Subkliininen sytomegaloviruksen reaktivaatio akuutissa ANCA:han liittyvässä vaskuliitissa (REACTIVAS)

JOHDANTO/TAUSTAA:

Tämä on havainnointitutkimus, jolla määritetään CMV-reaktivaation tiheys ja suuruus potilailla, joilla on AAV sairauden akuutissa vaiheessa (12 kuukauden sisällä diagnoosista tai uusiutumisesta ja remissiohoidon aloittamisesta).

AAV:t ovat systeemisiä autoimmuunitulehduksellisia tiloja, joille on tunnusomaista nekrotisoiva tulehdus, joka vaikuttaa pieniin ja keskikokoisiin verisuoniin, mikä johtaa elinvaurioihin. Ilman hoitoa AAV on hengenvaarallinen; hoitoon kuuluu voimakas immunosuppressio remission aikaansaamiseksi, jota seuraa ylläpitohoito taudin uusiutumisen estämiseksi. Hoidon induktio sekä uusien AAV:n että vakavien hengenvaarallisten pahenemisvaiheiden yhteydessä tapahtuu yleensä kortikosteroidien muodossa yhdessä joko syklofosfamidin tai rituksimabin kanssa. Vaikka ennuste on parantunut merkittävästi AAV:n nykyisillä hoitovaihtoehdoilla, näihin tiloihin liittyy edelleen merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, erityisesti ensimmäisten 12 kuukauden aikana diagnoosin ja remissiohoidon aloittamisen jälkeen. Infektio on yleisin kuolinsyy ensimmäisten 12 kuukauden aikana, ja sen osuus kuolleisuudesta on noin 50 % sekä huomattava sairastuvuus ja sairaalahoito.

Sytomegalovirus (CMV) on laajalti vallitseva herpesvirus, joka ei poistu primaarisen infektion jälkeen ja muodostaa jatkuvan infektion tilan. CMV:tä esiintyy yli puolella väestöstä keski-ikään mennessä, ja sen uskotaan käyvän läpi latenssitilan, johon liittyy ajoittain viruksen uudelleenaktivoitumisjaksoja. Tämä voi olla merkittävä kliininen ongelma potilailla, jotka saavat immunosuppressiota luuytimen tai kiinteiden elinsiirtojen vuoksi. Vaikka AAV-potilaiden immunosuppressio on voimakkaasti heikentynyt, oireinen CMV-tauti on harvinainen tässä potilasryhmässä (2 %). Oireeton uudelleenaktivoituminen ei kuitenkaan ole harvinaista. Todistustutkimuksessa tutkijat ovat osoittaneet, että CMV:n oireeton subkliininen uudelleenaktivoituminen on yleinen tapahtuma potilailla, joilla on stabiili AAV remissiossa, ja sitä esiintyy noin yhdellä neljästä CMV-seropositiivisesta AAV-potilaasta remissiossa 12 kuukauden aikana. Tutkijat ja muut ovat osoittaneet, että oireeton CMV-infektio liittyy keskeisiin haitallisiin kliinisiin tuloksiin AAV-potilailla, kuten munuaisten vajaatoiminta, lisääntynyt infektio- ja kuolleisuusriski, lisääntynyt laskimotromboembolian riski ja lisääntynyt valtimon jäykkyys, joka on sydän- ja verisuonisairauksien merkki. kuolleisuus.

Tutkijat ovat aiemmin osoittaneet, että CMV:n subkliininen uudelleenaktivoituminen liittyy sytotoksisen T-solualaryhmän, joka tunnetaan nimellä CD4+CD28-t-solut, laajentumiseen. Tärkeää on, että CD4+CD28null-T-solujen merkittävää lisääntymistä havaitaan yksinomaan CMV-seropositiivisilla potilailla. Tutkijat osoittivat äskettäin, että CD4+CD28null-T-solujen laajeneminen liittyy CD4-osaston alentuneeseen toiminnalliseen kapasiteettiin ja sitä seuraavaan vähentyneeseen vasteeseen keuhkokuumerokotteelle potilailla, joilla on AAV remissiossa. Tärkeää on, että tutkijat havaitsivat, että osallistujat, joilla oli näyttöä subkliinisestä CMV-reaktivaatiosta rokotusta edeltäneiden 6 kuukauden aikana, eivät saaneet vastetta rokotteelle, mutta hoito antiviraalisella valasykloviirilla esti CD4+CD28null-T-solujen laajenemisen ja CD4+CD28null-T-suppression. solujen lisääntyminen yhdistettiin itsessään parempaan vasteeseen pneumokokkirokotteelle.

Tutkijat odottavat, että CMV-uudelleenaktivaatio on merkittävästi korkeampi sairausprosessin akuutin vaiheen aikana, sekä de-novo-taudin että vakavien relapsien yhteydessä, kun potilaat altistuvat intensiiviselle immunosuppressiiviselle hoidolle ja lisääntyneelle tulehdukselle. Tällä hetkellä ei kuitenkaan tiedetä, missä määrin CMV:n subkliininen uudelleenaktivoituminen tapahtuu AAV:n akuutin vaiheen aikana.

PERUSTELUT:

Jos tämä nykyinen ehdotettu tutkimus vahvistaa, että subkliinistä CMV-reaktivaatiota tapahtuu usein AAV:n akuutin vaiheen aikana ja se liittyy huonompiin potilaiden tuloksiin, tutkijat ehdottavat, että CMV:n suppressio taudin akuutin vaiheen aikana olisi mahdollisesti arvokas terapeuttinen kohde parantamiseksi. potilaiden tuloksista ja hakee rahoitusta monikeskustutkimukseen tämän hypoteesin testaamiseksi.

DESIGN:

Jopa 50 osallistujaa rekrytoidaan 14 päivän kuluessa taudin ilmaantumisesta tai vakavasta taudin uusiutumisesta ja remissiohoidon aloittamisesta 18 kuukauden aikana. Tässä tutkimuksessa vakava relapsi määritellään taudin uusiutumiseksi, joka vaatii remissiohoidon uudelleen aloittamista suuriannoksisilla kortikosteroideilla JA joko rituksimabilla tai syklofosfamidilla.

Tutkimukseen osallistuneita seurataan yhteensä 12 kuukauden ajan heidän tavallisten kliinisten vierailujensa aikana Birminghamin yliopistollisen sairaalan NHS Foundation Trustin (UHBFT) NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) -keskuksessa. Jotkut opintokäynnit voidaan tehdä syrjäisessä paikassa, jotta voidaan minimoida potilaiden sairaalakäynnit nykyisen COVID-19-pandemian valossa. Tutkimuksen valmistumiseen kuluu arviolta 36 kuukautta.

TAVOITTEET:

Ensisijainen tavoite:

1. Määrittää CMV-reaktivaation taajuus ja suuruus akuutin vaiheen aikana (ensimmäiset 12 kuukautta) AAV:n diagnoosin tai uusiutumisen ja remissiohoidon aloittamisen jälkeen

Veri- ja virtsanäytteitä otetaan kaikkina aikoina CMV-viruksen DNA-kopioiden mittaamiseksi kvantitatiivisella PCR:llä.

Tämä suoritetaan UHBFT-virologian laboratoriossa käyttäen validoitua kaupallista määritystä, jota käytetään rutiininomaisesti kliinisissä näytteissä. Koska tämä testi ei ole osa näiden potilaiden tavanomaista hoitoa, virologialaboratorio pidättelee CMV PCR -tuloksia ja luovuttaa ne tutkimusryhmälle tutkimuksen lopussa. Siksi tutkijat ovat sokeita subkliinisen CMV-reaktivaation esiintymistiheydelle 12 kuukauden tutkimusjakson aikana, kun kliinisiä tuloksia kerätään.

Tapauksissa, joissa kliinisesti epäillään oireista CMV-reaktivaatiota tai CMV-loppuelinten sairautta, lähetetään erilliset asiaankuuluvat näytteet kliinisen tarpeen mukaan. Jos oireinen CMV-uudelleenaktivaatio tai CMV-loppu-elinten sairaus diagnosoidaan tai sitä epäillään vahvasti, hoito tapahtuu tavallisen kliinisen käytännön mukaisesti.

Toissijainen tavoite:

1. Sen määrittäminen, liittyykö subkliininen oireeton CMV-uudelleenaktivaatio AAV:n akuutin vaiheen aikana haitallisiin potilasvaikutuksiin.

Subkliininen oireeton CMV-reaktivaatio määritellään havaittavaksi virustiitteriksi, joka on > 20 kopiota/ml vähintään yhdessä veri- tai virtsanäytteessä, kun CMV-taudin mukaisia ​​oireita tai merkkejä ei ole, ja jos ei ole oireita tai merkkejä mistä tahansa veri- tai virtsanäytteestä. olisi yhdenmukainen CMV-oireyhtymän kanssa (CMV-oireyhtymä sellaisena kuin se on määritelty elinsiirtopopulaatiossa). Potilaat, joilla on oireinen CMV-uudelleenaktivaatio ja/tai CMV-loppuelinten sairaus, suljettaisiin pois näistä vertailuista. Kliinisen kokemuksen perusteella tutkijat kuitenkin odottavat, että tällainen oireinen sairaus on hyvin harvinaista tässä populaatiossa.

Subkliinisen oireettoman CMV:n ja seuraavien tulosten väliset yhteydet arvioidaan:

• Birminghamin vaskuliitin aktiivisuuspisteet (BVAS)
• Aika saavuttaa taudin remissio
• Proteinuria 12 kuukauden iässä
• Munuaisten toiminta 12 kuukauden iässä
• Dialyysiriippuvuuden todennäköisyys
• Vaskuliittivaurioindeksi (VDI) 12 kuukauden iässä
• Potilaan hyvinvointi 12 kuukauden iässä (potilaan raportoima tulos AAV-PRO:lla)
• C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus
• Tulehduksen virtsan merkkiaineiden pitoisuus

Taudin aktiivisuutta seurataan BVAS:n avulla kaikkina aikoina. Tulehdus arvioidaan CRP-määrityksellä kaikkina aikoina (hoidon standardin mukaisesti). Sairaustaakka arvioidaan käyttämällä VDI-pisteitä lähtötilanteessa, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Potilaan hyvinvointia arvioidaan potilaan raportoimana tuloksena AAV-PRO-työkalulla 0, 3 ja 12 kuukauden kohdalla. Kliinistä arviointia ja hoidon tavanomaista kliinistä veri- ja virtsatestien seurantaa suoritetaan kaikkina aikoina, jotta voidaan arvioida taudin remissio, jatkuva toiminta ja dokumentoida munuaisten toiminta, munuaiskorvaushoidon tila ja albumiinikreatiniinisuhde (ACR) proteinurian tason arvioimiseksi. Remissioon kuluva aika määritellään ajaksi, joka kuluu BVAS-pistemäärän 0 saavuttamiseen. Aika munuaisten toipumiseen määritellään ajaksi, joka kuluu dialyysihoitosta riippumattomuuden saavuttamiseen tai ajaksi munuaisten toiminnan stabiloitumiseen alkuperäisen paranemisen jälkeen.

Virtsassa liukoisen CD163:n ja MCP-1:n pitoisuuden on viime aikoina osoitettu heijastavan tarkasti hienovaraisen aktiivisen munuaisvaskuliitin esiintymistä. Virtsan CD163 ja MCP-1 arvioidaan lähtötilanteessa, 3, 6, 10 ja 12 kuukauden kuluttua kylmäsäilytetyistä virtsanäytteistä.

Kolmannen asteen tavoitteet:

1. Sen määrittämiseksi, liittyykö subkliininen oireeton CMV-uudelleenaktivaatio AAV:n akuutin vaiheen aikana lisääntyneeseen ei-CMV-infektioiden esiintyvyyteen ja vähentyneeseen vasteeseen kliinisesti indikoituihin rokotteisiin
2. Sen määrittämiseksi, liittyykö subkliininen oireeton CMV-uudelleenaktivaatio AAV:n akuutin vaiheen aikana endoteelin toimintahäiriön, lisääntyneen prokoagulanttiaktiivisuuden ja tromboembolisen riskin markkereihin

Osallistujat arvioidaan jokaisella tutkimuskäynnillä hoidon standardin mukaisesti, ja kaikki osallistujien kokemat infektiot dokumentoidaan saadun hoidon yhteydessä. Osallistujat rokotetaan kliinisesti indikoiduilla rokotteilla hoidon standardien mukaisesti seurantajakson aikana. Plasmanäyte otetaan välittömästi ennen rokotusta ja 2 kuukautta rokotuksen jälkeen rokotusspesifisten toiminnallisten vasta-aineiden mittaamiseksi rokotusvasteen määrittämiseksi. Näytteet testataan Clinical Immunology Laboratoryssa (University of Birmingham) käyttäen validoitua määritystä, jota käytetään kliinisissä näytteissä.

Plasma ja perifeerisen veren mononukleaarisolut (PBMC) kerätään osallistujilta taulukossa 1 hahmoteltuina määrättyinä ajankohtina ja kylmäsäilytetään.

Kokoveri kerätään EDTA-putkiin (4 ml) ja sentrifugoidaan plasman saamiseksi. Sitrattu kokoveri (5 ml) kerätään myös ja sentrifugoidaan tunnin sisällä keräämisestä, jotta saadaan verihiutalevapaa plasma, ennen kuin se jäädytetään -80 celsiusasteeseen myöhempää käyttöä varten. Kokoveri kerätään litiumhepariiniputkiin (42 ml) ja käsitellään neljän tunnin kuluessa PBMC:n erottamiseksi.

Plasma-erät sulatetaan tämän jälkeen ja niistä tehdään erämääritykset endoteelivaurioiden, tulehduksen merkkiaineiden ja mikropartikkelikudostekijäaktiivisuuden mittaamiseksi. PBMC sulatetaan ja immunofenotyypitetään T-solu- ja monosyyttialaryhmien laskemiseksi, mukaan lukien CD4+CD28-tyhjät T-solut ja CCR2:ta ilmentävät monosyytit.

ARVIOINTIEN AIKATAULU:

Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla on enintään 11 ​​vuorovaikutusta tutkimusryhmän kanssa. Tutkimuskäyntien ajankohta on valittu samaan aikaan kliinisten käyntien kanssa, joihin potilaiden odotetaan osallistuvan osana jatkuvaa kliinistä hoitoa.

Osallistujat rekrytoidaan joko sairaala- tai avopotilaiksi. Sairaalapotilailla ensimmäinen yhteydenotto on kasvokkain heidän potilashoitonsa aikana suullisen ja kirjallisen tiedon, mukaan lukien potilastietolomakkeen (PIS) antamiseksi. Lähtötilanteen käynti tapahtuu sitten seuraavana päivänä, jolloin potilaalle annetaan mahdollisuus värvätä tutkimukseen.

Avopotilaille ensimmäinen yhteydenotto lähetetään kirjallisesti postissa (PIS) ja tutkimusryhmän yhteystiedot. Tätä seuraa puhelinneuvonta, jossa vastataan kaikkiin kysymyksiin ja osoitetaan kiinnostus. Niille potilaille, jotka ilmaisevat kiinnostuksensa, kolmas yhteyspiste (peruskäynti) on kasvokkain tutkimusryhmän kanssa heidän rutiininomaisessa AAV-klinikan tapaamisessa tai hoitoaikataulussa. tämä ei ole ylimääräinen sairaalakäynti.

UHBFT:llä järjestetään yhteensä 10 opintoklinikan vastaanottoa. Peruskäynnin aikana osallistujat rekrytoidaan tutkimukseen joko sairaalahoidon aikana tai suunnitellun sairaalakäynnin aikana joko klinikalla tai hoitoon. Kun mukaan-/poissulkemiskriteerit täyttyvät, kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus ennen ilmoittautumista. Kliininen arviointi suoritetaan, BVAS ja VDI lasketaan, AAV-PRO on suoritettu ja veri- ja virtsanäytteet kerätään.

Loput 9 seurantakäyntiä ajoitetaan seuraavien 12 kuukauden välein. Nykyisen COVID-19-pandemian valossa potilaat osallistuvat kasvokkain sairaalaan vain tarvittaessa, ja puhelinneuvotteluja järjestetään tarvittaessa; Päätökset siitä, kenelle ja mille vastaanottotyypeille määrätään, tehdään potilaskohtaisesti. Tutkijat eivät tuo osallistujia sairaalaan lisäopintokäynneille, joille he eivät pääse "puhtaan" polun kautta; näissä olosuhteissa tutkijan suostumuksella tutkijat järjestävät kotiopetuskäyntejä.

Jokaisella seurantakäynnillä tutkimusryhmä suorittaa kliinisen arvioinnin, laskee BVAS- ja VDI-arvot tarvittaessa ja otetaan lisää verinäytteitä ja virtsanäytteitä. AAV-PRO lähetetään potilaille muutama päivä ennen tutkimuskäyntiä postitse tai sähköpostitse (heidän mielensä mukaan) ja potilaita pyydetään palauttamaan täytetyt lomakkeet käynnin yhteydessä. Tutkijat pyrkivät antamaan osallistujille kliinisesti indikoituja rokotuksia seurannan aikana hoidon standardin mukaisesti 10. kuukaudella; tutkijat ottavat yhteyttä potilaan yleislääkäriin selvittääkseen aiemman rokotushistorian ennen antoa. Osallistujat ovat saaneet tutkimuksen päätökseen, kun 12 kuukauden seurantakäynti on suoritettu.

OTOSKOKO:

Tämä on havaintotutkimus, jonka ensisijaisena tuloksena arvioidaan subkliinisen CMV-reaktivaation nopeus, joten muodollista teholaskentaa ei ole. On myös rajattu niiden potilaiden lukumäärä, jotka täyttävät osallistumiskriteerit tutkimuksen aikana. Näin ollen virallista teholaskentaa ei tehty, vaan tavoitteena oli sen sijaan rekrytoida niin monta potilaita kuin mahdollista.

Tutkijat arvioivat rekrytoivansa jopa 50 potilasta 18 kuukauden aikana, koska he odottavat tämän määrän olevan suurin mahdollinen 250 potilaan keskuksen sisällä (noin 40 uutta diagnoosia AAV/vuosi). Tutkijat odottavat, että noin 70 % tästä kohortista on CMV-seropositiivisia. Potilaita, jotka on värvätty AAV:n suuren uusiutumisen jälkeen, rajoitetaan 30 prosenttiin koko tutkimuspopulaatiosta. Historiallisesti AAV-potilasryhmä on erittäin hyvin motivoitunut potilasryhmä, jolla on erittäin korkea osallistuminen tutkimukseen ja yleensä erinomainen klinikkakäynti. Sellaisenaan tutkijat odottavat, että valtaosa kelvollisista potilaista on halukas liittymään tutkimukseen ja että seurannassa tai tutkimuksen keskeyttämisessä on vähäistä menetystä.

TILASTOLLINEN ANALYYSI:

Tutkimusaineiston analysointia tekee tutkimusryhmä tilastollisen neuvonantajan avustuksella. Pääanalyysi tehdään koko tutkimuskohortille, vaikka suunniteltu alaryhmäanalyysi arvioi myös mahdollisia eroja potilaiden välillä, joilla on äskettäin diagnosoitu AAV, ja potilaiden välillä, joilla aiemmin diagnosoitu sairaus on uusiutunut merkittävästi.

CMV-uudelleenaktivaation ensisijainen tulos analysoidaan käyttämällä aika-tapahtumaan -lähestymistapaa, jotta voidaan ottaa huomioon aika, jolloin tämä havaittiin, ja mahdollisuus, että seurantaajat vaihtelevat kohortissa potilailla, jotka eivät suorita tutkimusta loppuun. opiskella. Sellaisenaan potilaat sensuroidaan, jos he joko menetetään seurantaan, vetäytyvät tutkimuksesta tai kuolevat tutkimusjakson aikana. Sen lisäksi, että tämä analyysi tehdään koko kohortille, tehdään myös alaryhmäanalyysi sen jälkeen, kun poissuljetaan ne, joilla on CMV-uudelleenaktivoituminen lähtötilanteen käynnillä, jotta voidaan arvioida uuden CMV-reaktivaation nopeus AAV-hoidon aloittamisen jälkeen. .

Toissijaiset ja tertiääriset tulokset perustuvat vertailuun potilaiden välillä, joilla on oireeton CMV-reaktivaatio, ja potilaiden, joilla ei ole CMV-reaktivaatiota. Lisäksi CMV-reaktivaatioon perustuvan potilaiden dikotomisoinnin lisäksi tehdään analyyseja, joissa otetaan huomioon todellinen virustitteri niissä tapauksissa, joissa se on havaittavissa, jotta voidaan arvioida, onko viruskuorman ja potilaan tulosten välillä annos-vaste-suhdetta.

Toissijaisten ja kolmannen asteen tulosten analysoinnissa käytetään erilaisia ​​menetelmiä riippuen siitä, kuinka kiinnostavat tulokset kvantifioidaan. Tuloksille, jotka mitataan yhdessä ajankohtana (esim. VDI 12 kuukauden kohdalla), vertailut oireettoman CMV-reaktivaation tilan mukaan suoritetaan käyttämällä riippumattomia ryhmävertailuja, kuten riippumattomien näytteiden t-testejä. Tulokset mitattuna useilla aikapisteillä (esim. jokaisella käynnillä kirjatut kliiniset veret) arvioidaan käyttämällä toistuvia mittausanalyysejä, jotta voidaan ottaa huomioon saman potilaan antamien useiden näytteiden välinen korrelaatio. Tapahtumaan kuluvat tulokset (esim. aika taudin remissio saavuttamiseksi), analyysit perustuvat Kaplan-Meier-käyriin ja Cox-regressiomalleihin. Lopuksi laskennalliset tulokset (esim. muiden kuin CMV-infektioiden kehittyminen) analysoidaan ilmaantuvuudena (potilasvuotta kohti), jotta voidaan ottaa huomioon kunkin potilaan käyttämä seuranta-aika.

Kaikissa analyyseissä oireetonta CMV-reaktivaatiostatusta pidetään aluksi kiinteiden vaikutusten muuttujana, joten potilaat luokitellaan CMV-reaktivaatioryhmään riippumatta siitä, milloin tämä diagnosoitiin ensimmäisen kerran. Analyyseja tehdään kuitenkin myös silloin, kun tätä tekijää käsitellään ajasta riippuvaisena kovariaattina siten, että kaikki potilaat luokitellaan negatiiviseen ryhmään seurannan alkaessa ennen siirtymistä CMV-reaktivaatioryhmään silloin, kun tämä diagnosoitiin. .

LAADUNVARMISTUS/VALVONTA:

UHBFT voi tarkastaa ja auditoida tutkimuksen sponsorina ja muina sääntelyelimilleen GCP:n ja säädösten noudattamisen varmistamiseksi. Nimetyt tutkijat mahdollistavat tutkimuksiin liittyvän seurannan, auditoinnit, tutkimuksen eettisen komitean arvioinnin ja viranomaistarkastajien (tarkastajat) (tarvittaessa) tarjoamalla suoran pääsyn tutkimusten lähdetietoihin ja niihin liittyviin asiakirjoihin, esim. suostumuslomakkeet, UHBFT-laboratoriotulokset jne.

VASTOINKÄYMISET:

SAE-lomake tulee täyttää ja lähettää päätutkijalle kaikista SAE-tapauksista 24 tunnin kuluessa. Päätutkijan arvio SAE:n syy-yhteydestä (ts. heidän suhteensa koehoitoon) ilmoitetaan vakava haittatapahtuma -lomakkeella; tutkijat eivät ennakoi tähän havainnointitutkimukseen liittyviä haittavaikutuksia. Päätutkija raportoi asiaan liittyvistä ja/tai odottamattomista tapahtumista tutkimuksen eettiselle päätoimikunnalle 15 päivän kuluessa siitä, kun he ovat saaneet tiedon tapahtumasta, HRA:n suositusten mukaisesti.