Subklinická reaktivace cytomegaloviru u akutní vaskulitidy spojené s ANCA (REACTIVAS)

ÚVOD/POZADÍ:

Jedná se o observační studii ke stanovení frekvence a velikosti reaktivace CMV u pacientů s AAV v akutní fázi onemocnění (do 12 měsíců od diagnózy nebo relapsu a zahájení navození remisní terapie).

AAV jsou systémové autoimunitní zánětlivé stavy charakterizované nekrotizujícím zánětem postihujícím malé až střední krevní cévy vedoucí k poškození koncových orgánů. Bez léčby je AAV život ohrožující; léčba zahrnuje silnou imunosupresi k navození remise, po níž následuje udržovací léčba, aby se zabránilo relapsu onemocnění. Indukce léčby jak u nově vzniklé AAV, tak u závažných život ohrožujících relapsů je obvykle ve formě kortikosteroidů v kombinaci s cyklofosfamidem nebo rituximabem. I když se prognóza významně zlepšila se současnými možnostmi léčby AAV, zůstává s těmito stavy spojena významná morbidita a mortalita, zejména během prvních 12 měsíců po diagnóze a zahájení navození remisní terapie. Infekce je hlavní příčinou úmrtí během prvních 12 měsíců, představuje přibližně 50 % úmrtnosti, stejně jako značnou morbiditu a hospitalizaci.

Cytomegalovirus (CMV) je široce rozšířený herpesvirus, který není odstraněn po primární infekci a vytváří stav perzistující infekce. CMV je přítomna u více než poloviny populace ve středním věku a předpokládá se, že prochází stavem latence s přerušovanými obdobími virové reaktivace. To může být významný klinický problém u pacientů, kteří dostávají imunosupresi pro transplantaci kostní dřeně nebo pevných orgánů. Přestože jsou pacienti s AAV silně imunosuprimováni, symptomatické CMV onemocnění je u této skupiny pacientů neobvyklé (2 %). Asymptomatická reaktivace však není neobvyklá. Ve studii proof-of-concept výzkumníci prokázali, že asymptomatická subklinická reaktivace CMV je častým jevem u pacientů se stabilní AAV v remisi, který se vyskytuje přibližně u 1 ze 4 CMV séropozitivních pacientů s AAV v remisi po dobu 12 měsíců. Výzkumníci a další prokázali, že asymptomatická CMV infekce je spojena s klíčovými nepříznivými klinickými výsledky u pacientů s AAV, jako je snížená funkce ledvin, zvýšené riziko infekce a úmrtnosti, zvýšené riziko žilního tromboembolismu a zvýšená tuhost tepen, což je marker kardiovaskulárních onemocnění. úmrtnost.

Výzkumníci již dříve prokázali, že subklinická reaktivace CMV je spojena s expanzí cytotoxické podskupiny T-buněk známé jako CD4+CD28null T-buňky. Důležité je, že významná expanze CD4+CD28null T-buněk je pozorována výhradně u CMV séropozitivních pacientů. Výzkumníci nedávno prokázali, že expanze T-buněk CD4+CD28null je spojena se sníženou funkční kapacitou kompartmentu CD4 a následnou sníženou odpovědí na vakcínu proti pneumonii u pacientů s AAV v remisi. Důležité je, že vyšetřovatelé zjistili, že u účastníků s důkazy o subklinické reaktivaci CMV během 6 měsíců před vakcinací nedošlo k reakci na vakcínu, ale léčba antivirovým valaciklovirem potlačila expanzi CD4+CD28null T-buněk a potlačila CD4+CD28null T- buněk bylo samo o sobě spojeno s lepší odpovědí na očkování proti pneumokokům.

Vyšetřovatelé předpokládají, že reaktivace CMV bude významně vyšší během akutní fáze chorobného procesu, a to jak s de-novo onemocněním, tak s velkými relapsy, v době, kdy jsou pacienti vystaveni intenzivní imunosupresivní léčbě a zvýšenému zánětu. V současné době však není znám stupeň, v jakém dochází k subklinické reaktivaci CMV během akutní fáze AAV.

ODŮVODNĚNÍ:

Pokud tato navrhovaná studie potvrdí, že k subklinické reaktivaci CMV dochází často během akutní fáze AAV a je spojena s horšími výsledky pacientů, výzkumníci by navrhli, že suprese CMV během akutní fáze onemocnění by byla potenciálně cenným terapeutickým cílem pro zlepšení výsledky pacientů a bude hledat finanční prostředky na multicentrickou intervenční studii k ověření této hypotézy.

DESIGN:

Až 50 účastníků bude přijato do 14 dnů od projevu onemocnění nebo závažného relapsu onemocnění a zahájení navození remisní terapie po dobu 18 měsíců. Pro účely této studie bude hlavní relaps definován jako relaps onemocnění, který vyžaduje opětovné navození remisní terapie vysokými dávkami kortikosteroidů A buď rituximabem nebo cyklofosfamidem.

Účastníci studie budou sledováni celkem 12 měsíců během svých obvyklých klinických návštěv v NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) při University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Některé studijní návštěvy mohou být prováděny na vzdáleném místě mimo pracoviště, aby se minimalizovaly návštěvy pacientů v nemocnici s ohledem na současnou pandemii COVID-19. Odhaduje se, že dokončení studie bude trvat 36 měsíců.

CÍLE:

Primární cíl:

1. Určení frekvence a velikosti reaktivace CMV během akutní fáze (prvních 12 měsíců) po diagnóze nebo relapsu AAV a zahájení indukce remisní terapie

Vzorky krve a moči budou odebírány ve všech časových bodech pro měření kopií virové DNA CMV pomocí kvantitativní PCR.

To bude provedeno ve virologické laboratoři UHBFT pomocí validovaného komerčního testu, který se běžně používá pro klinické vzorky. Protože tento test není součástí standardní péče o tyto pacienty, budou výsledky CMV PCR zadrženy virologickou laboratoří a na konci studie poskytnuty výzkumnému týmu. Zkoušející proto budou slepí k frekvenci subklinické reaktivace CMV během 12měsíčního období studie, dokud se nebudou shromažďovat údaje o klinických výsledcích.

V případech, kdy existuje klinické podezření na symptomatickou reaktivaci CMV nebo onemocnění koncových orgánů CMV, budou podle klinické potřeby zaslány samostatné relevantní vzorky. Pokud by byla diagnostikována nebo silně podezřelá symptomatická reaktivace CMV nebo onemocnění koncových orgánů CMV, léčba bude probíhat podle standardní klinické praxe.

Sekundární cíl:

1. Zjistit, zda je subklinická asymptomatická reaktivace CMV během akutní fáze AAV spojena s nepříznivými výsledky u pacienta.

Subklinická asymptomatická reaktivace CMV bude definována jako detekovatelný virový titr > 20 kopií/ml v alespoň jednom vzorku krve nebo moči při absenci příznaků nebo známek odpovídajících CMV onemocnění a při absenci příznaků nebo známek čeho by bylo v souladu s CMV syndromem (CMV syndrom, jak je definován v populaci po transplantaci). Pacienti se symptomatickou reaktivací CMV a/nebo onemocněním koncových orgánů CMV budou z těchto srovnání vyloučeni. Na základě klinických zkušeností však výzkumníci předpokládají, že takové symptomatické onemocnění bude u této populace velmi neobvyklé.

Budou hodnoceny asociace mezi subklinickou asymptomatickou CMV a následujícími výsledky:

• Birminghamské skóre aktivity vaskulitidy (BVAS)
• Čas k dosažení remise onemocnění
• Proteinurie ve 12 měsících
• Funkce ledvin ve 12 měsících
• Pravděpodobnost závislosti na dialýze
• Index poškození vaskulitidy (VDI) po 12 měsících
• Pohoda pacienta po 12 měsících (výsledek hlášený pacientem pomocí AAV-PRO)
• Koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP).
• Koncentrace močových markerů zánětu

Aktivita onemocnění bude monitorována pomocí BVAS ve všech časových bodech. Zánět bude hodnocen stanovením CRP ve všech časových bodech (podle standardní péče). Zátěž nemocí bude posouzena pomocí skóre VDI na začátku, po 6 a 12 měsících. Pohoda pacienta bude hodnocena jako pacientem hlášený výsledek pomocí nástroje AAV-PRO po 0, 3 a 12 měsících. Ve všech časových bodech bude probíhat klinické hodnocení a standardní sledování klinických testů krve a moči, aby se zhodnotila remise onemocnění, probíhající aktivita a dokumentovaly se renální funkce, stav renální substituční terapie a poměr albuminu a kreatininu (ACR) za účelem posouzení hladiny proteinurie. Doba do remise bude definována jako doba do dosažení skóre BVAS 0. Doba do obnovení funkce ledvin bude definována jako doba do dosažení nezávislosti na dialýze nebo doba do stabilizace funkce ledvin po počátečním zlepšení.

Nedávno se ukázalo, že koncentrace rozpustného CD163 a MCP-1 v moči přesně odráží přítomnost jemné aktivní renální vaskulitidy. CD163 a MCP-1 v moči budou hodnoceny na začátku, 3, 6, 10 a 12 měsíců ze vzorků kryokonzervované moči.

Terciární cíle:

1. Zjistit, zda je subklinická asymptomatická reaktivace CMV během akutní fáze AAV spojena se zvýšenou frekvencí non-CMV infekce a sníženou odpovědí na klinicky indikované očkování
2. Zjistit, zda je subklinická asymptomatická reaktivace CMV během akutní fáze AAV spojena s markery endoteliální dysfunkce, zvýšené prokoagulační aktivity a tromboembolického rizika

Účastníci budou hodnoceni při každé studijní návštěvě podle standardní péče a jakákoli infekce, kterou účastníci zažili, bude zdokumentována spolu s přijatou léčbou. Účastníci budou během následného období očkováni klinicky indikovaným očkováním podle standardní péče. Bezprostředně před vakcinací a 2 měsíce po vakcinaci bude odebrán vzorek plazmy k měření vakcinačně specifických funkčních protilátek za účelem stanovení odpovědi na vakcinaci. Vzorky budou testovány v Clinical Immunology Laboratory (University of Birmingham) pomocí validovaného testu používaného pro klinické vzorky.

Plazma a mononukleární buňky periferní krve (PBMC) budou odebírány účastníkům ve specifikovaných časových bodech uvedených v tabulce 1 a kryokonzervovány.

Plná krev bude odebrána do EDTA zkumavek (4 ml) a odstředěna, aby se získala plazma. Citrátovaná plná krev (5 ml) bude také odebrána a odstředěna do 1 hodiny po odběru, aby se získala plazma bez krevních destiček, před zmražením na -80 stupňů Celsia do dalšího použití. Plná krev bude odebrána do zkumavek s lithiovým heparinem (42 ml) a zpracována do čtyř hodin k oddělení PBMC.

Alikvoty plazmy budou následně rozmraženy a dávkově testovány pro měření markerů endoteliálního poškození, markerů zánětu a aktivity mikročásticového tkáňového faktoru. PBMC budou rozmraženy a imunofenotypizovány, aby se vyčíslily podskupiny T-buněk a monocytů včetně CD4+CD28null T-buněk a monocytů exprimujících CCR2.

ROZVRH HODNOCENÍ:

Všichni účastníci studie budou mít maximálně 11 interakcí s výzkumným týmem. Načasování studijních návštěv bylo zvoleno tak, aby se shodovalo s klinickými návštěvami, které by se od pacientů očekávalo v rámci jejich pokračující klinické péče.

Účastníci budou buď přijímáni jako hospitalizovaní nebo ambulantní pacienti. U hospitalizovaných pacientů bude první kontakt tváří v tvář během pobytu na hospitalizaci, kde budou poskytnuty verbální a písemné informace, včetně Informačního listu pro pacienta (PIS). Základní návštěva pak proběhne následující den, kdy bude pacientovi dána možnost být zařazen do studie.

U ambulantních pacientů bude prvním kontaktem písemná informace v poště (PIS) a budou uvedeny kontaktní údaje na výzkumný tým. Poté bude následovat telefonická konzultace k zodpovězení případných dotazů a zjištění zájmu. U těch pacientů, kteří vyjádří zájem, bude třetí kontaktní místo (základní návštěva) tváří v tvář výzkumnému týmu při jejich rutinní schůzce na klinice AAV nebo plánu léčby; nebude to další návštěva nemocnice.

Na UHBFT se bude konat celkem 10 schůzek studijní kliniky. Během základní návštěvy budou účastníci rekrutováni do studie buď během přijetí do nemocnice, nebo během plánované návštěvy nemocnice buď na klinice, nebo kvůli léčbě. Po splnění kritérií pro zařazení/vyloučení bude před zařazením všech pacientů získán písemný informovaný souhlas. Je třeba provést klinické hodnocení, vypočítat BVAS a VDI, provést AAV-PRO a odebrat vzorky krve a moči.

Zbývajících 9 následných návštěv bude naplánováno v intervalech na příštích 12 měsíců. S ohledem na současnou pandemii COVID-19 pacienti navštěvují osobní schůzky v nemocnici pouze tehdy, je-li to nutné, přičemž v případě potřeby probíhají telefonické konzultace; rozhodnutí o tom, kdo je přiřazen ke kterému typu schůzky, se provádějí na základě individuálního pacienta. Vyšetřovatelé nepřivedou účastníky do nemocnice na další studijní návštěvy, kde nemohou projít „čistou“ cestou; za těchto okolností, se souhlasem subjektu, výzkumníci zajistí domácí studijní návštěvy.

Při každé následné návštěvě výzkumný tým dokončí klinické hodnocení, vypočte BVAS a VDI tam, kde je to možné, a budou odebrány další vzorky krve a moči. AAV-PRO bude pacientům zasláno několik dní před jejich studijní návštěvou poštou nebo e-mailem (podle jejich preference) a pacienti budou požádáni, aby při návštěvě vrátili vyplněné formuláře. Vyšetřovatelé se budou snažit poskytnout účastníkům klinicky indikované očkování během sledování podle standardní péče v 10. měsíci; vyšetřovatelé budou před podáním kontaktovat praktického lékaře pacienta, aby objasnili předchozí historii vakcíny. Účastníci dokončí studii po dokončení 12měsíční následné návštěvy.

VELIKOST VZORKU:

Toto je observační studie s primárním výsledkem odhadnout míru subklinické reaktivace CMV, takže neexistuje žádný formální výpočet síly. Existuje také omezení počtu pacientů, kteří během časového rámce studie splní kritéria pro zařazení. Jako takový nebyl proveden žádný formální výpočet síly, s cílem místo toho získat tolik pacientů, kolik je možné.

Vyšetřovatelé odhadují, že během 18 měsíců přijmou až 50 pacientů, protože očekávají, že tento počet bude maximální možný v rámci jednoho centra s populací 250 pacientů (kolem 40 nových diagnóz AAV/rok). Vyšetřovatelé očekávají, že přibližně 70 % této kohorty bude CMV séropozitivních. Pacienti rekrutovaní po velkém relapsu AAV budou omezeni na 30 % celkové studované populace. Historicky je AAV kohorta pacientů velmi dobře motivovanou skupinou pacientů s velmi vysokou účastí ve výzkumných studiích a obvykle výbornou klinickou návštěvností. Vyšetřovatelé by proto očekávali, že naprostá většina způsobilých pacientů bude ochotna se do studie zapojit a za zanedbatelnou ztrátu bude následovat nebo studie odstoupit.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Analýzu studijních dat provede výzkumný tým za asistence statistického poradce. Hlavní analýza bude provedena na celé kohortě studie, ačkoli plánovaná analýza podskupin bude také hodnotit potenciální rozdíly mezi pacienty s nově diagnostikovaným AAV a pacienty s velkým relapsem dříve diagnostikovaného onemocnění.

Analýza primárního výsledku reaktivace CMV bude provedena za použití přístupu založeného na čase do události, aby se zohlednil čas, kdy byla tato událost identifikována, a potenciál pro různé doby sledování v rámci kohorty u pacientů, kteří nedokončí studie. Pacienti jako takoví budou cenzurováni tam, kde jsou buď ztraceni, aby mohli pokračovat, odstoupili ze studie nebo zemřeli během období studie. Kromě provedení této analýzy pro kohortu jako celek bude také provedena analýza podskupiny po vyloučení pacientů s reaktivací CMV při vstupní návštěvě, aby bylo možné odhadnout míru nově vzniklé reaktivace CMV po zahájení léčby AAV .

Sekundární a terciární výsledky jsou založeny na srovnání mezi pacienty s asymptomatickou reaktivací CMV a pacienty bez reaktivace CMV. Kromě dichotomizace pacientů na základě reaktivace CMV budou také provedeny analýzy, které berou v úvahu skutečný titr viru u těch, kde je detekovatelný, aby se posoudilo, zda existuje vztah mezi dávkou a odezvou mezi virovou zátěží a výsledky pacientů.

Analýzy sekundárních a terciárních výstupů budou využívat různé metodiky v závislosti na tom, jak jsou sledované výstupy kvantifikovány. U výsledků měřených v jednom časovém bodě (např. VDI po 12 měsících), srovnání podle asymptomatického stavu reaktivace CMV bude provedeno pomocí nezávislých skupinových srovnání, jako jsou nezávislé vzorky t-testů. Výsledky měřené ve více časových bodech (např. klinické krve zaznamenané při každé návštěvě) budou hodnoceny pomocí analýz opakovaných měření, aby se zohlednily korelace mezi více vzorky od stejného pacienta. Pro výsledky z doby do události (např. čas do dosažení remise onemocnění), analýzy budou založeny na Kaplanových-Meierových křivkách a Coxových regresních modelech. Konečně výsledky založené na počtu (např. vývoj non-CMV infekcí) bude analyzován jako incidence (na pacient-rok), aby se zohlednila doba sledování, kterou přispěl každý pacient.

Ve všech analýzách bude stav asymptomatické reaktivace CMV zpočátku považován za proměnnou s fixními účinky, takže pacienti budou zařazeni do skupiny pro reaktivaci CMV bez ohledu na to, kdy byla poprvé diagnostikována. Analýzy však budou také provedeny tam, kde je tento faktor považován za časově závislou kovariát, takže všichni pacienti jsou zařazeni do negativní skupiny na začátku sledování, před přechodem do skupiny pro reaktivaci CMV v době, kdy byla diagnostikována .

ZAJIŠTĚNÍ/MONITOROVÁNÍ KVALITY:

Studie může podléhat inspekci a auditu ze strany UHBFT v rámci jejich pravomoci sponzora a dalších regulačních orgánů, aby bylo zajištěno dodržování GCP a předpisů. Jmenovaní vyšetřovatelé umožní monitorování související se studiem, audity, přezkoumání Etického výboru pro výzkum a regulačním inspektorům (pokud je to vhodné) tím, že poskytnou přímý přístup ke zdrojovým datům studie a souvisejícím dokumentům, např. formuláře souhlasu, laboratorní výsledky UHBFT atd.

NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI:

Formulář SAE by měl být vyplněn a předložen hlavnímu zkoušejícímu pro všechny SAE do 24 hodin. Posouzení kauzality SAE hlavním výzkumníkem (tj. jejich vztah ke zkušební léčbě) budou hlášeny na formuláři Závažné nežádoucí účinky; vyšetřovatelé nepředpokládají žádné související nežádoucí příhody spojené s touto observační studií. Související a/nebo neočekávané události oznámí hlavní řešitel Etickému výboru pro výzkum do 15 dnů od okamžiku, kdy se o události dozvěděl, v souladu s doporučeními HRA.