Internett-basert kognitiv atferdsterapi for kronisk tic-lidelse og Tourettes lidelse: en mulighetsprøve (TICNET)

Bakgrunn

TS (Tourette Syndrome) er karakterisert ved flere motoriske tics og en eller flere vokale tics som har vedvart i minst ett år siden den første debuten, mens ved kronisk motorisk eller vokal tic-lidelse (CTD) er enten motoriske eller vokale tics tilstede, men ikke begge, i løpet av minst ett år (1). Det er en lidelse som debuterer i barndommen som rammer flere gutter enn jenter (forhold 4:1) med en prevalens på ca. 1 % hos barn (2), hvorav en betydelig andel fortsetter å oppleve svekkede tics i voksen alder (3,4,5). ). TS/CTD er assosiert med redusert livskvalitet (6), lavere utdanning (7) og økt risiko for kardiovaskulære og metabolske lidelser (8). Spesielt har personer med TD/CTD en fire ganger økt risiko for selvmordsdød, og risikoen er høyest for de hvis tics vedvarer i voksen alder (9). Effektive intervensjoner og hensiktsmessig oppfølging er således avgjørende for å forebygge uønskede helsekonsekvenser og samfunnskostnader.

Evidensbaserte behandlinger for Tourettes lidelse og kronisk tic-lidelse

Historisk sett har den vanligste behandlingen for TS/CTD vært farmakoterapi, spesielt antipsykotika. Farmakologiske behandlinger er imidlertid moderat effektive for å redusere tics og har ofte uønskede bivirkninger som tretthet eller langvarige metabolske problemer (10). Ikke-medikamentelle behandlinger for TS/CTD er derfor attraktive alternativer. Atferdsbehandlinger anerkjenner at tics har en biologisk opprinnelse, men at deres uttrykk er påvirket av kontekstuelle variabler: følelser, sensasjoner, situasjoner eller andre triggere som oppstår før tics. CBT fokuserer på å modifisere miljøfaktorer som påvirker alvorlighetsgraden av tics og lærer pasienter spesifikke ferdigheter de kan bruke for å bedre håndtere ticsene sine (11). CBT for tics inkluderer generelt to hovedelementer. Først lærer pasienten å oppdage tics på daglig basis. For det andre lærer pasienten å motstå ticsene. CBT for TS/CTD har vist seg å være effektiv mot venteliste (12) og mot en aktiv kontrollgruppe (13-16), med vedvarende resultater opptil ett år etter avsluttet behandling (17, 18). Ekspertretningslinjer i Europa og andre steder anbefaler CBT som førstelinjebehandling for TS/CTD (17, 18).

Foretrukne behandlinger er ikke tilgjengelige

Undersøkelser blant unge mennesker med tics og deres foreldre indikerer at kognitiv atferdsterapi er deres foretrukne behandlingsalternativ (19). Imidlertid er denne intervensjonen ikke allment tilgjengelig for TS/CTD (20). Til tross for pasientens preferanser og de problematiske bivirkningene av legemidler, får de aller fleste TS/CTD-pasienter i Sverige kun medisiner for å behandle ticsene sine. Medlemmer av teamet vårt gjennomførte en epidemiologisk studie som så på alle pasienter diagnostisert med TS eller CTD (n=6 979) i Sverige og fant at over 75 % av dem fikk minst ett medikament, og over 70 % brukte minst to typer medikamenter . Dessuten økte forskrivning av anxiolytika, hypnotika/beroligende midler, ADHD-medisiner og atypiske antipsykotika i løpet av den 8-årige studieperioden (21).

I sum mangler ekspertterapeuter utdannet til å behandle TS/CTD med CBT i Sverige. Selv i Stockholms län er det vår kliniske erfaring at mange voksne pasienter med TS/CTD har problemer med å finne riktig ekspertise når de søker behandling i primærhelsetjenesten, nevrologi eller psykiatri.

En ekstern kognitiv atferdsintervensjon for voksne med Tourettes syndrom

Det har vært en økning i opptak av informasjons- og kommunikasjonsteknologi innen helsevesenet de siste årene. En slik innovasjon er å gi behandlingen online i stedet for ansikt til ansikt. Ved internettleverte psykologiske behandlinger gis behandlingen i form av selvhjelpstekster, hjemmeoppgaver og arbeidsark som pasienten kan fylle ut på nett. En identifisert terapeut gir støtte og veiledning gjennom hele behandlingen via et innebygd meldingssystem. Internett-leverte behandlinger er et spirende forskningsfelt der Sverige ligger i forkant av internasjonal utvikling (22). Internett-leverte behandlinger er utviklet og evaluert av vårt forskerteam for mange psykiatriske tilstander, inkludert lidelser relatert til TS/CTD, som tvangslidelser (OCD) og kroppsdysmorfisk lidelse (BDD) (23-26). Internett-leverte behandlinger har konsekvent vist sammenlignbare effekter med tradisjonelle ansikt-til-ansikt-terapier (27), mens de krever mindre terapeuttid per pasient og leveres eksternt, og er dermed kostnadseffektive for helsevesenet og tilgjengelig for pasienter (28). Foreløpige resultater tyder på at videokonferanse (29) og I-CBT (30) er mulige alternativer for barn med TS/CTD, men det finnes ingen slike behandlinger tilgjengelig for voksne med TS/CTD.

Forskningsspørsmål

Det er et presserende behov for å spre evidensbasert behandling for voksne med TS og CTD. Internett-levert kognitiv atferdsterapi (ICBT) for TD/CTD vil være en gjennomførbar, akseptabel og sikker metode for å levere evidensbasert behandling for voksne med TS/CTD. Vi antar også at I-CBT vil vise foreløpig effekt for å redusere alvorlighetsgraden av tic i denne populasjonen.

Metoder

Studere design

Målet med prosjektet vil være å gjennomføre en pilotforsøk for å evaluere gjennomførbarheten, akseptabiliteten, sikkerheten og effekten av internettlevert behandling for TS/CTD. Vi har også som mål å videreutvikle behandlingen basert på tilbakemeldinger fra deltakere og terapeuter som er involvert i forsøket. Videre vil informasjon innhentet fra denne mulighetsstudien tillate oss å undersøke viktige design- og metodologiske problemer for å informere protokollen om en påfølgende fullskala randomisert kontrollert studie. Spesifikt vil generert i deltakerdata være avgjørende for å utføre en effektanalyse for en mer definitiv prøveperiode (se avsnittet om effektanalyse).

Studiedesignet og resultatene vil bli registrert online på ClinicalTrials.gov før inkludering av den første deltakeren. Vi vil også laste opp skriptene som brukes for statistiske analyser til et online depot (som Open Science Framework eller Github).

Utfallsmål

Gjennomførbarhetstiltak: Gjennomførbarhet vil bli vurdert i henhold til RE-AIM-rammeverket (rekkevidde, effektivitet, vedtak, implementering, vedlikehold) (33). Rekkevidden vil bli målt ved å se på prosentandelen kvalifisert/ekskludert, årsaker til avslag eller ekskludering.

Effektmål: Med mindre annet er spesifisert, vil alle utfallsmål bli administrert ved baseline, etterbehandling (primært endepunkt), 3 måneders oppfølging, 6 måneders oppfølging og 12 måneders oppfølging. Primært utfallsmål: YGTSS TTSS. Sekundære lidelsesspesifikke utfall: YGTSS Impairment scale, Adult Tic Questionnaire (ukentlig). Tiltak for funksjon og livskvalitet: Skalaene Clinical Global Impression - Severity (CGI-S) og Clinical Global Impression - Improvement (CGI-I) skalaer vil bli brukt til å vurdere den generelle kliniske alvorlighetsgraden og påfølgende behandlingsrespons (score på "svært mye forbedret" (1) eller "mye forbedret" (2) vil definere behandlingsrespons i henhold til tidligere studier med tic-lidelser (14, 16). I tillegg vil Global Assessment of Functioning (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-dimensjoner (EQ-5D), Gilles de la Tourette Syndrome Quality of Life Scale (QTS-QoL) brukes til å evaluere funksjon og kvalitet. av livet. Depressive symptomer: MADRS-S vil bli administrert ukentlig for å følge depressive symptomer under behandlingen.

Fremgangsmåte

Pasienter med TS/CTD vil bli rekruttert gjennom vår klinikk (OCD-programmet) samt gjennom egenhenvisning. Informasjon om studien vil bli formidlet til pasientforeninger (som OCD-förbundet og Attention), helsestasjoner, psykiatriske poliklinikker, interne henvisningssystemer (remissportal) samt annonsert i media og i sosiale medier. Egenhenvisning vil bli gjort tilgjengelig via et nettsted laget for studien. Nettsiden vil inneholde informasjon om studien, forskningsgruppen og kontaktinformasjon. Screening: Selvhenviste deltakere vil gå gjennom en telefonscreening som inneholder informasjon om studien og en vurdering av inklusjons- og eksklusjonskriterier. Hvis den presumptive deltakeren anses skikket for inkludering, vil de bli planlagt for et besøk hos en studiekliniker. Pasienter som rekrutteres gjennom interne henvisningssystemer vil ikke gå gjennom screeningsprosedyren, men vil bli planlagt for et besøk hos en studiekliniker. Vurdering: Potensielle deltakere vil bli vurdert ansikt til ansikt på vår klinikk i Stockholm for å være kvalifisert til å delta (se inkluderings- og eksklusjonskriterier ovenfor) av en studiekliniker. Vurderingen inkluderer en vurdering om deltakeren oppfyller diagnosekriteriene for en TS/CTD-diagnose basert på en gjennomgang av sykehistorien og diagnosekriteriene DSM-5. YGTSS vil bli administrert for å fastslå alvorlighetsgraden av symptomene. Et semistrukturert klinisk psykiatrisk intervju (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI), samt SCID-1-seksjonen for OCD og relaterte lidelser (OCD, BDD, tricho- og dermatillomani, hamstringsforstyrrelse) vil bli administrert for å vurdere psykiatriske komorbiditeter. Denne rutinen tilsvarer den vanlige diagnostiske vurderingen ved klinikken. Pasienter som er egnet for studiedeltakelse vil bli gitt informasjon om studien og bedt om å signere et skjema som gir sitt informerte samtykke til å delta i studien. Deltakerne vil starte behandling innen en uke og begynne med å fylle ut egenrapporteringstiltak på internett (oppført under Effektmål ovenfor). Pasienter som takker nei til deltakelse i studien vil få tilbud om vanlig behandling ved klinikken eller, avhengig av den enkeltes behov, bli henvist til andre kliniske tjenester.

Behandling

Intervensjoner: Som beskrevet ovenfor vil behandlingsprotokollen bli tilpasset fra eksisterende validerte protokoller for ansikt-til-ansikt behandling og fjernlevering (12-16, 30).

Behandlingen vil bli gitt gjennom en sikker internettplattform designet for internett-administrerte behandlinger (BASS-4). Plattformen har blitt grundig studert og er i dag en del av det svenske offentlige helsevesenet. I behandlingen arbeider pasienten gjennom moduler med selvhjelpsmateriell som hver avsluttes i en kort quiz med spørsmål om materialet. Behandlingen støttes av terapeut gjennom tekstbasert kommunikasjon via plattformen samt sporadiske telefoner ved behov. Den sentrale komponenten i behandlingen er eksponering og responsforebygging (ERP). I ERP utsetter pasienten seg selv for situasjoner som utløser premonitoriske trang (en type kroppslig følelse som går foran ticket) mens han øver seg på å motstå tic. Ved å gjøre dette systematisk og gjentatte ganger lærer pasienten gradvis å tolerere de forutgående trangene og øke evnen til å kontrollere og motstå å gjøre tics. Utover ERP består behandlingen av andre komponenter som anvendt avspenning, motbevegelser og intervensjoner for å redusere stressfaktorer i pasientens hverdag.

Terapeututdanning, veiledning og kvalitetskontroll

Terapeuter vil være lisensierte kliniske psykologer, psykologer under opplæring eller femteårs klinisk psykologistudenter under veiledning. Ettersom all kommunikasjon med pasientene er lagret i plattformen, er kontinuerlig overvåking og tilsyn mulig og vil bli gitt av studiekoordinator for å sikre etterlevelse. Alle bedømmere vil bli opplært i bruken av det primære utfallsmålet, YGTSS (32) ved bruk av case-eksempler, og inter-rater-pålitelighetspoeng vil bli oppnådd. Studien er godkjent av Etikkvurderingsmyndigheten. Utprøvingen vil bli utført i henhold til Good Clinical Practice (GCP) og resultater vil bli rapportert i samsvar med CONSORT-erklæringen for ikke-farmakologiske studier.

Statistisk analyse

Effektberegning

Gitt en standardisert (Cohens d) effektstørrelse innen gruppe på 0,5 til 1 i tidligere forskning på fjernterapi for TS/CTD (30), tar vi sikte på å rekruttere 30 deltakere for å kunne oppdage en effektstørrelse på d = 0,7 , noe som gir mulighet for 20 % frafall (90 % effekt, alfa 0,05). Den primære utfallsanalysen vil også informere kraftanalysene av en fremtidig storskala randomisert kontrollert studie via variansen av avskjæring, faste effekter, tilfeldige effekter og gjenværende varians for YGTSS i blandingseffektmodellen. Disse estimatene vil hjelpe oss å velge riktig antall deltakere for å gjøre resultatene fra den randomiserte kontrollerte studien informative og nyttige.

Utfallsanalyser

De primære og sekundære utfallsmålene vil bli evaluert ved hjelp av blandede effekter lineære regresjonsmodeller med en fast effekt av tid, samt tilfeldig avskjæring og tilfeldig helningsspesifikasjoner for hver enkelt. Effektstørrelser innen gruppe vil bli beregnet ved å bruke Cohens d ved å dividere den gjennomsnittlige endringen mellom tidspunktene med det samlede standardavviket til det målet ved forbehandling. For å maksimere replikerbarhet og åpenhet, vil all statistisk kode bli publisert i offentlige depoter.