pravidelná léčba na klinice nebo, v závislosti na potřebách jednotlivce, budou odesláni do jiných klinických služeb.

Léčba

Intervence: Jak je popsáno výše, léčebný protokol bude upraven ze stávajících ověřených protokolů pro ošetření tváří v tvář a vzdálené doručení (12-16, 30).

Léčba bude poskytována prostřednictvím zabezpečené internetové platformy určené pro ošetření spravovaná internetem (BASS-4). Platforma byla rozsáhle studována a v současnosti je součástí švédských veřejných zdravotních služeb. Při léčbě pacient pracuje prostřednictvím modulů svépomocného materiálu, každý je zakončen krátkým kvízem s otázkami k materiálu. Léčba je podporována terapeutem prostřednictvím textové komunikace přes platformu a také občasnými telefonáty v případě potřeby. Ústřední složkou léčby je prevence expozice a reakce (ERP). V ERP se pacient vystavuje situacím, které spouštějí varovné nutkání (typ tělesného pocitu, který předchází tiku), zatímco cvičí, jak tiku vzdorovat. Tím, že to pacient dělá systematicky a opakovaně, se postupně učí, jak tolerovat varovné pudy a zvyšuje schopnost ovládat a odolávat dělání tiků. Kromě ERP se léčba skládá z dalších složek, jako je aplikovaná relaxace, protipohyby a intervence ke snížení stresorů v každodenním životě pacienta.

Školení terapeutů, supervize a kontrola kvality

Terapeuti budou licencovaní kliničtí psychologové, psychologové ve výcviku nebo studenti pátého ročníku klinické psychologie pod supervizí. Vzhledem k tomu, že veškerá komunikace s pacienty je uložena v platformě, je možné nepřetržité monitorování a dohled, který bude zajišťovat koordinátor studie, aby bylo zajištěno dodržování. Všichni hodnotitelé budou vyškoleni v používání primárního výstupního měřítka, YGTSS (32) s použitím případových příkladů a budou získána skóre spolehlivosti mezi hodnotiteli. Studii schvaluje orgán pro etický přezkum. Studie bude provedena v souladu se správnou klinickou praxí (GCP) a výsledky budou hlášeny v souladu s prohlášením CONSORT pro nefarmakologické studie.

Statistická analýza

Výpočet výkonu

Vzhledem ke standardizované (Cohenovo d) velikosti účinku v rámci skupiny 0,5 až 1 v předchozím výzkumu dálkové terapie pro TS/CTD (30) se snažíme získat 30 účastníků, abychom byli schopni detekovat velikost účinku d = 0,7 , což umožňuje 20% výpadek (90% výkon, alfa 0,05). Analýza primárního výsledku bude také informovat o silových analýzách budoucí rozsáhlé randomizované kontrolované studie prostřednictvím rozptylu zachycení, fixních efektů, náhodných efektů a zbytkových rozptylů pro YGTSS v modelu smíšených efektů. Tyto odhady nám pomohou vybrat vhodný počet účastníků, aby byly výsledky randomizované kontrolované studie informativní a užitečné.

Analýzy výsledků

Primární a sekundární výsledné míry budou vyhodnoceny pomocí lineárních regresních modelů se smíšenými efekty s fixním vlivem času, stejně jako náhodných interceptů a náhodných specifikací sklonu pro každého jednotlivce. Velikosti účinků v rámci skupiny budou vypočítány pomocí Cohenova d vydělením střední změny mezi časovými body souhrnnou směrodatnou odchylkou tohoto měření při předléčení. Pro maximalizaci replikovatelnosti a transparentnosti budou všechny statistické kódy zveřejněny ve veřejných úložištích.