Internet-pohjainen kognitiivinen käyttäytymisterapia krooniseen tikihäiriöön ja Touretten häiriöön: toteutettavuuskoe (TICNET)

Tausta

TS (Tourette Syndrome) on tunnusomaista useista motorisista ticistä ja yhdestä tai useammasta äänihäiriöstä, jotka ovat jatkuneet vähintään vuoden ajan ensimmäisestä puhkeamisesta, kun taas kroonisessa motorisessa tai äänihäiriössä (CTD) esiintyy joko motorisia tai äänihäiriöitä, mutta ei molemmat vähintään yhden vuoden ajan (1). Se on lapsuudessa alkanut sairaus, joka vaikuttaa useammin pojilla kuin tytöillä (suhde 4:1), ja sen esiintyvyys on noin 1 % lapsilla (2), joista huomattava osa kärsii edelleen heikentävistä ticistä aikuisikään asti (3,4,5). ). TS/CTD liittyy heikentyneeseen elämänlaatuun (6), alhaisempaan koulutustasoon (7) ja lisääntyneeseen kardiovaskulaaristen ja aineenvaihduntahäiriöiden riskiin (8). Erityisesti henkilöillä, joilla on TD/CTD, on neljä kertaa suurempi riski kuolla itsemurhaan, ja riski on suurin niillä, joiden tikit jatkuvat aikuisikään asti (9). Siksi tehokkaat toimet ja asianmukainen seuranta ovat ratkaisevan tärkeitä ei-toivottujen terveysvaikutusten ja yhteiskunnallisten kustannusten ehkäisemiseksi.

Todisteisiin perustuvat hoidot Touretten häiriön ja kroonisen tikihäiriön hoitoon

Historiallisesti yleisin TS/CTD:n hoito on ollut farmakoterapia, erityisesti psykoosilääkkeet. Lääkehoidot ovat kuitenkin vaatimattoman tehokkaita ticien vähentämisessä ja niillä on usein ei-toivottuja sivuvaikutuksia, kuten väsymystä tai pitkäaikaisia ​​aineenvaihdunta-ongelmia (10). Siksi TS/CTD:n lääkkeettömät hoidot ovat houkuttelevia vaihtoehtoja. Käyttäytymishoidoissa tunnustetaan, että ticillä on biologinen alkuperä, mutta niiden ilmaisuun vaikuttavat kontekstuaaliset muuttujat: tunteet, aistit, tilanteet tai muut laukaisevat tekijät, jotka esiintyvät ennen tikkejä. CBT keskittyy muuttamaan tic-vakavuuteen vaikuttavia ympäristötekijöitä ja opettaa potilaille erityisiä taitoja, joita he voivat käyttää tic-häiriöiden hallintaan (11). CBT ticille sisältää yleensä kaksi pääelementtiä. Ensin potilas oppii havaitsemaan tikinsä päivittäin. Toiseksi potilas oppii vastustamaan tikkejä. TS/CTD:n CBT on osoittautunut tehokkaaksi jonotuslistaa (12) ja aktiivista kontrolliryhmää (13–16) vastaan, ja tulokset ovat pysyviä jopa vuoden ajan hoidon päättymisen jälkeen (17, 18). Asiantuntijaohjeet Euroopassa ja muualla suosittelevat CBT:tä TS/CTD:n ensilinjan hoidoksi (17, 18).

Haluttuja hoitoja ei ole saatavilla

Tiikkihäiriöistä kärsivien nuorten ja heidän vanhempiensa keskuudessa tehdyt kyselyt osoittavat, että kognitiivinen käyttäytymisterapia on heidän suosituin hoitovaihtoehtonsa (19). Tämä toimenpide ei kuitenkaan ole laajalti saatavilla TS/CTD:lle (20). Potilaiden mieltymyksistä ja lääkkeiden ongelmallisista sivuvaikutuksista huolimatta valtaosa TS/CTD-potilaista Ruotsissa saa siis vain lääkkeitä puutinsa hoitoon. Tiimimme jäsenet suorittivat epidemiologisen tutkimuksen, jossa tarkasteltiin kaikkia potilaita, joilla oli diagnosoitu TS tai CTD (n=6 979) Ruotsissa ja havaitsivat, että yli 75 % heistä sai vähintään yhtä lääkettä ja yli 70 % käytti vähintään kahta erityyppistä lääkettä. . Lisäksi anksiolyyttien, unilääkkeiden/rauhoitteiden, ADHD-lääkkeiden ja epätyypillisten psykoosilääkkeiden määrääminen lisääntyi kahdeksan vuoden tutkimusjakson aikana (21).

Kaiken kaikkiaan Ruotsissa puuttuu asiantuntijaterapeutteja, jotka on koulutettu hoitamaan TS/CTD:tä CBT:llä. Jopa Tukholman läänissä on kliininen kokemuksemme, että monilla aikuispotilailla, joilla on TS/CTD, on vaikeuksia löytää asianmukaista asiantuntemusta hakeessaan hoitoa perusterveydenhuollossa, neurologisessa tai psykiatriassa.

Kaukokognitiivinen käyttäytymisinterventio aikuisille, joilla on Touretten oireyhtymä

Terveydenhuollon tieto- ja viestintäteknologian käyttö on lisääntynyt viime vuosina. Yksi tällainen innovaatio on tarjota hoito verkossa kasvokkain tapahtuvan hoidon sijaan. Internetin kautta toimitetuissa psykologisissa hoidoissa hoitoa tarjotaan itseaputekstien, kotitehtävien ja potilaan verkossa täytettävien työarkkien muodossa. Tunnistettu terapeutti tarjoaa tukea ja ohjausta koko hoidon ajan sisäänrakennetun viestintäjärjestelmän kautta. Internetin kautta toimitettavat hoidot on kasvava tutkimusala, jolla Ruotsi on kansainvälisen kehityksen kärjessä (22). Tutkimusryhmämme on kehittänyt ja arvioinut Internetissä toimitettuja hoitoja moniin psykiatrisiin sairauksiin, mukaan lukien TS/CTD:hen liittyvät sairaudet, kuten pakko-oireinen häiriö (OCD) ja kehon dysmorfinen häiriö (BDD) (23-26). Internetin kautta toimitetuilla hoidoilla on jatkuvasti ollut vertailukelpoisia vaikutuksia perinteisiin kasvotusten hoitoihin (27), mutta ne vaativat vähemmän terapeutin aikaa potilasta kohti ja ne toimitetaan etänä, joten ne ovat kustannustehokkaita terveydenhuollon kannalta ja potilaiden saatavilla (28). Alustavat tulokset viittaavat siihen, että videoneuvottelut (29) ja I-CBT (30) ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja TS/CTD:tä sairastaville lapsille, mutta tällaisia ​​hoitoja ei ole saatavilla aikuisille, joilla on TS/CTD.

Tutkimuskysymykset

On kiireesti levitettävä näyttöön perustuvia hoitoja aikuisille, joilla on TS ja CTD. Internetin kautta toimitettu kognitiivinen käyttäytymisterapia (ICBT) TD/CTD:n hoitoon on toteuttamiskelpoinen, hyväksyttävä ja turvallinen tapa tarjota näyttöön perustuvaa hoitoa aikuisille, joilla on TS/CTD. Oletamme myös, että I-CBT osoittaa alustavaa tehoa tic-vakavuuden vähentämisessä tässä populaatiossa.

menetelmät

Opintojen suunnittelu

Hankkeen tavoitteena on suorittaa pilottikoe TS/CTD:n Internetissä toimitetun hoidon toteutettavuuden, hyväksyttävyyden, turvallisuuden ja tehokkuuden arvioimiseksi. Pyrimme myös kehittämään hoitoa edelleen tutkimukseen osallistuneiden ja terapeuttien palautteen perusteella. Lisäksi tästä toteutettavuustutkimuksesta saadut tiedot antavat meille mahdollisuuden tutkia keskeisiä suunnittelu- ja metodologisia kysymyksiä, jotta voimme informoida seuraavan täyden mittakaavan satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen protokollaa. Tarkemmin sanottuna osallistujien sisällä luodut tiedot ovat kriittisiä tehoanalyysin suorittamisessa tarkempaa koetta varten (katso tehoanalyysiosa).

Tutkimuksen suunnittelu ja tulokset rekisteröidään verkossa osoitteessa ClinicalTrials.gov ennen kuin ensimmäinen osallistuja otetaan mukaan. Lataamme myös tilastollisiin analyyseihin käytetyt skriptit online-tietovarastoon (kuten Open Science Frameworkiin tai Githubiin).

Tulostoimenpiteet

Toteutettavuustoimenpiteet: Toteutettavuus arvioidaan RE-AIM-kehyksen mukaisesti (kattavuus, tehokkuus, hyväksyminen, täytäntöönpano, ylläpito) (33). Kattavuutta mitataan tarkastelemalla kelvollisten/poissuljettujen prosenttiosuutta, kieltäytymisen tai poissulkemisen syitä.

Tehokkuustoimenpiteet: Ellei toisin mainita, kaikki tulosmittaukset annetaan lähtötilanteessa, hoidon jälkeen (ensisijainen päätepiste), 3 kuukauden seuranta, 6 kuukauden seuranta ja 12 kuukauden seuranta. Ensisijainen tulosmitta: YGTSS TTSS. Toissijaiset häiriökohtaiset tulokset: YGTSS-vammaisuusasteikko, Adult Tic Questionnaire (viikoittain). Toiminta- ja elämänlaatumittaukset: Kliininen kokonaisvaikutelma - vakavuus (CGI-S) ja kliininen kokonaisvaikutelma - paraneminen (CGI-I) -asteikkoja käytetään arvioimaan yleistä kliinistä vaikeutta ja siitä johtuvaa hoitovastetta (pisteet "erittäin parantunut") (1) tai "paljon parannettu" (2) määrittelee hoitovasteen aikaisempien tic-häiriöiden kokeiden mukaisesti (14, 16). Lisäksi toiminnan ja laadun arvioinnissa käytetään maailmanlaajuista toiminta-arviointia (GAF), Sheehan Disability Scale (SDS), EuroQol 5-dimensions (EQ-5D), Gilles de la Touretten oireyhtymän elämänlaatuasteikkoa (QTS-QoL). elämästä. Masennusoireet: MADRS-S-valmistetta annetaan viikoittain masennusoireiden seuraamiseksi hoidon aikana.

Menettely

Potilaat, joilla on TS/CTD, rekrytoidaan klinikkamme (OCD-ohjelma) sekä itselähetteen kautta. Tutkimuksesta tiedotetaan potilasjärjestöille (kuten OCD-förbundet ja Attention), terveyskeskuksille, psykiatrisille poliklinikeille, sisäisille lähetejärjestelmille (remissportal) sekä tiedotetaan tiedotusvälineissä ja sosiaalisessa mediassa. Omalähetys on saatavilla tutkimusta varten rakennetun Internet-sivuston kautta. Sivusto sisältää tietoa tutkimuksesta, tutkimusryhmästä ja yhteystiedot. Seulonta: Itseohjautuvat osallistujat käyvät läpi puhelinseulonnan, joka sisältää tietoa tutkimuksesta ja arvioinnin mukaanotto- ja poissulkemiskriteereistä. Jos oletettu osallistuja katsotaan soveltuvaksi mukaan otettavaksi, hänelle sovitaan käynti tutkimuskliinikon kanssa. Potilaat, jotka on rekrytoitu sisäisten lähetejärjestelmien kautta, eivät käy läpi seulontamenettelyä, vaan heille sovitaan käynti tutkimuskliinikon kanssa. Arviointi: Tutkimuskliinikon toimesta potentiaaliset osallistujat arvioivat kasvokkain Tukholman klinikallamme osallistumiskelpoisuuden (katso yllä olevat osallistumis- ja poissulkemiskriteerit). Arvioinnissa arvioidaan, täyttääkö osallistuja TS/CTD-diagnoosin diagnostiset kriteerit sairaushistorian ja DSM-5-diagnostisten kriteerien perusteella. YGTSS annetaan oireiden vakavuuden määrittämiseksi. Puolistrukturoitu kliininen psykiatrinen haastattelu (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI) sekä SCID-1-osio OCD:stä ja siihen liittyvistä sairauksista (OCD, BDD, triko- ja dermatillomania, hamstraushäiriö) järjestetään. arvioida psykiatrisia liitännäissairauksia. Tämä rutiini vastaa säännöllistä diagnostista arviointia klinikalla. Tutkimukseen osallistuville soveltuville potilaille annetaan tietoa tutkimuksesta ja pyydetään allekirjoittamaan lomake, jossa heillä on tietoinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Osallistujat aloittavat hoidon viikon sisällä ja aloittavat täyttämällä Internetissä itseraportointimittaukset (lueteltu yllä kohdassa Tehokkuustoimenpiteet). Potilaille, jotka kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen, tarjotaan säännöllistä hoitoa klinikalla tai ohjataan yksilön tarpeiden mukaan muihin kliinisiin palveluihin.

Hoito

Interventiot: Kuten yllä on kuvattu, hoitoprotokollaa mukautetaan olemassa olevista validoiduista kasvokkain tapahtuvaa hoitoa ja etätoimitusta koskevista protokollista (12-16, 30).

Hoito tarjotaan suojatun Internet-alustan kautta, joka on suunniteltu internetin kautta tapahtuviin hoitoihin (BASS-4). Alustaa on tutkittu laajasti ja se on tällä hetkellä osa Ruotsin julkista terveydenhuoltoa. Hoidossa potilas käy läpi itseapumateriaalin moduulit, joista jokainen päättyy lyhyeen tietokilpailuun, jossa on kysymyksiä materiaalista. Hoitoa tukee terapeutti tekstipohjaisella viestinnällä alustan kautta sekä satunnaisilla puheluilla tarvittaessa. Hoidon keskeinen osa on altistumisen ja vasteen ehkäisy (ERP). ERP:ssä potilas altistaa itsensä tilanteille, jotka laukaisevat ennakoivia pakotteita (eräänlainen kehon tunne, joka edeltää tikiä) harjoittaessaan vastustamaan tikiä. Tekemällä tämän systemaattisesti ja toistuvasti potilas oppii vähitellen sietämään ennakoivia haluja ja lisää kykyä hallita ja vastustaa ticiä. ERP:n lisäksi hoito koostuu muista komponenteista, kuten sovelletusta rentoutumisesta, vastaliikkeistä ja interventioista potilaan jokapäiväisen elämän stressitekijöiden vähentämiseksi.

Terapeutin koulutus, ohjaus ja laadunvalvonta

Terapeutit ovat lisensoituja kliinisiä psykologeja, koulutuksessa olevia psykologeja tai kliinisen psykologian viidennen vuoden ohjattuja opiskelijoita. Koska kaikki kommunikointi potilaiden kanssa on tallennettu alustalle, jatkuva seuranta ja valvonta on mahdollista, ja tutkimuksen koordinaattori tarjoaa sen noudattamisen varmistamiseksi. Kaikki arvioijat koulutetaan käyttämään ensisijaisen tulosmittauksen, YGTSS:n (32) käyttöä tapausesimerkkien avulla, ja arvioijien väliset luotettavuuspisteet saadaan. Tutkimuksen on hyväksynyt Ethical Review Authority. Tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön (GCP) mukaisesti, ja tulokset raportoidaan CONSORT-lausunnon mukaisesti ei-farmakologisille tutkimuksille.

Tilastollinen analyysi

Tehon laskenta

Ottaen huomioon standardoidun (Cohenin d) ryhmän sisäisen vaikutuksen koon 0,5–1 aiemmassa TS/CTD:n etähoidon tutkimuksessa (30), pyrimme rekrytoimaan 30 osallistujaa, jotta voimme havaita vaikutuksen koon d = 0,7 , mikä mahdollistaa 20 %:n pudotuksen (90 % teho, alfa 0,05). Ensisijainen tulosanalyysi antaa myös tietoa tulevan laajamittaisen satunnaistetun kontrolloidun kokeen tehoanalyyseistä sieppauksen varianssin, kiinteiden vaikutusten, satunnaisvaikutusten ja YGTSS:n jäännösvarianssin avulla sekavaikutusmallissa. Nämä arviot auttavat meitä valitsemaan sopivan osallistujamäärän, jotta satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset ovat informatiivisia ja hyödyllisiä.

Tulosanalyysit

Ensisijainen ja toissijainen tulosmittaus arvioidaan käyttämällä sekavaikutteisia lineaarisia regressiomalleja, joissa on kiinteä aikavaikutus, sekä kullekin yksilölle satunnaisleikkaus- ja kulmakerroinmäärityksiä. Ryhmän sisäiset vaikutusten koot lasketaan käyttämällä Cohenin d:tä jakamalla aikapisteiden välinen keskimääräinen muutos kyseisen mittauksen yhdistetyllä keskihajonnalla esikäsittelyssä. Toistettavuuden ja läpinäkyvyyden maksimoimiseksi kaikki tilastokoodit julkaistaan ​​julkisissa arkistoissa.