急性ANCA関連血管炎における無症状のサイトメガロウイルス再活性化 (REACTIVAS)

はじめに/背景:

これは、疾患の急性期 (診断または再発および寛解療法の導入の開始から 12 か月以内) の AAV 患者における CMV 再活性化の頻度と程度を決定するための観察研究です。

AAV は全身性自己免疫性炎症状態であり、終末器官の損傷につながる中小規模の血管に影響を与える壊死性炎症を特徴とします。 治療を行わないと、AAV は生命を脅かします。治療には、寛解を誘導するための強力な免疫抑制と、その後の疾患の再発を防ぐための維持治療が含まれます。 新たに発症した AAV と重大な生命を脅かす再発の両方に対する治療導入は、通常、シクロホスファミドまたはリツキシマブのいずれかと組み合わせたコルチコステロイドの形で行われます。 予後は AAV の現在の治療オプションで大幅に改善されましたが、特に診断と寛解療法の開始後の最初の 12 か月間は、これらの状態に関連する重大な罹患率と死亡率が残っています。 感染症は、最初の 12 か月以内の主要な死因であり、死亡率の約 50% を占めるだけでなく、かなりの罹患率と入院率を占めています。

サイトメガロ ウイルス (CMV) は、広く普及しているヘルペス ウイルスであり、一次感染後に除去されず、持続感染の状態を確立します。 CMV は、中年までに人口の半分以上に存在し、ウイルスの再活性化の断続的な期間を伴う潜伏状態になると考えられています。 これは、骨髄または固形臓器移植のために免疫抑制を受ける患者の間で重大な臨床的問題となる可能性があります。 AAV 患者は重度の免疫抑制を受けていますが、この患者グループでは症候性 CMV 疾患はまれです (2%)。 しかし、無症候性の再活性化は珍しくありません。 概念実証研究で、研究者らは、CMV の無症候性無症候性再活性化は、寛解期の AAV が安定している患者の間で頻繁に起こる事象であり、寛解期の CMV 血清反応陽性 AAV 患者の約 4 人に 1 人で 12 か月の期間にわたって発生することを示しました。 研究者らは、無症候性 CMV 感染が、腎機能の低下、感染および死亡のリスクの増加、静脈血栓塞栓症のリスクの増加、心血管のマーカーである動脈硬化の増加など、AAV 患者の主要な有害な臨床転帰と関連していることを示しました。死亡。

研究者らは以前に、CMV の不顕性再活性化が、CD4+CD28null T 細胞として知られる細胞傷害性 T 細胞サブセットの拡大と関連していることを実証しました。 重要なことに、CD4+CD28null T 細胞の有意な拡大は、CMV 血清反応陽性の患者にのみ見られます。 研究者らは最近、CD4+CD28null T 細胞の増殖が CD4 コンパートメントの機能的能力の低下とそれに続く、寛解期の AAV 患者における肺炎ワクチンに対する反応の低下に関連していることを示しました。 重要なことに、研究者らは、ワクチン接種前の 6 か月間に無症状の CMV 再活性化の証拠を示した参加者はワクチンに対する反応を示さなかったが、抗ウイルス剤であるバラシクロビルによる治療は CD4+CD28null T 細胞の増殖と CD4+CD28null T 細胞の抑制を抑制したことを発見しました。細胞自体は、肺炎球菌ワクチン接種に対するより良い反応と関連していました。

研究者らは、CMV の再活性化は、患者が集中的な免疫抑制療法にさらされ、炎症が強まる時期に、de-novo 疾患と主要な再発の両方を伴う疾患プロセスの急性期に有意に高くなると予想しています。 ただし、CMV の無症状の再活性化が AAV の急性期にどの程度発生するかは、現在のところわかっていません。

根拠:

この現在提案されている研究が、無症状の CMV 再活性化が AAV の急性期に頻繁に発生し、患者の転帰の悪化に関連していることを確認した場合、研究者は、疾患の急性期における CMV の抑制が改善のための潜在的に価値のある治療標的になると提案するでしょう。患者の転帰と、この仮説を検証するための多施設介入研究への資金提供を求めます。

デザイン：

疾患の発症または主要な疾患の再発から 14 日以内、および寛解療法の導入開始から 18 か月間、最大 50 人の参加者が募集されます。 この研究の目的のために、主要な再発は、高用量のコルチコステロイドおよびリツキシマブまたはシクロホスファミドのいずれかによる寛解療法の再導入を必要とする疾患の再発として定義されます。

研究参加者は、大学病院バーミンガムNHS財団トラスト（UHBFT）のNIHR /ウェルカムトラスト臨床研究施設（WTCRF）での通常の臨床訪問中に、合計12か月間追跡されます。 現在のCOVID-19パンデミックに照らして、患者の病院訪問を最小限に抑えるために、一部の研究訪問は離れたオフサイトの場所で実施される場合があります。 研究が完了するまでに 36 か月かかると推定されています。

目的:

第一目的：

1. AAVの診断または再発および寛解療法の導入開始後の急性期（最初の12か月）におけるCMV再活性化の頻度と大きさを決定する

血液と尿のサンプルは、定量的 PCR によって CMV ウイルス DNA のコピーを測定するすべての時点で採取されます。

これは、臨床サンプルに日常的に利用されている検証済みの商用アッセイを使用して、UHBFT ウイルス学研究所で実施されます。 この検査はこれらの患者の標準治療の一部を形成しないため、CMV PCR の結果はウイルス学研究所によって保留され、研究の最後に研究チームに公開されます。 したがって、治験責任医師は、臨床転帰データが収集されている間、12 か月の試験期間にわたって無症状の CMV 再活性化の頻度を知ることができません。

症候性 CMV 再活性化または CMV 末端臓器疾患の臨床的疑いがある場合、臨床的必要性に応じて個別の関連サンプルが送付されます。 症候性 CMV 再活性化または CMV 末端臓器疾患が診断されるか、強く疑われる場合、管理は標準的な臨床診療に従って行われます。

副次的な目的:

1. AAV の急性期における無症候性の無症候性 CMV 再活性化が、患者の有害転帰と関連しているかどうかを判断すること。

無症状の無症候性 CMV 再活性化は、CMV 疾患に伴う症状または徴候がない状態で、血液または尿の少なくとも 1 つのサンプルで > 20 コピー / ml の検出可能なウイルス力価として定義されます。 CMV症候群（移植集団で定義されたCMV症候群）と一致します。 症候性CMV再活性化および/またはCMV末端臓器疾患を有する患者は、これらの比較から除外されます。 ただし、臨床経験に基づいて、研究者は、このような症候性疾患がこの集団では非常にまれであると予想しています.

無症状の無症候性 CMV と次の結果との関連性が評価されます。

• バーミンガム血管炎活動スコア (BVAS)
• 病気の寛解を達成するための時間
• 12ヶ月のタンパク尿
• 12ヶ月の腎機能
• 透析依存の確率
• 12ヶ月での血管炎損傷指数（VDI）
• 12 か月の患者の健康状態 (AAV-PRO を使用した患者報告の結果)
• C反応性タンパク質（CRP）濃度
• 炎症の尿中マーカーの濃度

疾患活動は、すべての時点で BVAS を使用して監視されます。 炎症は、すべての時点でCRP測定によって評価されます（標準治療に従って）。 疾病負荷は、ベースライン、6 および 12 か月の VDI スコアを使用して評価されます。 患者の健康状態は、0、3、および 12 か月に AAV-PRO ツールを使用して、患者が報告した結果として評価されます。 臨床的評価と標準的なケアの臨床的血液および尿検査モニタリングは、疾患の寛解、進行中の活動を評価し、腎機能、腎代替療法の状態、アルブミンクレアチニン比（ACR）を記録してタンパク尿のレベルを評価するために、すべての時点で行われます。 寛解までの時間は、0のBVASスコアを達成するまでの時間として定義されます。腎回復までの時間は、透析の独立を達成するまでの時間、または初期改善後の腎機能の安定化までの時間として定義されます。

尿中の可溶性 CD163 と MCP-1 の濃度は、微妙な活動性腎血管炎の存在を正確に反映することが最近示されました。 尿中 CD163 および MCP-1 は、凍結保存尿サンプルからベースライン、3、6、10、および 12 か月で評価されます。

第三の目的:

1. AAV の急性期における無症候性の無症候性 CMV 再活性化が、非 CMV 感染の頻度の増加および臨床的に必要なワクチン接種に対する反応の低下と関連しているかどうかを判断すること
2. AAV の急性期における無症候性の無症候性 CMV 再活性化が、内皮機能障害、凝固促進活性の増加、および血栓塞栓リスクのマーカーと関連しているかどうかを判断する

参加者は、標準的なケアに従ってすべての研究訪問で評価され、参加者が経験した感染は、受けた治療とともに記録されます。 参加者は、フォローアップ期間中の標準的なケアに従って、臨床的に示されたワクチン接種を受けます。 ワクチン接種に対する応答を決定するために、ワクチン接種に特異的な機能的抗体を測定するために、ワクチン接種の直前とワクチン接種の2か月後に血漿サンプルを採取します。 サンプルは、臨床免疫学研究所（バーミンガム大学）で、臨床サンプルに利用される検証済みのアッセイを使用してテストされます。

血漿および末梢血単核細胞 (PBMC) は、表 1に概説されている指定された時点で参加者から収集され、凍結保存されます。

全血を EDTA チューブ (4mL) に採取し、遠心分離して血漿を得る。 クエン酸添加全血（5mL）も収集し、収集後1時間以内に遠心分離して無血小板血漿を得てから、さらに使用するまで摂氏-80度で凍結します。 全血をリチウム ヘパリン チューブ (42 mL) に採取し、PBMC を分離するために 4 時間以内に処理します。

その後、血漿アリコートを解凍し、内皮損傷のマーカー、炎症のマーカー、および微粒子組織因子活性を測定するためにバッチアッセイを行う。 PBMC を解凍し、CD4+CD28null T 細胞および CCR2 発現単球を含む T 細胞および単球サブセットを列挙するために免疫表現型検査を行います。

評価のスケジュール:

すべての研究参加者は、研究チームと最大11回のやり取りを行います。 研究訪問のタイミングは、患者が進行中の臨床管理の一環として参加することが期待される臨床訪問と一致するように選択されています。

参加者は、入院患者または外来患者として募集されます。 入院患者の場合、患者情報シート (PIS) を含む口頭および書面による情報を提供するために、入院中の最初の連絡先は対面します。 ベースライン訪問は翌日に行われ、その時点で患者は研究に参加するオプションが与えられます。

外来患者の場合、最初の連絡先はポスト（PIS）に記載された情報であり、研究チームの連絡先の詳細が提供されます。 これに続いて、質問に答え、関心を確立するための電話相談が行われます。 関心を示した患者の場合、3 番目の連絡先 (ベースライン訪問) は、定期的な AAV クリニックの予約または治療スケジュールで研究チームと対面します。これは追加の病院訪問ではありません。

UHBFT では、合計 10 のスタディ クリニックの予約が行われます。 ベースライン訪問中、参加者は、入院中、または予定された診療所または治療のための病院訪問中に研究に募集されます。 包含/除外基準が満たされた後、登録前にすべての患者について書面によるインフォームドコンセントが取得されます。 臨床評価が行われ、BVAS と VDI が計算され、AAV-PRO が完了し、血液と尿のサンプルが収集されます。

残りの 9 回のフォローアップ訪問は、次の 12 か月にわたって間隔を置いてスケジュールされます。 現在のCOVID-19パンデミックに照らして、患者は必要な場合にのみ対面の病院の予約に出席し、適切な場合に電話相談が行われます。誰がどの予約タイプに割り当てられるかは、個々の患者ごとに決定されます。 治験責任医師は、参加者が「クリーンな」経路を通れない場合、追加の研究訪問のために参加者を病院に連れて行くことはありません。このような状況では、被験者の同意を得て、研究者は家庭訪問を手配します。

フォローアップのたびに、研究チームは臨床評価を完了し、該当する場合は BVAS と VDI を計算し、さらに血液と尿のサンプルを採取します。 AAV-PRO は、治験訪問の数日前に患者に郵送または電子メールで (希望に応じて) 送付され、患者は訪問時に記入済みの用紙を返却するよう求められます。 研究者は、10か月目の標準治療に従って、フォローアップ中に臨床的に示された予防接種を参加者に与えることを目指します。治験責任医師は患者のかかりつけ医に連絡して、投与前のワクチン接種歴を明らかにします。 参加者は、12か月のフォローアップ訪問が完了すると、研究を完了します。

サンプルサイズ：

これは、無症状の CMV 再活性化率を推定するための主要な結果を伴う観察研究であるため、正式な検出力の計算はありません。 研究期間中に包含基準を満たす患者の数にも制限があります。 そのため、可能な限り多くの患者を募集することを目的として、正式な検出力の計算は実行されませんでした。

研究者らは、18 か月間で最大 50 人の患者を募集すると見積もっています。これは、この数が 250 人の患者の人口を持つ 1 つのセンター内で実行可能な最大数になると予想しているためです (約 40 の新しい診断 AAV/年)。 研究者は、このコホートの約 70% が CMV 血清陽性であると予想しています。 AAVの大再発後に募集された患者は、全研究集団の30％に制限されます。 歴史的に、患者の AAV コホートは非常に意欲的な患者のグループであり、調査研究への参加が非常に多く、通常は診療所への出席率が優れています。 そのため、研究者は、適格な患者の大多数が研究に参加する意思があり、フォローアップまたは研究の中止による損失が無視できると予想します。

統計分析：

研究データの分析は、統計アドバイザーの支援を受けて研究チームによって実施されます。 主な分析は研究コホート全体で実施されますが、計画されているサブグループ分析では、新たに診断された AAV 患者と以前に診断された疾患の重大な再発患者との間の潜在的な違いも評価されます。

CMV 再活性化の主な転帰の分析は、これが特定された時間を考慮して、イベントまでの時間アプローチを使用して実行されます。勉強。 そのため、患者は、フォローアップに失敗した場合、研究から撤退した場合、または研究期間中に死亡した場合に検閲されます。 コホート全体に対してこの分析を実行することに加えて、AAVの治療開始後の新たなCMV再活性化の割合を推定するために、ベースライン来院時にCMV再活性化を伴う患者を除外した後にサブグループ分析も実行されます.

二次および三次転帰は、無症候性の CMV 再活性化を伴う患者と CMV 再活性化を伴わない患者との比較に基づいています。 また、CMVの再活性化に基づいて患者を二分することに加えて、ウイルス量と患者の転帰との間に用量反応関係があるかどうかを評価するために、検出可能な場合に実際のウイルス力価を考慮する分析が行われます。

二次的および三次的結果の分析は、関心のある結果がどのように定量化されるかに応じて、異なる方法論を利用します。 単一の時点で測定された結果の場合 (例: VDI 12 か月）、無症候性 CMV 再活性化状態による比較は、独立したサンプル t 検定などの独立したグループ比較を使用して実行されます。 複数の時点で測定された結果 (例: 同じ患者から提供された複数のサンプル間の相関関係を説明するために、繰り返し測定分析を使用して評価されます。 イベントまでの時間の結果 (例: 寛解を達成するまでの時間）、分析はカプラン・マイヤー曲線とコックス回帰モデルに基づいて行われます。 最後に、カウントベースの結果 (例: 非 CMV 感染症の発症) は、各患者が貢献したフォローアップ時間を説明するために、発生率 (患者年あたり) として分析されます。

すべての分析において、無症候性CMV再活性化状態は、最初に診断された時期に関係なく、患者がCMV再活性化グループに割り当てられるように、最初は固定効果変数と見なされます。 ただし、分析は、この要因が時間依存の共変量として扱われる場合にも実行されます。これにより、診断された時点で CMV 再活性化グループに移行する前に、フォローアップの開始時にすべての患者が陰性グループに割り当てられます。 .

品質保証/モニタリング:

この研究は、GCP および規制の順守を確保するために、スポンサーおよびその他の規制機関としての権限の下で、UHBFT による検査および監査の対象となる場合があります。 指定された研究者は、研究ソースデータおよび関連文書への直接アクセスを提供することにより、研究関連の監視、監査、研究倫理委員会の審査、および規制検査官 (適切な場合) を許可します。 同意書、UHBFT検査結果など

有害事象:

SAE フォームに記入し、すべての SAE について 24 時間以内に主治医に提出する必要があります。 SAE の因果関係に関する主任研究者の評価 (つまり、 試験治療との関係）は、深刻な有害事象フォームで報告されます。研究者は、この観察研究に関連する有害事象を予測していません。 関連および/または予期しないイベントは、HRA の推奨事項に沿って、イベントを認識してから 15 日以内に主任研究者によって主な研究倫理委員会に報告されます。