Subklinische reactivering van cytomegalovirus bij acute ANCA-geassocieerde vasculitis (REACTIVAS)

INLEIDING/ACHTERGROND:

Dit is een observationele studie om de frequentie en omvang van CMV-reactivering te bepalen bij patiënten met AAV in de acute fase van de ziekte (binnen 12 maanden na diagnose of terugval en aanvang van inductie van remissietherapie).

AAV's zijn systemische auto-immuunontstekingen die worden gekenmerkt door necrotiserende ontsteking die kleine tot middelgrote bloedvaten aantast en leidt tot schade aan eindorganen. Zonder behandeling is AAV levensbedreigend; de behandeling omvat krachtige immunosuppressie om remissie te induceren, gevolgd door een onderhoudsbehandeling om terugval van de ziekte te voorkomen. Behandelingsinductie voor zowel nieuwe AAV als ernstige levensbedreigende recidieven vindt meestal plaats in de vorm van corticosteroïden in combinatie met cyclofosfamide of rituximab. Hoewel de prognose aanzienlijk is verbeterd met de huidige behandelingsopties voor AAV, blijft er een significante morbiditeit en mortaliteit in verband met deze aandoeningen bestaan, vooral tijdens de eerste 12 maanden na de diagnose en het begin van de inductie van remissietherapie. Infectie is de belangrijkste doodsoorzaak binnen de eerste 12 maanden, goed voor ongeveer 50% van de mortaliteit, evenals aanzienlijke morbiditeit en ziekenhuisopname.

Cytomegalovirus (CMV) is een wijdverspreid herpesvirus dat niet wordt geklaard na primaire infectie en een toestand van aanhoudende infectie vestigt. CMV is aanwezig in meer dan de helft van de bevolking op middelbare leeftijd en er wordt aangenomen dat het een latentietoestand ondergaat met intermitterende perioden van virale reactivering. Dit kan een aanzienlijk klinisch probleem zijn bij patiënten die immunosuppressie ondergaan voor beenmerg- of vaste-orgaantransplantaties. Hoewel patiënten met AAV een sterke immunosuppressie hebben, komt symptomatische CMV-aandoening niet vaak voor in deze patiëntengroep (2%). Asymptomatische reactivering is echter niet ongewoon. In een proof-of-concept-studie hebben de onderzoekers aangetoond dat asymptomatische subklinische reactivering van CMV een frequente gebeurtenis is bij patiënten met stabiele AAV in remissie, die zich voordoet bij ongeveer 1 op de 4 CMV-seropositieve AAV-patiënten in remissie gedurende een periode van 12 maanden. De onderzoekers en anderen hebben aangetoond dat asymptomatische CMV-infectie gepaard gaat met belangrijke ongunstige klinische uitkomsten bij patiënten met AAV, zoals verminderde nierfunctie, verhoogd risico op infectie en mortaliteit, verhoogd risico op veneuze trombo-embolie en toegenomen arteriële stijfheid, een marker van cardiovasculaire aandoeningen. sterfte.

De onderzoekers hebben eerder aangetoond dat subklinische reactivering van CMV geassocieerd is met de uitbreiding van een cytotoxische T-celsubset die bekend staat als CD4+CD28null T-cellen. Belangrijk is dat significante expansie van CD4+CD28null T-cellen uitsluitend wordt waargenomen bij CMV-seropositieve patiënten. De onderzoekers hebben onlangs aangetoond dat CD4+CD28null T-celexpansie verband houdt met een verminderde functionele capaciteit van het CD4-compartiment en de daaropvolgende verminderde respons op het pneumonievaccin bij patiënten met AAV in remissie. Belangrijk is dat de onderzoekers ontdekten dat deelnemers met bewijs van subklinische CMV-reactivering gedurende de 6 maanden voorafgaand aan de vaccinatie geen respons op het vaccin vertoonden, maar behandeling met antiviraal Valaciclovir onderdrukte de expansie van CD4+CD28null T-cellen en de onderdrukking van CD4+CD28null T-cellen. cellen was op zich geassocieerd met een betere respons op pneumokokkenvaccinatie.

De onderzoekers verwachten dat CMV-reactivering significant hoger zal zijn tijdens de acute fase van het ziekteproces, zowel bij de-novo ziekte als bij grote terugvallen, in een tijd waarin patiënten worden blootgesteld aan intensieve immunosuppressieve therapie en verhoogde ontsteking. De mate waarin subklinische reactivering van CMV optreedt tijdens de acute fase van AAV is momenteel echter niet bekend.

RATIONALE:

Als dit huidige voorgestelde onderzoek bevestigt dat subklinische CMV-reactivering vaak voorkomt tijdens de acute fase van AAV en verband houdt met slechtere patiëntresultaten, zouden de onderzoekers voorstellen dat onderdrukking van CMV tijdens de acute fase van de ziekte een potentieel waardevol therapeutisch doelwit zou zijn om de behandeling te verbeteren. patiëntuitkomsten en zal financiering zoeken voor een multicentrische interventionele studie om deze hypothese te testen.

ONTWERP:

Er zullen maximaal 50 deelnemers worden geworven binnen 14 dagen na ziektepresentatie of ernstige terugval van de ziekte en aanvang van inductie van remissietherapie, over een periode van 18 maanden. Voor de doeleinden van deze studie zal een ernstige terugval worden gedefinieerd als een terugval van de ziekte waarvoor herinductie van remissietherapie met hoge doses corticosteroïden EN rituximab of cyclofosfamide vereist is.

Deelnemers aan de studie zullen in totaal 12 maanden worden gevolgd tijdens hun gebruikelijke klinische bezoeken aan de NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) bij University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Sommige studiebezoeken kunnen worden uitgevoerd op een externe externe locatie om ziekenhuisbezoeken voor patiënten te minimaliseren in het licht van de huidige COVID-19-pandemie. Naar schatting zal het onderzoek 36 maanden in beslag nemen.

DOELSTELLINGEN:

Hoofddoel:

1. Om de frequentie en omvang van CMV-reactivering te bepalen tijdens de acute fase (eerste 12 maanden) na diagnose of terugval van AAV en aanvang van inductie van remissietherapie

Er zullen op elk tijdstip bloed- en urinemonsters worden genomen om CMV-virale DNA-kopieën te meten door middel van kwantitatieve PCR.

Dit zal worden uitgevoerd in het UHBFT-virologielaboratorium met behulp van een gevalideerde commerciële test, die routinematig wordt gebruikt voor klinische monsters. Aangezien deze test geen deel uitmaakt van de standaardzorg voor deze patiënten, zullen de CMV-PCR-resultaten worden tegengehouden door het Virologisch Laboratorium en aan het einde van de studie worden vrijgegeven aan het onderzoeksteam. De onderzoekers zullen daarom blind zijn voor de frequentie van subklinische CMV-reactivering gedurende de studieperiode van 12 maanden terwijl de gegevens over de klinische resultaten worden verzameld.

In gevallen waarin er een klinisch vermoeden bestaat van symptomatische CMV-reactivering of CMV-eindorgaanziekte, zullen afzonderlijke relevante monsters worden verzonden volgens de klinische behoefte. Als symptomatische CMV-reactivering of CMV-eindorgaanziekte wordt gediagnosticeerd of sterk wordt vermoed, zal de behandeling plaatsvinden volgens de standaard klinische praktijk.

Secundaire doelstelling:

1. Vaststellen of subklinische asymptomatische CMV-reactivering tijdens de acute fase van AAV geassocieerd is met ongunstige uitkomsten voor de patiënt.

Subklinische asymptomatische CMV-reactivering wordt gedefinieerd als een detecteerbare virale titer van > 20 kopieën/ml in ten minste één bloed- of urinemonster zonder symptomen of tekenen die passen bij CMV-ziekte, en zonder symptomen of tekenen van wat consistent zou zijn met het CMV-syndroom (CMV-syndroom zoals gedefinieerd in de transplantatiepopulatie). Patiënten met symptomatische CMV-reactivatie en/of CMV-eindorgaanziekte zouden van deze vergelijkingen worden uitgesloten. Op basis van klinische ervaring verwachten de onderzoekers echter dat een dergelijke symptomatische ziekte zeer ongebruikelijk zal zijn in deze populatie.

Associaties tussen subklinische asymptomatische CMV en de volgende uitkomsten zullen worden beoordeeld:

• Birmingham Vasculitis Activiteitsscore (BVAS)
• Tijd om ziekteremissie te bereiken
• Proteïnurie op 12 maanden
• Nierfunctie op 12 maanden
• Waarschijnlijkheid van dialyseafhankelijkheid
• Vasculitis Damage Index (VDI) na 12 maanden
• Welzijn van de patiënt na 12 maanden (patiëntgerapporteerde uitkomst met behulp van AAV-PRO)
• C-reactieve proteïne (CRP) concentratie
• Concentratie van urinaire ontstekingsmarkers

Ziekteactiviteit zal op alle tijdstippen worden gecontroleerd met behulp van de BVAS. Ontsteking zal op alle tijdstippen worden beoordeeld door middel van CRP-bepaling (volgens de zorgstandaard). De ziektelast wordt beoordeeld aan de hand van de VDI-score bij aanvang, 6 en 12 maanden. Het welzijn van de patiënt zal worden beoordeeld als een door de patiënt gerapporteerd resultaat met behulp van de AAV-PRO-tool na 0, 3 en 12 maanden. Klinische beoordeling en standaardzorg klinische bloed- en urinetestmonitoring zal op elk tijdstip plaatsvinden om remissie van de ziekte, aanhoudende activiteit te evalueren en nierfunctie, status van nierfunctievervangende therapie en albumine creatinine ratio (ACR) te documenteren om het niveau van proteïnurie te beoordelen. De tijd tot remissie wordt gedefinieerd als de tijd tot het bereiken van een BVAS-score van 0. De tijd tot nierherstel wordt gedefinieerd als de tijd tot het bereiken van onafhankelijkheid van dialyse of de tijd tot stabilisatie van de nierfunctie na aanvankelijke verbetering.

Onlangs is aangetoond dat de concentratie van in urine oplosbaar CD163 en MCP-1 de aanwezigheid van subtiele actieve renale vasculitis nauwkeurig weergeeft. Urinaire CD163 en MCP-1 zullen worden beoordeeld bij aanvang, 3, 6, 10 en 12 maanden van gecryopreserveerde urinemonsters.

Tertiaire doelstellingen:

1. Om te bepalen of subklinische asymptomatische CMV-reactivering tijdens de acute fase van AAV geassocieerd is met een verhoogde frequentie van niet-CMV-infectie en verminderde respons op klinisch geïndiceerde vaccinaties
2. Om te bepalen of subklinische asymptomatische CMV-reactivering tijdens de acute fase van AAV geassocieerd is met markers van endotheliale disfunctie, verhoogde pro-coagulante activiteit en trombo-embolisch risico

Deelnemers worden bij elk studiebezoek beoordeeld volgens de zorgstandaard en elke door de deelnemers ervaren infectie wordt gedocumenteerd samen met de ontvangen behandeling. Deelnemers worden gevaccineerd met klinisch geïndiceerde vaccinaties volgens de zorgstandaard tijdens de follow-upperiode. Onmiddellijk voorafgaand aan vaccinatie en 2 maanden na vaccinatie zal een plasmamonster worden afgenomen om vaccinatiespecifieke functionele antilichamen te meten om de respons op vaccinatie te bepalen. Monsters zullen worden getest in het Clinical Immunology Laboratory (Universiteit van Birmingham), met behulp van een gevalideerde assay die wordt gebruikt voor klinische monsters.

Plasma en perifere mononucleaire bloedcellen (PBMC) zullen worden verzameld van deelnemers op de gespecificeerde tijdstippen die worden beschreven in tabel 1 en worden ingevroren.

Volbloed wordt verzameld in EDTA-buisjes (4 ml) en gecentrifugeerd om plasma te verkrijgen. Gecitreerd volbloed (5 ml) zal ook worden verzameld en binnen 1 uur na verzameling worden gecentrifugeerd om bloedplaatjesvrij plasma te verkrijgen, voordat het wordt ingevroren bij -80 graden Celsius tot verder gebruik. Volbloed wordt verzameld in lithiumheparinebuisjes (42 ml) en binnen vier uur verwerkt om PBMC te scheiden.

Plasma-aliquots zullen vervolgens worden ontdooid en batchgewijs worden getest om markers van endotheelbeschadiging, markers van ontsteking en microparticle tissue factor-activiteit te meten. PBMC zal worden ontdooid en onderworpen aan immunofenotypering om T-cel- en monocyt-subsets op te sommen, waaronder CD4+CD28null-T-cellen en CCR2 tot expressie brengende monocyten.

PROGRAMMA VAN BEOORDELINGEN:

Alle studiedeelnemers hebben maximaal 11 interacties met het onderzoeksteam. De timing van de studiebezoeken is zo gekozen dat deze samenvalt met klinische bezoeken die patiënten geacht worden bij te wonen als onderdeel van hun lopende klinische behandeling.

Deelnemers worden geworven als intramurale of poliklinische patiënten. Voor intramurale patiënten is het eerste contact face-to-face tijdens hun intramurale verblijf, om mondelinge en schriftelijke informatie te verstrekken, waaronder een patiënteninformatieblad (PIS). Het basislijnbezoek vindt dan de volgende dag plaats, waarbij de patiënt de mogelijkheid krijgt om voor het onderzoek te worden gerekruteerd.

Voor poliklinische patiënten zal het eerste contact schriftelijke informatie in de post (PIS) zijn en zullen contactgegevens voor het onderzoeksteam worden verstrekt. Daarna volgt een telefonisch consult om eventuele vragen te beantwoorden en interesse te wekken. Voor die patiënten die interesse tonen, zal het derde contactpunt (basislijnbezoek) face-to-face zijn met het onderzoeksteam tijdens hun routinematige AAV-kliniekafspraak of behandelingsschema; dit zal geen extra ziekenhuisbezoek zijn.

Er zullen in totaal 10 studiekliniekafspraken worden gehouden bij UHBFT. Tijdens het basisbezoek worden de deelnemers voor het onderzoek geworven tijdens hun ziekenhuisopname of tijdens een gepland ziekenhuisbezoek aan de kliniek of voor behandeling. Nadat aan de opname-/uitsluitingscriteria is voldaan, wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor alle patiënten voorafgaand aan de inschrijving. Er wordt een klinische beoordeling gemaakt, BVAS en VDI berekend, AAV-PRO ingevuld en bloed- en urinemonsters afgenomen.

De overige 9 vervolgbezoeken zullen met tussenpozen worden gepland in de komende 12 maanden. In het licht van de huidige COVID-19-pandemie gaan patiënten alleen naar face-to-face ziekenhuisafspraken wanneer dat nodig is, met telefonische consultaties wanneer dat nodig is; beslissingen over wie aan welk afspraaktype wordt toegewezen, worden op individuele patiëntbasis gemaakt. De onderzoekers zullen geen deelnemers naar het ziekenhuis brengen voor aanvullende studiebezoeken waar ze niet via een 'schoon' pad kunnen komen; in deze omstandigheden zullen de onderzoekers, met instemming van de proefpersoon, thuisstudiebezoeken regelen.

Bij elk vervolgbezoek voert het onderzoeksteam een ​​klinische beoordeling uit, berekent BVAS en VDI waar van toepassing en er worden verdere bloed- en urinemonsters genomen. De AAV-PRO wordt enkele dagen voorafgaand aan hun studiebezoek via de post of e-mail (naar keuze) naar de patiënten gestuurd en de patiënten wordt gevraagd de ingevulde formulieren bij hun bezoek terug te sturen. De onderzoekers zullen ernaar streven om deelnemers klinisch geïndiceerde vaccinaties te geven tijdens de follow-up volgens de zorgstandaard na 10 maanden; de onderzoekers zullen voorafgaand aan toediening contact opnemen met de huisarts van de patiënt om de eerdere vaccinatiegeschiedenis op te helderen. De deelnemers zullen het onderzoek hebben voltooid wanneer het follow-upbezoek van 12 maanden is voltooid.

STEEKPROEFGROOTTE:

Dit is een observationeel onderzoek met als primaire uitkomst het schatten van de snelheid van subklinische CMV-reactivering, dus er is geen formele powerberekening. Er is ook een limiet aan het aantal patiënten dat tijdens de studieperiode aan de inclusiecriteria zal voldoen. Er werd dus geen formele powerberekening uitgevoerd, maar het doel was zoveel mogelijk patiënten te rekruteren.

De onderzoekers schatten dat ze gedurende 18 maanden tot 50 patiënten zullen rekruteren, aangezien ze verwachten dat dit aantal het maximaal haalbare zal zijn binnen een enkel centrum met een populatie van 250 patiënten (ongeveer 40 nieuwe diagnoses AAV/jaar). De onderzoekers verwachten dat ongeveer 70% van dit cohort CMV-seropositief zal zijn. Patiënten die worden geworven na een ernstige terugval van AAV zullen worden beperkt tot 30% van de totale onderzoekspopulatie. Historisch gezien is het AAV-patiëntencohort een zeer goed gemotiveerde groep patiënten met een zeer hoge deelname aan onderzoeksstudies en doorgaans een uitstekend bezoek aan de kliniek. Als zodanig zouden de onderzoekers verwachten dat de overgrote meerderheid van de in aanmerking komende patiënten bereid is om deel te nemen aan de studie, en voor een verwaarloosbaar verlies tot follow-up of terugtrekking uit de studie.

STATISTISCHE ANALYSE:

Analyse van onderzoeksgegevens zal worden uitgevoerd door het onderzoeksteam met de hulp van een statistisch adviseur. De hoofdanalyse zal worden uitgevoerd op het gehele studiecohort, hoewel geplande subgroepanalyse ook mogelijke verschillen zal evalueren tussen patiënten met nieuw gediagnosticeerde AAV en patiënten met een grote terugval van een eerder gediagnosticeerde ziekte.

Analyse van het primaire resultaat van CMV-reactivering zal worden uitgevoerd met behulp van een time-to-event-benadering, om rekening te houden met de tijd dat dit werd vastgesteld, en met de mogelijkheid van variërende follow-uptijden in het cohort bij patiënten die de studie. Als zodanig zullen patiënten worden gecensureerd wanneer ze verloren zijn voor follow-up, zich terugtrekken uit het onderzoek of overlijden tijdens de onderzoeksperiode. Naast het uitvoeren van deze analyse voor het cohort als geheel, zal er ook een subgroepanalyse worden uitgevoerd na uitsluiting van degenen met CMV-reactivering bij het basisbezoek, om de snelheid van nieuwe CMV-reactivering na aanvang van de behandeling voor AAV te schatten .

De secundaire en tertiaire uitkomsten zijn gebaseerd op vergelijkingen tussen patiënten met asymptomatische CMV-reactivering en patiënten zonder CMV-reactivering. Naast het dichotomiseren van patiënten op basis van CMV-reactivatie, zullen ook analyses worden uitgevoerd die rekening houden met de werkelijke virale titer in die waar het detecteerbaar is, om te beoordelen of er een dosis-responsrelatie is tussen virale belasting en patiëntuitkomsten.

Analyses van de secundaire en tertiaire uitkomsten zullen verschillende methodologieën gebruiken, afhankelijk van hoe de beoogde uitkomsten worden gekwantificeerd. Voor uitkomsten gemeten op een enkel tijdstip (bijv. VDI na 12 maanden), zullen vergelijkingen op basis van asymptomatische CMV-reactiveringsstatus worden uitgevoerd met behulp van onafhankelijke groepsvergelijkingen, zoals onafhankelijke steekproeven t-testen. Uitkomsten gemeten op meerdere tijdstippen (bijv. klinische bloed geregistreerd bij elk bezoek) zal worden beoordeeld met behulp van analyses met herhaalde metingen, om rekening te houden met de correlaties tussen meerdere monsters die door dezelfde patiënt zijn ingebracht. Voor time-to-event-resultaten (bijv. tijd om ziekteremissie te bereiken), zullen analyses worden gebaseerd op Kaplan-Meier-curven en Cox-regressiemodellen. Ten slotte kunnen op aantallen gebaseerde uitkomsten (bijv. ontwikkeling van niet-CMV-infecties) zal worden geanalyseerd als een incidentie (per patiëntjaar), om rekening te houden met de door elke patiënt bijgedragen follow-uptijd.

In alle analyses zal de asymptomatische CMV-reactiveringsstatus in eerste instantie worden beschouwd als een variabele met vaste effecten, zodat patiënten worden toegewezen aan een CMV-reactiveringsgroep, ongeacht wanneer dit voor het eerst werd gediagnosticeerd. Er zullen echter ook analyses worden uitgevoerd waarbij deze factor wordt behandeld als een tijdsafhankelijke covariabele, zodat alle patiënten aan het begin van de follow-up worden toegewezen aan de negatieve groep, alvorens over te gaan naar de CMV-reactiveringsgroep op het moment dat dit werd gediagnosticeerd .

KWALITEITSBORGING/CONTROLE:

Het onderzoek kan worden onderworpen aan inspectie en audit door UHBFT onder hun bevoegdheid als sponsor en andere regelgevende instanties, om te zorgen voor naleving van GCP en regelgeving. De genoemde onderzoekers zullen studiegerelateerde monitoring, audits, beoordeling door de Onderzoeksethische Commissie en regelgevende inspecteurs (indien van toepassing) mogelijk maken door directe toegang te bieden tot studiebrongegevens en bijbehorende documenten, b.v. toestemmingsformulieren, UHBFT laboratoriumuitslagen etc.

BIJWERKINGEN:

Voor alle SAE's moet binnen 24 uur een SAE-formulier worden ingevuld en ingediend bij de hoofdonderzoeker. De beoordeling door de hoofdonderzoeker van de causaliteit van SAE's (d.w.z. hun relatie met de proefbehandeling) wordt gerapporteerd op het formulier Ernstige ongewenste voorvallen; de onderzoekers verwachten geen gerelateerde bijwerkingen die verband houden met deze observationele studie. Gerelateerde en/of onverwachte gebeurtenissen worden door de hoofdonderzoeker binnen 15 dagen nadat zij op de hoogte zijn gebracht van de gebeurtenis, in overeenstemming met de HRA-aanbevelingen, aan de hoofdcommissie voor onderzoeksethiek gemeld.