Субклиническая реактивация цитомегаловируса при остром АНЦА-ассоциированном васкулите (REACTIVAS)

ВВЕДЕНИЕ / ПРЕДЫСТОРИЯ:

Это обсервационное исследование для определения частоты и выраженности реактивации ЦМВ у пациентов с ААВ в острой фазе заболевания (в течение 12 мес после установления диагноза или рецидива и начала терапии для индукции ремиссии).

AAV представляют собой системные аутоиммунные воспалительные состояния, характеризующиеся некротизирующим воспалением, поражающим мелкие и средние кровеносные сосуды, что приводит к поражению органов-мишеней. Без лечения ААВ опасен для жизни; лечение включает мощную иммуносупрессию для достижения ремиссии с последующим поддерживающим лечением для предотвращения рецидива заболевания. Индукционная терапия как при впервые выявленном ААВ, так и при серьезных угрожающих жизни рецидивах обычно проводится кортикостероидами в комбинации с циклофосфамидом или ритуксимабом. Несмотря на то, что прогноз значительно улучшился при использовании современных вариантов лечения ААВ, остается значительная заболеваемость и смертность, связанные с этими состояниями, особенно в течение первых 12 месяцев после постановки диагноза и начала терапии для индукции ремиссии. Инфекция является основной причиной смерти в течение первых 12 месяцев, на нее приходится примерно 50% смертности, а также значительная заболеваемость и госпитализация.

Цитомегаловирус (ЦМВ) является широко распространенным герпесвирусом, который не излечивается после первичной инфекции и переходит в состояние персистирующей инфекции. ЦМВ присутствует более чем у половины населения к среднему возрасту и, как полагают, находится в латентном состоянии с прерывистыми периодами вирусной реактивации. Это может быть серьезной клинической проблемой среди пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию для трансплантации костного мозга или паренхиматозных органов. Несмотря на то, что пациенты с AAV сильно подавлены иммунитетом, симптоматическая ЦМВ-заболевание редко встречается в этой группе пациентов (2%). Однако бессимптомная реактивация не является редкостью. В экспериментальном исследовании исследователи показали, что бессимптомная субклиническая реактивация ЦМВ является частым явлением среди пациентов со стабильным AAV в стадии ремиссии, происходящим примерно у 1 из 4 CMV-серопозитивных пациентов с AAV в период ремиссии в течение 12-месячного периода. Исследователи и другие исследователи показали, что бессимптомная ЦМВ-инфекция связана с ключевыми неблагоприятными клиническими исходами среди пациентов с ААВ, такими как снижение функции почек, повышенный риск инфекции и смертности, повышенный риск венозной тромбоэмболии и повышенная жесткость артерий, маркер сердечно-сосудистых заболеваний. смертность.

Исследователи ранее продемонстрировали, что субклиническая реактивация ЦМВ связана с экспансией субпопуляции цитотоксических Т-клеток, известной как CD4+CD28null Т-клетки. Важно отметить, что значительная экспансия CD4+CD28null Т-клеток наблюдается исключительно у серопозитивных пациентов с ЦМВ. Исследователи недавно продемонстрировали, что экспансия CD4+CD28null Т-клеток связана со сниженной функциональной способностью компартмента CD4 и последующим снижением ответа на вакцину против пневмонии у пациентов с AAV в стадии ремиссии. Важно отметить, что исследователи обнаружили, что у участников с признаками субклинической реактивации ЦМВ в течение 6 месяцев, предшествующих вакцинации, не было ответа на вакцину, но лечение противовирусным валацикловиром подавляло размножение CD4+CD28null T-клеток и подавление CD4+CD28null T-клеток. клеток само по себе было связано с лучшим ответом на пневмококковую вакцинацию.

Исследователи ожидают, что реактивация ЦМВ будет значительно выше в острой фазе болезненного процесса, как при заболевании de novo, так и при серьезных рецидивах, в то время, когда пациенты подвергаются интенсивной иммуносупрессивной терапии и усиленному воспалению. Однако степень субклинической реактивации ЦМВ во время острой фазы ААВ в настоящее время неизвестна.

ОБОСНОВАНИЕ:

Если предлагаемое в настоящее время исследование подтвердит, что субклиническая реактивация ЦМВ часто происходит во время острой фазы ААВ и связана с худшими исходами для пациентов, исследователи могут предположить, что подавление ЦМВ во время острой фазы заболевания может быть потенциально ценной терапевтической мишенью для улучшения результатов лечения пациентов и будет искать финансирование для многоцентрового интервенционного исследования для проверки этой гипотезы.

ДИЗАЙН:

До 50 участников будут набраны в течение 14 дней после проявления заболевания или рецидива серьезного заболевания и начала терапии индукции ремиссии в течение 18 месяцев. Для целей данного исследования большой рецидив будет определяться как рецидив заболевания, который требует повторной индукции ремиссии терапией высокими дозами кортикостероидов И либо ритуксимабом, либо циклофосфамидом.

Участники исследования будут наблюдаться в общей сложности в течение 12 месяцев во время их обычных клинических посещений в Центре клинических исследований NIHR / Wellcome Trust (WTCRF) при университетских больницах Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Некоторые учебные визиты могут проводиться в удаленном месте, чтобы свести к минимуму посещения больниц пациентами в свете текущей пандемии COVID-19. Предполагается, что исследование займет 36 месяцев.

ЦЕЛИ:

Основная цель:

1. Определить частоту и величину реактивации ЦМВ в острой фазе (первые 12 месяцев) после установления диагноза или рецидива ААВ и начала терапии для индукции ремиссии.

Образцы крови и мочи будут браться во все моменты времени для измерения копий вирусной ДНК ЦМВ с помощью количественной ПЦР.

Это будет выполнено в вирусологической лаборатории UHBFT с использованием проверенного коммерческого анализа, который обычно используется для клинических образцов. Поскольку этот тест не является частью стандарта лечения этих пациентов, результаты ПЦР на ЦМВ будут задержаны вирусологической лабораторией и переданы исследовательской группе в конце исследования. Таким образом, исследователи будут слепы к частоте субклинической реактивации ЦМВ в течение 12-месячного периода исследования, пока собираются данные о клинических исходах.

В случаях, когда есть клиническое подозрение на симптоматическую реактивацию ЦМВ или заболевание органов-мишеней ЦМВ, отдельные соответствующие образцы будут отправлены в соответствии с клинической необходимостью. В случае диагностирования или сильного подозрения на симптоматическую реактивацию ЦМВ или заболевания органов-мишеней ЦМВ лечение будет осуществляться в соответствии со стандартной клинической практикой.

Второстепенная цель:

1. Определить, связана ли субклиническая бессимптомная реактивация ЦМВ в острой фазе ААВ с неблагоприятными исходами для пациентов.

Субклиническая бессимптомная реактивация ЦМВ определяется как обнаруживаемый титр вируса > 20 копий/мл по крайней мере в одном образце крови или мочи при отсутствии симптомов или признаков, характерных для ЦМВ-заболевания, и при отсутствии симптомов или признаков того, что будет соответствовать ЦМВ-синдрому (ЦМВ-синдрому, как это определено в популяции трансплантатов). Пациенты с симптоматической реактивацией ЦМВ и/или поражением органов-мишеней ЦМВ будут исключены из этих сравнений. Однако, основываясь на клиническом опыте, исследователи ожидают, что такое симптоматическое заболевание будет очень редко встречаться в этой популяции.

Будут оцениваться ассоциации между субклиническим бессимптомным ЦМВ и следующими исходами:

• Оценка активности бирмингемского васкулита (BVAS)
• Время достижения ремиссии заболевания
• Протеинурия в 12 мес.
• Функция почек в 12 месяцев
• Вероятность зависимости от диализа
• Индекс поражения васкулитом (VDI) через 12 месяцев
• Самочувствие пациента через 12 месяцев (исход, о котором сообщает пациент, с использованием AAV-PRO)
• Концентрация С-реактивного белка (СРБ)
• Концентрация мочевых маркеров воспаления

Активность заболевания будет контролироваться с помощью BVAS во все моменты времени. Воспаление будет оцениваться определением СРБ во все моменты времени (в соответствии со стандартом лечения). Бремя болезни будет оцениваться с использованием баллов VDI на исходном уровне, через 6 и 12 месяцев. Самочувствие пациента будет оцениваться как результат, о котором сообщают пациенты, с использованием инструмента AAV-PRO через 0, 3 и 12 месяцев. Клиническая оценка и стандарт лечения Мониторинг клинических анализов крови и мочи будет проводиться во все моменты времени для оценки ремиссии заболевания, текущей активности и документирования функции почек, статуса заместительной почечной терапии и соотношения альбумин-креатинина (ACR) для оценки уровня протеинурии. Время до ремиссии будет определяться как время до достижения 0 баллов по шкале BVAS. Время до восстановления функции почек будет определяться как время до достижения независимости от диализа или время до стабилизации почечной функции после первоначального улучшения.

Недавно было показано, что концентрация растворимых в моче CD163 и MCP-1 точно отражает наличие малозаметного активного почечного васкулита. CD163 и MCP-1 в моче будут оцениваться на исходном уровне, через 3, 6, 10 и 12 месяцев из криоконсервированных образцов мочи.

Третичные цели:

1. Определить, связана ли субклиническая бессимптомная реактивация ЦМВ во время острой фазы ААВ с повышенной частотой не-ЦМВ-инфекции и сниженным ответом на вакцинацию по клиническим показаниям.
2. Определить, связана ли субклиническая бессимптомная реактивация ЦМВ в острой фазе ААВ с маркерами эндотелиальной дисфункции, повышенной прокоагулянтной активностью и риском тромбоэмболии.

Участники будут оцениваться при каждом посещении исследования в соответствии со стандартом лечения, и любая инфекция, с которой столкнулись участники, будет документирована вместе с полученным лечением. Участники будут вакцинированы клинически показанными прививками в соответствии со стандартом медицинской помощи в течение последующего периода. Образец плазмы будет взят непосредственно перед вакцинацией и через 2 месяца после вакцинации для измерения вакциноспецифических функциональных антител с целью определения реакции на вакцинацию. Образцы будут протестированы в лаборатории клинической иммунологии (Университет Бирмингема) с использованием утвержденного анализа, используемого для клинических образцов.

Мононуклеарные клетки плазмы и периферической крови (PBMC) будут собраны у участников в указанные моменты времени, указанные в таблице 1, и подвергнуты криоконсервации.

Цельную кровь собирают в пробирки с ЭДТА (4 мл) и центрифугируют для получения плазмы. Цельная цитратная кровь (5 мл) также будет собрана и центрифугирована в течение 1 часа после сбора для получения плазмы, не содержащей тромбоцитов, после чего будет заморожена при -80 градусах Цельсия до дальнейшего использования. Цельная кровь будет собрана в пробирки с литий-гепарином (42 мл) и обработана в течение четырех часов для выделения РВМС.

Аликвоты плазмы впоследствии размораживают и анализируют серию для измерения маркеров эндотелиального повреждения, маркеров воспаления и активности тканевого фактора микрочастиц. РВМС размораживают и иммунофенотипируют для подсчета субпопуляций Т-клеток и моноцитов, включая CD4+CD28null Т-клетки и моноциты, экспрессирующие CCR2.

ГРАФИК ОЦЕНОК:

Все участники исследования будут иметь максимум 11 взаимодействий с исследовательской группой. Время визитов в рамках исследования было выбрано таким образом, чтобы совпадать с визитами в клинику, которые пациенты должны будут посещать в рамках своего текущего клинического ведения.

Участники будут либо набраны как стационарные, так и амбулаторные пациенты. Для стационарных пациентов первый контакт будет осуществляться лицом к лицу во время их пребывания в стационаре для предоставления устной и письменной информации, включая информационный лист пациента (PIS). Затем на следующий день состоится базовый визит, во время которого пациенту будет предоставлена ​​возможность быть включенным в исследование.

Для амбулаторных пациентов первым контактом будет письменная информация по почте (PIS), а также будут предоставлены контактные данные исследовательской группы. После этого будет проведена консультация по телефону, чтобы ответить на любые вопросы и установить интерес. Для тех пациентов, которые проявляют интерес, третий контактный пункт (базовый визит) будет личным контактом с исследовательской группой во время их обычного приема в клинике AAV или графика лечения; это не будет дополнительным визитом в больницу.

Всего в UHBFT будет проведено 10 визитов в учебную клинику. Во время исходного визита участники будут набраны для участия в исследовании либо во время их госпитализации, либо во время запланированного визита в больницу либо в клинику, либо для лечения. После выполнения критериев включения/исключения для всех пациентов перед включением в исследование будет получено письменное информированное согласие. Необходимо провести клиническую оценку, рассчитать BVAS и VDI, заполнить AAV-PRO и собрать образцы крови и мочи.

Остальные 9 контрольных посещений будут запланированы с интервалами в течение следующих 12 месяцев. В свете нынешней пандемии COVID-19 пациенты посещают очные приемы в больнице только при необходимости, а консультации по телефону проводятся, когда это уместно; решения о том, кто относится к тому или иному типу приема, принимаются индивидуально для каждого пациента. Исследователи не будут привозить участников в больницу для дополнительных учебных посещений, если они не могут пройти «чистый» путь; в этих обстоятельствах, с согласия испытуемого, исследователи организуют выезды на дом.

При каждом последующем посещении исследовательская группа будет проводить клиническую оценку, рассчитывать BVAS и VDI, где это применимо, и будут браться дополнительные образцы крови и мочи. AAV-PRO будет разослан пациентам за несколько дней до их исследовательского визита по почте или электронной почте (по их желанию), и пациентов попросят вернуть заполненные формы во время визита. Исследователи будут стремиться сделать участникам вакцинацию по клиническим показаниям во время последующего наблюдения в соответствии со стандартом лечения на 10-м месяце; перед введением исследователи свяжутся с врачом общей практики пациента, чтобы уточнить предыдущую историю вакцинации. Участники завершат исследование, когда будет завершено 12-месячное последующее посещение.

РАЗМЕР ОБРАЗЦА:

Это обсервационное исследование с первичным исходом для оценки скорости субклинической реактивации ЦМВ, поэтому здесь нет формального расчета мощности. Также существует ограничение на количество пациентов, которые будут соответствовать критериям включения в течение периода исследования. Таким образом, формальный расчет мощности не проводился, вместо этого целью было набрать как можно больше пациентов.

По оценкам исследователей, они будут набирать до 50 пациентов в течение 18 месяцев, поскольку они ожидают, что это число будет максимально возможным в пределах одного центра с популяцией в 250 пациентов (около 40 новых диагнозов AAV в год). Исследователи ожидают, что около 70% этой когорты будут серопозитивными по ЦМВ. Пациенты, набранные после серьезного рецидива AAV, будут ограничены 30% от общей популяции исследования. Исторически сложилось так, что когорта пациентов с ААВ представляет собой очень хорошо мотивированную группу пациентов с очень высоким уровнем участия в научных исследованиях и, как правило, превосходной посещаемостью клиники. Таким образом, исследователи ожидают, что подавляющее большинство подходящих пациентов захотят присоединиться к исследованию, а в случае незначительного выбытия - продолжить наблюдение или выйти из исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Анализ данных исследования будет проводиться исследовательской группой при содействии статистического консультанта. Основной анализ будет проводиться на всей исследуемой когорте, хотя запланированный анализ подгрупп также будет оценивать потенциальные различия между пациентами с недавно диагностированным ААВ и пациентами с серьезным рецидивом ранее диагностированного заболевания.

Анализ первичного исхода реактивации ЦМВ будет выполняться с использованием подхода «время до события», чтобы учесть время, когда это было выявлено, и потенциальную возможность варьирования времени наблюдения в когорте у пациентов, которые не завершили исследование. учиться. Таким образом, пациенты будут подвергаться цензуре, если они либо будут потеряны для последующего наблюдения, либо выйдут из исследования, либо умрут в течение периода исследования. В дополнение к выполнению этого анализа для когорты в целом, также будет проведен анализ подгруппы после исключения пациентов с реактивацией ЦМВ на исходном визите, чтобы оценить скорость новой реактивации ЦМВ после начала лечения ААВ. .

Вторичные и третичные исходы основаны на сравнении пациентов с бессимптомной реактивацией ЦМВ и без реактивации ЦМВ. Кроме того, в дополнение к дихотомии пациентов на основе реактивации ЦМВ, будут проводиться анализы, которые учитывают фактический титр вируса у тех, у кого он поддается обнаружению, чтобы оценить, существует ли зависимость доза-реакция между вирусной нагрузкой и результатами лечения пациентов.

При анализе вторичных и третичных результатов будут использоваться разные методологии, в зависимости от того, как количественно оцениваются интересующие результаты. Для результатов, измеренных в один момент времени (например, VDI через 12 месяцев), сравнения по статусу бессимптомной реактивации ЦМВ будут выполняться с использованием независимых групповых сравнений, таких как t-тесты для независимых выборок. Результаты, измеренные в несколько моментов времени (например, клинические анализы крови, регистрируемые при каждом посещении), будут оцениваться с помощью анализа повторных измерений, чтобы учесть корреляции между несколькими образцами, предоставленными одним и тем же пациентом. Для результатов времени до события (например, время достижения ремиссии заболевания), анализы будут основываться на кривых Каплана-Мейера и регрессионных моделях Кокса. Наконец, результаты на основе подсчета (например, развитие не-ЦМВ-инфекций) будет анализироваться как заболеваемость (на пациента в год), чтобы учесть время наблюдения, вносимое каждым пациентом.

Во всех анализах статус бессимптомной реактивации ЦМВ первоначально будет рассматриваться как переменная с фиксированными эффектами, так что пациенты будут отнесены к группе реактивации ЦМВ, независимо от того, когда это было впервые диагностировано. Тем не менее, анализы также будут проводиться, если этот фактор рассматривается как ковариата, зависящая от времени, так что все пациенты относятся к отрицательной группе в начале наблюдения, прежде чем переходить в группу реактивации ЦМВ в то время, когда это было диагностировано. .

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА/МОНИТОРИНГ:

Исследование может подлежать проверке и аудиту со стороны UHBFT в качестве спонсора и других регулирующих органов, чтобы обеспечить соблюдение GCP и правил. Названные исследователи разрешат мониторинг, аудиты, проверку Комитета по этике исследований и регулирующих инспекторов (при необходимости), предоставив прямой доступ к исходным данным исследования и связанным документам, например. формы согласия, результаты лабораторных исследований UHBFT и т. д.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ:

Форма SAE должна быть заполнена и представлена ​​главному исследователю для всех SAE в течение 24 часов. Оценка главным исследователем причинно-следственной связи СНЯ (т. их отношение к пробному лечению) будет указано в форме «Серьезные нежелательные явления»; исследователи не ожидают каких-либо сопутствующих нежелательных явлений, связанных с этим обсервационным исследованием. Связанные и/или неожиданные события будут сообщены главному комитету по этике исследований главным исследователем в течение 15 дней после того, как им станет известно о событии, в соответствии с рекомендациями HRA.