Riattivazione subclinica del citomegalovirus nella vasculite acuta associata ad ANCA (REACTIVAS)

INTRODUZIONE/CONFRONTO:

Questo è uno studio osservazionale per determinare la frequenza e l'entità della riattivazione del CMV in pazienti con AAV nella fase acuta della malattia (entro 12 mesi dalla diagnosi o dalla recidiva e dall'inizio dell'induzione della terapia di remissione).

Gli AAV sono condizioni infiammatorie autoimmuni sistemiche caratterizzate da infiammazione necrotizzante che colpisce i vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni con conseguenti danni agli organi terminali. Senza trattamento AAV è pericoloso per la vita; il trattamento prevede una potente immunosoppressione per indurre la remissione, seguita da un trattamento di mantenimento per prevenire la ricaduta della malattia. L'induzione del trattamento sia per l'AAV di nuova insorgenza che per le recidive gravi potenzialmente letali è solitamente sotto forma di corticosteroidi in combinazione con ciclofosfamide o rituximab. Mentre la prognosi è significativamente migliorata con le attuali opzioni terapeutiche per l'AAV, rimangono significative morbilità e mortalità associate a queste condizioni, specialmente durante i primi 12 mesi successivi alla diagnosi e all'inizio dell'induzione della terapia di remissione. L'infezione è la principale causa di morte entro i primi 12 mesi, rappresentando circa il 50% della mortalità, nonché una considerevole morbilità e ospedalizzazione.

Il citomegalovirus (CMV) è un herpesvirus ampiamente diffuso che non viene eliminato dopo l'infezione primaria e stabilisce uno stato di infezione persistente. Il CMV è presente in oltre la metà della popolazione entro la mezza età e si ritiene che subisca uno stato di latenza con periodi intermittenti di riattivazione virale. Questo può essere un problema clinico significativo tra i pazienti che ricevono immunosoppressione per trapianto di midollo osseo o di organi solidi. Sebbene i pazienti con AAV siano fortemente immunodepressi, la malattia sintomatica da CMV è rara in questo gruppo di pazienti (2%). Tuttavia, la riattivazione asintomatica non è rara. In uno studio proof-of-concept, i ricercatori hanno dimostrato che la riattivazione subclinica asintomatica del CMV è un evento frequente tra i pazienti con AAV stabile in remissione, che si verifica in circa 1 su 4 pazienti AAV sieropositivi al CMV in remissione per un periodo di 12 mesi. I ricercatori e altri hanno dimostrato che l'infezione asintomatica da CMV è associata a esiti clinici avversi chiave tra i pazienti con AAV, come ridotta funzionalità renale, aumento del rischio di infezione e mortalità, aumento del rischio di tromboembolia venosa e aumento della rigidità arteriosa, un marker di cardiovascolare mortalità.

I ricercatori hanno precedentemente dimostrato che la riattivazione subclinica del CMV è associata all'espansione di un sottoinsieme di cellule T citotossiche note come cellule T CD4+CD28null. È importante sottolineare che una significativa espansione delle cellule T CD4+CD28null è osservata esclusivamente nei pazienti sieropositivi per CMV. I ricercatori hanno recentemente dimostrato che l'espansione delle cellule T CD4+CD28null è collegata a una ridotta capacità funzionale del compartimento CD4 e alla conseguente ridotta risposta al vaccino contro la polmonite, tra i pazienti con AAV in remissione. È importante sottolineare che i ricercatori hanno scoperto che i partecipanti con evidenza di riattivazione subclinica del CMV durante i 6 mesi precedenti la vaccinazione non hanno prodotto una risposta al vaccino, ma il trattamento con Valaciclovir antivirale ha soppresso l'espansione delle cellule T CD4+CD28null e la soppressione delle cellule T CD4+CD28null. cellule era di per sé associato a una migliore risposta alla vaccinazione pneumococcica.

I ricercatori prevedono che la riattivazione del CMV sarà significativamente più alta durante la fase acuta del processo patologico, sia con malattia de-novo che con recidive maggiori, in un momento in cui i pazienti sono esposti a terapia immunosoppressiva intensiva e infiammazione intensificata. Tuttavia, il grado di riattivazione subclinica del CMV durante la fase acuta dell'AAV non è attualmente noto.

FONDAMENTO LOGICO:

Se questo studio attualmente proposto conferma che la riattivazione subclinica del CMV si verifica frequentemente durante la fase acuta dell'AAV ed è collegata a esiti peggiori per i pazienti, i ricercatori suggerirebbero che la soppressione del CMV durante la fase acuta della malattia sarebbe un obiettivo terapeutico potenzialmente prezioso per migliorare esiti dei pazienti e cercherà finanziamenti per uno studio interventistico multicentrico per testare questa ipotesi.

DESIGN:

Verranno reclutati fino a 50 partecipanti entro 14 giorni dalla presentazione della malattia o dalla ricaduta della malattia grave e dall'inizio dell'induzione della terapia di remissione, per un periodo di 18 mesi. Ai fini di questo studio, una ricaduta maggiore sarà definita come una ricaduta della malattia che richiede la re-induzione della terapia di remissione con corticosteroidi ad alto dosaggio E rituximab o ciclofosfamide.

I partecipanti allo studio saranno seguiti per un totale di 12 mesi durante le loro consuete visite cliniche presso il NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) presso gli University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Alcune visite di studio possono essere condotte in un luogo remoto fuori sede al fine di ridurre al minimo le visite ospedaliere dei pazienti alla luce dell'attuale pandemia di COVID-19. Si stima che lo studio richiederà 36 mesi per essere completato.

OBIETTIVI:

Obiettivo primario:

1. Determinare la frequenza e l'entità della riattivazione del CMV durante la fase acuta (primi 12 mesi) dopo la diagnosi o la ricaduta di AAV e l'inizio della terapia di induzione della remissione

Verranno prelevati campioni di sangue e urina in tutti i punti temporali per misurare le copie del DNA virale del CMV mediante PCR quantitativa.

Questo sarà eseguito presso il laboratorio di virologia UHBFT utilizzando un test commerciale convalidato, che viene abitualmente utilizzato per i campioni clinici. Poiché questo test non fa parte dello standard di cura per questi pazienti, i risultati della CMV PCR saranno trattenuti dal Laboratorio di virologia e rilasciati al gruppo di ricerca al termine dello studio. Gli investigatori saranno quindi ciechi rispetto alla frequenza della riattivazione subclinica del CMV durante il periodo di studio di 12 mesi mentre vengono raccolti i dati sugli esiti clinici.

Nei casi in cui vi sia il sospetto clinico di una riattivazione sintomatica del CMV o di una malattia d'organo da CMV, verranno inviati campioni pertinenti separati in base alle necessità cliniche. Qualora venga diagnosticata o fortemente sospettata una riattivazione sintomatica del CMV o una malattia d'organo da CMV, la gestione sarà conforme alla pratica clinica standard.

Obiettivo secondario:

1. Determinare se la riattivazione subclinica asintomatica del CMV durante la fase acuta dell'AAV è associata a esiti avversi per il paziente.

La riattivazione subclinica asintomatica del CMV sarà definita come un titolo virale rilevabile > 20 copie/ml in almeno un campione di sangue o di urina in assenza di sintomi o segni in linea con la malattia da CMV e in assenza di sintomi o segni di ciò che sarebbe coerente con la sindrome da CMV (sindrome da CMV come definita nella popolazione trapiantata). I pazienti con riattivazione sintomatica del CMV e/o malattia d'organo da CMV sarebbero esclusi da questi confronti. Tuttavia, sulla base dell'esperienza clinica, i ricercatori prevedono che tale malattia sintomatica sarà molto rara in questa popolazione.

Saranno valutate le associazioni tra CMV asintomatico subclinico e i seguenti risultati:

• Punteggio di attività della vasculite di Birmingham (BVAS)
• È ora di ottenere la remissione della malattia
• Proteinuria a 12 mesi
• Funzionalità renale a 12 mesi
• Probabilità di dipendenza dalla dialisi
• Indice di danno da vasculite (VDI) a 12 mesi
• Benessere del paziente a 12 mesi (risultato riportato dal paziente utilizzando AAV-PRO)
• Concentrazione di proteina C-reattiva (CRP).
• Concentrazione di marcatori urinari di infiammazione

L'attività della malattia sarà monitorata utilizzando il BVAS in tutti i punti temporali. L'infiammazione sarà valutata mediante determinazione della CRP in tutti i momenti (secondo lo standard di cura). Il carico di malattia sarà valutato utilizzando il punteggio VDI al basale, 6 e 12 mesi. Il benessere del paziente sarà valutato come risultato riportato dal paziente utilizzando lo strumento AAV-PRO a 0, 3 e 12 mesi. La valutazione clinica e il monitoraggio clinico standard del sangue e delle urine avverranno in ogni momento per valutare la remissione della malattia, l'attività in corso e documentare la funzione renale, lo stato della terapia sostitutiva renale e il rapporto albumina-creatinina (ACR) per valutare il livello di proteinuria. Il tempo alla remissione sarà definito come il tempo per raggiungere un punteggio BVAS di 0. Il tempo per il recupero renale sarà definito come il tempo per raggiungere l'indipendenza dalla dialisi o il tempo per la stabilizzazione della funzione renale dopo il miglioramento iniziale.

È stato recentemente dimostrato che la concentrazione di CD163 e MCP-1 solubili nelle urine riflette accuratamente la presenza di vasculite renale attiva sottile. Il CD163 e l'MCP-1 urinari saranno valutati al basale, 3, 6, 10 e 12 mesi da campioni di urina criopreservati.

Obiettivi terziari:

1. Determinare se la riattivazione subclinica asintomatica del CMV durante la fase acuta dell'AAV sia associata a una maggiore frequenza di infezione non da CMV e a una ridotta risposta alle vaccinazioni clinicamente indicate
2. Determinare se la riattivazione subclinica asintomatica del CMV durante la fase acuta dell'AAV sia associata a marcatori di disfunzione endoteliale, aumento dell'attività pro-coagulante e rischio tromboembolico

I partecipanti saranno valutati ad ogni visita di studio secondo lo standard di cura e qualsiasi infezione sperimentata dai partecipanti sarà documentata insieme al trattamento ricevuto. I partecipanti saranno vaccinati con vaccinazioni clinicamente indicate secondo lo standard di cura durante il periodo di follow-up. Un campione di plasma verrà prelevato immediatamente prima della vaccinazione e 2 mesi dopo la vaccinazione per misurare gli anticorpi funzionali specifici della vaccinazione al fine di determinare la risposta alla vaccinazione. I campioni saranno testati presso il Laboratorio di Immunologia Clinica (Università di Birmingham), utilizzando un test validato utilizzato per i campioni clinici.

Le cellule mononucleari del plasma e del sangue periferico (PBMC) saranno raccolte dai partecipanti nei punti temporali specificati delineati nella Tabella 1 e crioconservati.

Il sangue intero sarà raccolto in provette EDTA (4mL) e centrifugato per produrre plasma. Anche il sangue intero citrato (5 ml) verrà raccolto e centrifugato entro 1 ora dalla raccolta per produrre plasma privo di piastrine, prima di essere congelato a -80 gradi Celsius fino a ulteriore utilizzo. Il sangue intero sarà raccolto in tubi di eparina di litio (42 ml) e processato entro quattro ore per separare PBMC.

Le aliquote di plasma saranno successivamente scongelate e analizzate in lotti per misurare marcatori di danno endoteliale, marcatori di infiammazione e attività del fattore tissutale delle microparticelle. Le PBMC saranno scongelate e immunofenotipizzate per enumerare i sottogruppi di cellule T e monociti, comprese le cellule T CD4+CD28null ei monociti che esprimono CCR2.

CALENDARIO DELLE VALUTAZIONI:

Tutti i partecipanti allo studio avranno un massimo di 11 interazioni con il gruppo di ricerca. La tempistica delle visite dello studio è stata selezionata in modo da coincidere con le visite cliniche a cui i pazienti dovrebbero partecipare come parte della loro gestione clinica in corso.

I partecipanti saranno reclutati come pazienti ricoverati o esterni. Per i pazienti ricoverati, il primo contatto sarà faccia a faccia durante la loro degenza ospedaliera, per fornire informazioni verbali e scritte, compreso un foglio informativo per il paziente (PIS). La visita di riferimento avverrà quindi il giorno successivo, durante la quale al paziente verrà data la possibilità di essere reclutato nello studio.

Per i pazienti ambulatoriali, il primo contatto sarà un'informazione scritta nella posta (PIS) e verranno forniti i dettagli di contatto per il gruppo di ricerca. Questo sarà seguito da una consultazione telefonica per rispondere a qualsiasi domanda e stabilire l'interesse. Per quei pazienti che esprimono interesse, il terzo punto di contatto (visita di riferimento) sarà faccia a faccia con il team di ricerca al loro appuntamento di routine presso la clinica AAV o programma di trattamento; questa non sarà una visita ospedaliera aggiuntiva.

Presso l'UHBFT si terranno un totale di 10 appuntamenti presso la clinica dello studio. Durante la visita di base i partecipanti verranno reclutati nello studio durante il loro ricovero in ospedale o durante una visita ospedaliera programmata alla clinica o per il trattamento. Dopo che i criteri di inclusione/esclusione sono stati soddisfatti, sarà ottenuto il consenso informato scritto per tutti i pazienti prima dell'arruolamento. Deve essere effettuata una valutazione clinica, BVAS e VDI calcolati, AAV-PRO completato e campioni di sangue e urina raccolti.

Le restanti 9 visite di follow-up saranno programmate a intervalli nei prossimi 12 mesi. Alla luce dell'attuale pandemia di COVID-19, i pazienti partecipano agli appuntamenti ospedalieri faccia a faccia solo quando necessario, con consultazioni telefoniche condotte quando appropriato; le decisioni su chi è assegnato a quale tipo di appuntamento vengono prese sulla base del singolo paziente. Gli investigatori non porteranno i partecipanti in ospedale per ulteriori visite di studio in cui non possono passare attraverso un percorso "pulito"; in queste circostanze, con l'accordo del soggetto, gli investigatori organizzeranno visite di studio a domicilio.

Ad ogni visita di follow-up il team di ricerca completerà una valutazione clinica, calcolerà BVAS e VDI ove applicabile e verranno prelevati ulteriori campioni di sangue e urina. L'AAV-PRO verrà inviato ai pazienti alcuni giorni prima della loro visita di studio tramite posta o e-mail (a loro preferenza) e ai pazienti verrà chiesto di restituire i moduli compilati durante la loro visita. Gli investigatori mireranno a fornire ai partecipanti vaccinazioni clinicamente indicate durante il follow-up secondo lo standard di cura al mese 10; gli investigatori contatteranno il medico di famiglia del paziente per chiarire la precedente storia del vaccino prima della somministrazione. I partecipanti avranno completato lo studio quando la visita di follow-up di 12 mesi sarà stata completata.

MISURA DI PROVA:

Questo è uno studio osservazionale con l'esito primario di stimare il tasso di riattivazione subclinica del CMV, quindi non esiste un calcolo formale della potenza. C'è anche un limite al numero di pazienti che soddisferanno i criteri di inclusione durante il periodo di studio. Pertanto, non è stato eseguito alcun calcolo formale della potenza, con l'obiettivo invece di reclutare quanti più pazienti possibile.

I ricercatori stimano che recluteranno fino a 50 pazienti in 18 mesi, poiché si aspettano che questo numero sarà il massimo possibile all'interno di un singolo centro con una popolazione di 250 pazienti (circa 40 nuove diagnosi AAV/anno). Gli investigatori si aspettano che circa il 70% di questa coorte sarà sieropositivo al CMV. I pazienti reclutati a seguito di una grave ricaduta di AAV saranno limitati al 30% della popolazione totale dello studio. Storicamente, la coorte di pazienti AAV è un gruppo di pazienti molto ben motivato con un'altissima partecipazione a studi di ricerca e di solito un'eccellente frequenza clinica. In quanto tale, i ricercatori si aspetterebbero che la stragrande maggioranza dei pazienti idonei sia disposta a partecipare allo studio e per una perdita trascurabile al follow-up o al ritiro dallo studio.

ANALISI STATISTICA:

L'analisi dei dati dello studio sarà condotta dal gruppo di ricerca con l'assistenza di un consulente statistico. L'analisi principale sarà condotta sull'intera coorte dello studio, sebbene l'analisi pianificata per sottogruppi valuterà anche le potenziali differenze tra i pazienti con AAV di nuova diagnosi e quelli con una grave recidiva della malattia precedentemente diagnosticata.

L'analisi dell'esito primario della riattivazione del CMV verrà eseguita utilizzando un approccio time-to-event, al fine di tenere conto del tempo in cui questo è stato identificato e della possibilità di variare i tempi di follow-up all'interno della coorte nei pazienti che non completano il studio. Pertanto, i pazienti verranno censurati dove vengono persi al follow-up, si ritirano dallo studio o muoiono durante il periodo di studio. Oltre a eseguire questa analisi per la coorte nel suo insieme, verrà eseguita anche un'analisi di sottogruppo dopo aver escluso quelli con riattivazione di CMV alla visita di riferimento, al fine di stimare il tasso di riattivazione di CMV di nuova insorgenza dopo l'inizio del trattamento per AAV .

Gli esiti secondari e terziari si basano sul confronto tra pazienti con riattivazione di CMV asintomatica e pazienti senza riattivazione di CMV. Inoltre, oltre a dicotomizzare i pazienti in base alla riattivazione del CMV, verranno eseguite analisi che considerino l'effettivo titolo virale in quelli in cui è rilevabile, per valutare se esiste una relazione dose-risposta tra carica virale ed esiti del paziente.

Le analisi degli esiti secondari e terziari utilizzeranno metodologie diverse, a seconda di come vengono quantificati gli esiti di interesse. Per i risultati misurati in un singolo momento (ad es. VDI a 12 mesi), i confronti in base allo stato di riattivazione del CMV asintomatico saranno eseguiti utilizzando confronti di gruppi indipendenti, come t-test di campioni indipendenti. Risultati misurati in più punti temporali (ad es. sangue clinico registrato ad ogni visita) sarà valutato mediante analisi a misure ripetute, al fine di tenere conto delle correlazioni tra più campioni forniti dallo stesso paziente. Per i risultati time-to-event (ad es. tempo per raggiungere la remissione della malattia), le analisi saranno basate sulle curve di Kaplan-Meier e sui modelli di regressione di Cox. Infine, i risultati basati sul conteggio (ad es. sviluppo di infezioni non da CMV) sarà analizzato come incidenza (per paziente-anno), al fine di tenere conto del tempo di follow-up fornito da ciascun paziente.

In tutte le analisi, lo stato di riattivazione del CMV asintomatico sarà inizialmente considerato come una variabile a effetti fissi, in modo tale che i pazienti vengano assegnati a un gruppo di riattivazione del CMV, indipendentemente da quando questo è stato diagnosticato per la prima volta. Tuttavia, verranno eseguite anche analisi in cui questo fattore viene trattato come una covariata dipendente dal tempo, in modo tale che tutti i pazienti vengano assegnati al gruppo negativo all'inizio del follow-up, prima di passare al gruppo di riattivazione del CMV nel momento in cui questo è stato diagnosticato .

GARANZIA DI QUALITÀ/MONITORAGGIO:

Lo studio può essere soggetto a ispezione e audit da parte dell'UHBFT nell'ambito del proprio mandato di sponsor e di altri organismi di regolamentazione, per garantire l'aderenza alla GCP e ai regolamenti. I ricercatori nominati consentiranno il monitoraggio relativo allo studio, gli audit, la revisione del Comitato etico della ricerca e gli ispettori normativi (ove appropriato) fornendo accesso diretto ai dati della fonte dello studio e ai documenti associati, ad es. moduli di consenso, risultati di laboratorio UHBFT ecc.

EVENTI AVVERSI:

Un modulo SAE deve essere compilato e presentato al Principal Investigator per tutti i SAE entro 24 ore. La valutazione del ricercatore principale sulla causalità degli eventi avversi gravi (ad es. la loro relazione con il trattamento sperimentale) sarà riportato nel modulo per eventi avversi gravi; i ricercatori non prevedono alcun evento avverso correlato associato a questo studio osservazionale. Gli eventi correlati e/o imprevisti saranno segnalati al Comitato Etico della Ricerca principale dal Capo Investigatore entro 15 giorni dalla presa di coscienza dell'evento, in linea con le raccomandazioni dell'HRA.