Szubklinikai citomegalovírus reaktiváció akut ANCA-asszociált vasculitisben (REACTIVAS)

BEVEZETÉS/HÁTTÉR:

Ez egy megfigyeléses vizsgálat a CMV reaktiváció gyakoriságának és mértékének meghatározására AAV-ban szenvedő betegeknél a betegség akut fázisában (a diagnózist vagy a visszaesést követő 12 hónapon belül és a remissziós terápia megkezdését követően).

Az AAV-k szisztémás autoimmun gyulladásos állapotok, amelyeket a kis és közepes ereket érintő nekrotizáló gyulladás jellemez, ami végszervkárosodáshoz vezet. Kezelés nélkül az AAV életveszélyes; A kezelés erőteljes immunszuppressziót tartalmaz a remisszió előidézése érdekében, majd fenntartó kezelést a betegség kiújulásának megelőzésére. Mind az újonnan fellépő AAV, mind a súlyos, életveszélyes visszaesések kezelésének indukciója általában kortikoszteroidok formájában történik ciklofoszfamiddal vagy rituximabbal kombinálva. Míg a prognózis jelentősen javult az AAV jelenlegi kezelési lehetőségeivel, továbbra is jelentős morbiditás és mortalitás társul ezekkel az állapotokkal, különösen a diagnózis felállítását és a remissziós terápia megkezdését követő első 12 hónapban. A fertőzés a vezető halálok az első 12 hónapban, ami a halálozás körülbelül 50%-áért, valamint jelentős megbetegedésekért és kórházi kezelésekért felelős.

A citomegalovírus (CMV) egy széles körben elterjedt herpeszvírus, amely az elsődleges fertőzés után nem ürül ki, és tartós fertőzést okoz. A CMV a lakosság több mint felében a középkorban jelen van, és úgy gondolják, hogy lappangási állapoton megy keresztül, időszakos vírus-újraaktiválódási periódusokkal. Ez jelentős klinikai probléma lehet azoknál a betegeknél, akik csontvelő- vagy szilárd szervátültetés miatt immunszuppresszióban részesülnek. Bár az AAV-ban szenvedő betegek erősen immunszupprimált állapotban vannak, a tünetekkel járó CMV-betegség nem gyakori ebben a betegcsoportban (2%). A tünetmentes reaktiváció azonban nem ritka. Egy koncepcionális vizsgálat során a kutatók kimutatták, hogy a CMV tünetmentes szubklinikai reaktivációja gyakori esemény a stabil AAV-vel remisszióban szenvedő betegek körében, amely körülbelül 1:4 CMV szeropozitív AAV-betegnél fordul elő remisszióban 12 hónapon keresztül. A kutatók és mások kimutatták, hogy a tünetmentes CMV-fertőzés kulcsfontosságú kedvezőtlen klinikai kimenetelekkel jár az AAV-ban szenvedő betegek körében, mint például a csökkent veseműködés, a fertőzések és a halálozás fokozott kockázata, a vénás thromboembolia fokozott kockázata és az artériás merevség növekedése, amely a kardiovaszkuláris betegségek markere. halálozás.

A kutatók korábban kimutatták, hogy a CMV szubklinikai reaktivációja a CD4+CD28null T-sejtekként ismert citotoxikus T-sejt alcsoport terjeszkedésével jár. Fontos, hogy a CD4+CD28null T-sejtek számának jelentős növekedése kizárólag CMV szeropozitív betegekben figyelhető meg. A kutatók a közelmúltban kimutatták, hogy a CD4+CD28null T-sejtek expanziója a CD4-kompartment csökkent funkcionális kapacitásával és ezt követően a tüdőgyulladás elleni vakcinára adott csökkent válaszreakcióval van összefüggésben a remisszióban lévő AAV-ban szenvedő betegek körében. Fontos, hogy a kutatók azt találták, hogy azok a résztvevők, akiknél az oltást megelőző 6 hónapban szubklinikai CMV reaktivációt mutattak ki, nem reagáltak a vakcinára, de a vírusellenes Valacyclovir kezelés elnyomta a CD4+CD28null T-sejtek expanzióját és a CD4+CD28null T-szuppresszióját. sejtek önmagukban a pneumococcus elleni vakcinációra adott jobb válaszreakcióval jártak együtt.

A kutatók arra számítanak, hogy a CMV reaktivációja szignifikánsan magasabb lesz a betegségi folyamat akut fázisában, mind a de-novo betegség, mind a súlyos relapszusok esetén, amikor a betegek intenzív immunszuppresszív terápiának és fokozott gyulladásnak vannak kitéve. Jelenleg azonban nem ismert, hogy a CMV szubklinikai reaktiválódása milyen mértékben következik be az AAV akut fázisában.

INDOKOLÁS:

Ha ez a jelenlegi javasolt tanulmány megerősíti, hogy a szubklinikai CMV reaktiváció gyakran fordul elő az AAV akut fázisában, és összefüggésben áll a betegek rosszabb kimenetelével, a kutatók azt javasolnák, hogy a CMV szuppressziója a betegség akut fázisában potenciálisan értékes terápiás cél a javításra. a betegek eredményeit, és finanszírozást fog keresni egy többközpontú intervenciós vizsgálathoz, hogy tesztelje ezt a hipotézist.

TERVEZÉS:

Legfeljebb 50 résztvevőt vesznek fel 14 napon belül a betegség megjelenését vagy a súlyos betegség kiújulását és a remissziós terápia megkezdését követő 18 hónapos időszakon belül. Ebben a vizsgálatban a súlyos relapszus olyan betegség visszaesését jelenti, amely nagy dózisú kortikoszteroidokkal ÉS rituximabbal vagy ciklofoszfamiddal történő remissziós terápia újraindítását igényli.

A vizsgálatban résztvevőket összesen 12 hónapig követik a szokásos klinikai látogatásaik során a NIHR/Wellcome Trust Klinikai Kutatóintézetben (WTCRF), a Birminghami Egyetemi Kórházak NHS Foundation Trust (UHBFT) intézményében. A jelenlegi COVID-19 világjárvány fényében a betegek kórházi látogatásainak minimalizálása érdekében egyes tanulmányi látogatásokat távoli, külső helyszínen is végezhetnek. Becslések szerint a tanulmány befejezése 36 hónapot vesz igénybe.

CÉLKITŰZÉSEK:

Elsődleges feladat:

1. A CMV reaktiváció gyakoriságának és mértékének meghatározása az akut fázisban (első 12 hónap) az AAV diagnosztizálását vagy relapszusát és a remissziós terápia megkezdését követően

Minden időpontban vér- és vizeletmintákat vesznek, hogy kvantitatív PCR-rel mérjék a CMV vírus DNS-másolatát.

Ezt az UHBFT virológiai laboratóriumban fogják elvégezni egy validált kereskedelmi teszt segítségével, amelyet rutinszerűen használnak klinikai mintákhoz. Mivel ez a teszt nem része ezeknek a betegeknek a standard ellátásának, a CMV PCR eredményeit a Virológiai Laboratórium visszatartja, és a vizsgálat végén átadja a kutatócsoportnak. A kutatók ezért vakok lesznek a szubklinikai CMV reaktiváció gyakoriságára a 12 hónapos vizsgálati időszak alatt, amíg a klinikai eredményekre vonatkozó adatokat gyűjtik.

Azokban az esetekben, amikor a tünetekkel járó CMV reaktiváció vagy a CMV végszervi betegség klinikai gyanúja merül fel, a klinikai igényeknek megfelelően külön releváns mintákat küldenek. Ha tüneti CMV-reaktivációt vagy CMV-végszerv-betegséget diagnosztizálnak, vagy annak erős gyanúja merül fel, a kezelés a szokásos klinikai gyakorlat szerint történik.

Másodlagos cél:

1. Annak megállapítása, hogy a szubklinikai tünetmentes CMV reaktiváció az AAV akut fázisában összefüggésben van-e a betegek káros kimenetelével.

A szubklinikai tünetmentes CMV-reaktivációt legalább egy vér- vagy vizeletmintában 20 kópia/ml-nél nagyobb kimutatható vírustiterként határozzák meg, a CMV-betegséggel kapcsolatos tünetek vagy jelek hiányában, valamint a betegségre utaló tünetek vagy jelek hiányában. összhangban lenne a CMV-szindrómával (a transzplantált populációban meghatározott CMV-szindróma). A tünetekkel járó CMV-reaktivációban és/vagy CMV-végszervi betegségben szenvedő betegeket kizárják ezekből az összehasonlításokból. A klinikai tapasztalatok alapján azonban a kutatók arra számítanak, hogy az ilyen tünetekkel járó betegség nagyon ritka lesz ebben a populációban.

A szubklinikai tünetmentes CMV és a következő eredmények közötti összefüggéseket értékelik:

• Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS)
• Ideje elérni a betegség remisszióját
• Proteinuria 12 hónapos korban
• 12 hónapos veseműködés
• A dialízis-függőség valószínűsége
• Vasculitis Damage Index (VDI) 12 hónapos korban
• A beteg jólléte 12 hónapos korban (a beteg által jelentett eredmény az AAV-PRO használatával)
• C-reaktív fehérje (CRP) koncentrációja
• A vizelet gyulladásos markereinek koncentrációja

A betegség aktivitását minden időpontban a BVAS segítségével nyomon követik. A gyulladást minden időpontban CRP-meghatározással értékelik (az ellátás standardja szerint). A betegségterhelést a kiindulási, 6 és 12 hónapos VDI pontszám alapján értékelik. A betegek jóllétét a páciens által bejelentett eredményként értékelik az AAV-PRO eszközzel 0, 3 és 12 hónapos korban. A klinikai értékelés és a standard ellátás klinikai vér- és vizeletvizsgálata minden időpontban megtörténik a betegség remissziójának, a folyamatban lévő tevékenységnek és a vesefunkció, a vesepótló kezelés állapotának és az albumin kreatinin arányának (ACR) dokumentálásának értékelése érdekében a proteinuria szintjének felmérése érdekében. A remisszióig eltelt időt a BVAS 0-s pontszám eléréséig eltelt időként határozzuk meg. A vese felépüléséig eltelt időt a dialízis függetlenségének eléréséig vagy a vesefunkció kezdeti javulás utáni stabilizálásáig eltelt időként határozzuk meg.

A vizeletben oldódó CD163 és az MCP-1 koncentrációja a közelmúltban kimutatták, hogy pontosan tükrözi a finoman aktív vese vasculitis jelenlétét. A vizelet CD163-at és az MCP-1-et a kiinduláskor, 3, 6, 10 és 12 hónap múlva, a mélyhűtött vizeletmintákból értékelik.

Harmadlagos célok:

1. Annak megállapítása, hogy az AAV akut fázisában a szubklinikai tünetmentes CMV reaktiváció összefüggésben áll-e a nem-CMV fertőzések megnövekedett gyakoriságával és a klinikailag javallott oltásokra adott csökkent reakcióval
2. Annak megállapítása, hogy az AAV akut fázisában a szubklinikai tünetmentes CMV reaktiváció összefüggésben áll-e az endothel diszfunkció markereivel, a fokozott pro-koaguláns aktivitással és a tromboembóliás kockázattal

A résztvevőket minden vizsgálati látogatás alkalmával az ellátás standardjának megfelelően értékelik, és a résztvevők által tapasztalt fertőzéseket a kapott kezeléssel együtt dokumentálják. A résztvevőket klinikailag javallott védőoltásokkal oltják be az ápolási standardoknak megfelelően a követési időszakban. Közvetlenül az oltás előtt és 2 hónappal az oltás után plazmamintát vesznek az oltásra specifikus funkcionális antitestek mérésére, hogy meghatározzák a vakcinázásra adott választ. A mintákat a Klinikai Immunológiai Laboratóriumban (University of Birmingham) tesztelik, a klinikai mintákhoz használt validált assay segítségével.

A plazma és a perifériás vér mononukleáris sejtjeit (PBMC) gyűjtik a résztvevőktől az 1. táblázatban vázolt meghatározott időpontokban, és mélyhűtötték.

A teljes vért EDTA-csövekbe (4 ml) gyűjtjük, és centrifugáljuk, hogy plazmát kapjunk. A citrált teljes vért (5 ml) szintén összegyűjtik és centrifugálják a gyűjtést követő 1 órán belül, hogy vérlemezke-mentes plazmát kapjanak, majd -80 Celsius-fokon lefagyasztják a további felhasználásig. A teljes vért lítium-heparin csövekbe (42 ml) gyűjtik, és négy órán belül feldolgozzák a PBMC elkülönítésére.

A plazma alikvot részeket ezt követően felolvasztják, és szakaszos vizsgálatot végeznek az endothel károsodás markereinek, a gyulladás markereinek és a mikrorészecske szöveti faktor aktivitásának mérésére. A PBMC-t felolvasztjuk és immunfenotipizáljuk, hogy megszámoljuk a T-sejt- és monocita-alcsoportokat, beleértve a CD4+CD28null T-sejteket és a CCR2-t expresszáló monocitákat.

AZ ÉRTÉKELÉS ÜTEMTERVE:

A vizsgálat minden résztvevője legfeljebb 11 interakcióba léphet a kutatócsoporttal. A vizsgálati látogatások időpontját úgy választották ki, hogy egybeessen azokkal a klinikai vizitekkel, amelyeken a betegek folyamatos klinikai kezelésük részeként részt vesznek.

A résztvevőket fekvő- vagy járóbetegként veszik fel. Fekvőbetegek esetében az első kapcsolatfelvétel a fekvőbeteg-ellátás során személyesen történik, szóbeli és írásbeli tájékoztatás céljából, beleértve a betegtájékoztatót (PIS). A kiindulási vizitre a következő napon kerül sor, amelyen a páciens lehetőséget kap a vizsgálatba való felvételre.

A járóbetegek esetében az első kapcsolatfelvétel írásos információval (PIS) történik, és megadják a kutatócsoport elérhetőségeit. Ezt telefonos egyeztetés követi a felmerülő kérdések megválaszolására és az érdeklődés felkeltésére. Azok a betegek, akik érdeklődésüket fejezik ki, a harmadik kapcsolatfelvételi pont (alaplátogatás) személyesen kerül kapcsolatba a kutatócsoporttal a rutin AAV-klinika időpontjában vagy kezelési ütemtervében; ez nem lesz további kórházi látogatás.

Az UHBFT-n összesen 10 tanulmányi klinikai találkozót tartanak. Az alaplátogatás során a résztvevőket bevonják a vizsgálatba vagy a kórházi felvételük során, vagy a tervezett kórházi látogatás során, akár a klinikán, akár kezelés céljából. A felvételi/kizárási kritériumok teljesülése után minden beteg írásos beleegyezését kéri a felvétel előtt. Klinikai értékelést kell végezni, BVAS és VDI kiszámítása, AAV-PRO befejezése, valamint vér- és vizeletminta gyűjtése.

A fennmaradó 9 ellenőrző látogatást a következő 12 hónapban időközönként ütemezzük. A jelenlegi COVID-19 világjárvány fényében a betegek csak szükség esetén vesznek részt személyesen a kórházi találkozókon, és szükség esetén telefonos konzultációra is sor kerül; a döntések arról, hogy ki melyik rendeléstípushoz tartozik, az egyes betegek alapján történik. A vizsgálók nem viszik a résztvevőket a kórházba további tanulmányi látogatásra, ahol nem tudnak „tiszta” úton átjutni; ilyen körülmények között az alany egyetértésével a nyomozók házi tanulmányi látogatásokat szerveznek.

A kutatócsoport minden egyes utóellenőrzési látogatás alkalmával elvégzi a klinikai értékelést, kiszámítja a BVAS-t és a VDI-t, ahol lehetséges, és további vér- és vizeletmintákat vesz. Az AAV-PRO-t néhány nappal a vizsgálati látogatásuk előtt postai úton vagy e-mailben küldik ki a betegeknek, és a betegeket felkérik, hogy a kitöltött űrlapokat a látogatásuk alkalmával küldjék vissza. A vizsgálók arra törekszenek, hogy a résztvevők klinikailag javallott védőoltásokat kapjanak a követés során a 10. hónapban az ellátás standardjának megfelelően; a vizsgálók a beadás előtt felveszik a kapcsolatot a beteg háziorvosával, hogy tisztázzák a korábbi oltástörténetet. A résztvevők akkor fejezik be a vizsgálatot, amikor a 12 hónapos ellenőrző látogatás befejeződött.

MINTA NAGYSÁGA:

Ez egy megfigyeléses vizsgálat, amelynek elsődleges eredménye a szubklinikai CMV reaktiváció sebességének becslése, ezért nincs formális teljesítményszámítás. Korlátozott azon betegek száma is, akik teljesítik a felvételi kritériumokat a vizsgálat időtartama alatt. Ennélfogva nem végeztek formális teljesítményszámítást, ehelyett az volt a cél, hogy minél több beteget toborozzanak.

A kutatók becslése szerint 18 hónap alatt legfeljebb 50 beteget fognak toborozni, mivel ez a szám lesz a maximálisan megvalósítható egyetlen, 250 beteget számláló központon belül (körülbelül 40 új diagnózis AAV/év). A kutatók arra számítanak, hogy ennek a kohorsznak körülbelül 70%-a lesz CMV szeropozitív. Az AAV súlyos relapszusát követően felvett betegek a teljes vizsgálati populáció 30%-ára korlátozódnak. Történelmileg az AAV betegek csoportja egy nagyon jól motivált betegcsoport volt, akik nagyon magasan vettek részt a kutatási vizsgálatokban, és általában kiválóan látogatják a klinikákat. Ennek megfelelően a vizsgálók azt várják, hogy a jogosult betegek túlnyomó többsége hajlandó legyen csatlakozni a vizsgálathoz, és elhanyagolható mértékű veszteség esetén nyomon kell követni vagy visszavonni a vizsgálatot.

STATISZTIKAI ANALÍZIS:

A vizsgálati adatok elemzését a kutatócsoport statisztikai tanácsadó segítségével végzi el. A fő elemzést a teljes vizsgálati kohorszra vonatkozóan fogják elvégezni, bár a tervezett alcsoport-elemzés az újonnan diagnosztizált AAV-ban szenvedő betegek és a korábban diagnosztizált betegség jelentős visszaesésében szenvedő betegek közötti lehetséges különbségeket is értékeli.

A CMV reaktiváció elsődleges kimenetelének elemzését az eseményig tartó idő megközelítést alkalmazva kell elvégezni annak érdekében, hogy figyelembe vegyék azt az időtartamot, ameddig ezt azonosították, és az eltérő nyomon követési idők lehetőségét a kohorszban azoknál a betegeknél, akik nem fejezték be a vizsgálatot. tanulmány. Ennek megfelelően a betegeket cenzúrázzák, ha nyomon követik őket, kivonják magukat a vizsgálatból, vagy meghalnak a vizsgálati időszak alatt. Amellett, hogy ezt az elemzést a kohorsz egészére vonatkozóan elvégzik, alcsoport-elemzést is végeznek, miután kizárták azokat, akiknél a CMV-reaktiválódás a kiindulási vizit alkalmával történt, hogy megbecsüljék az újonnan fellépő CMV-reaktiváció arányát az AAV-kezelés megkezdése után. .

A másodlagos és harmadlagos eredmények a tünetmentes CMV-reaktivációban szenvedő és a CMV-reaktiváció nélküli betegek összehasonlításán alapulnak. A betegek CMV reaktiváció alapján történő dichotomizálásán túlmenően olyan elemzéseket is végeznek, amelyek figyelembe veszik az aktuális vírustitert azokban, ahol az kimutatható, annak megállapítására, hogy van-e dózis-válasz összefüggés a vírusterhelés és a beteg kimenetele között.

A másodlagos és harmadlagos eredmények elemzése különböző módszereket alkalmaz, attól függően, hogy az érdeklődésre számot tartó eredményeket hogyan határozzák meg. Egyetlen időpontban mért eredmények esetén (pl. VDI 12 hónap után), a tünetmentes CMV reaktivációs állapot szerinti összehasonlításokat független csoport-összehasonlítások, például független minták t-tesztjei segítségével hajtják végre. Több időpontban mért eredmények (pl. minden vizit alkalmával rögzített klinikai vért) ismételt mérési analízissel értékelik, hogy figyelembe vegyék az ugyanazon betegtől származó több minta közötti összefüggéseket. Az eseményig tartó időszak kimeneteléhez (pl. a betegség remissziójának eléréséhez szükséges idő), az elemzések Kaplan-Meier görbéken és Cox-regressziós modelleken alapulnak. Végül a számláláson alapuló eredmények (pl. nem CMV fertőzések kialakulását) előfordulási gyakoriságként (betegévenként) elemezzük annak érdekében, hogy figyelembe vegyék az egyes betegek által vállalt nyomon követési időt.

Minden elemzésben a tünetmentes CMV reaktivációs állapotot kezdetben rögzített hatású változónak tekintik, így a betegek egy CMV reaktivációs csoportba kerülnek, függetlenül attól, hogy ezt először diagnosztizálták. Mindazonáltal olyan elemzéseket is végeznek, ahol ezt a faktort időfüggő kovariánsként kezelik, így az összes beteget a negatív csoportba sorolják a nyomon követés kezdetén, mielőtt áttérnének a CMV reaktivációs csoportba a diagnosztizálás időpontjában. .

MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS/FIGYELÉS:

A tanulmányt az UHBFT, mint szponzori és más szabályozó testületek hatáskörében ellenőrizheti és auditálhatja a GCP és az előírások betartásának biztosítása érdekében. A megnevezett vizsgálók lehetővé teszik a tanulmányokkal kapcsolatos monitorozást, auditokat, a Kutatásetikai Bizottság felülvizsgálatát és a hatósági ellenőröket (adott esetben) azáltal, hogy közvetlen hozzáférést biztosítanak a tanulmányi forrásadatokhoz és a kapcsolódó dokumentumokhoz, pl. beleegyező nyilatkozatok, UHBFT laboratóriumi eredmények stb.

MELLÉKHATÁSOK:

Ki kell tölteni egy SAE-űrlapot, és 24 órán belül be kell nyújtani a vizsgálatvezetőnek minden SAE esetében. A kutatóvezető értékelése a súlyos nemkívánatos események okozati összefüggéséről (pl. kapcsolatuk a próbakezeléssel) a Súlyos nemkívánatos esemény űrlapon jelenteni kell; a vizsgálók nem számolnak ezzel a megfigyeléses vizsgálattal kapcsolatos nemkívánatos eseményekkel. A kapcsolódó és/vagy váratlan eseményeket a főkutató az eseményről való tudomásszerzéstől számított 15 napon belül jelenti a fő Kutatásetikai Bizottságnak, összhangban a HRA ajánlásaival.