Reactivación subclínica de citomegalovirus en vasculitis aguda asociada a ANCA (REACTIVAS)

INTRODUCCIÓN/ANTECEDENTES:

Este es un estudio observacional para determinar la frecuencia y magnitud de la reactivación del CMV en pacientes con VAA en la fase aguda de la enfermedad (dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico o recaída e inicio de la terapia de inducción a la remisión).

Las AAV son afecciones inflamatorias autoinmunes sistémicas que se caracterizan por una inflamación necrotizante que afecta a los vasos sanguíneos pequeños y medianos y que provoca daños en los órganos diana. Sin tratamiento, la AAV pone en peligro la vida; el tratamiento implica una poderosa inmunosupresión para inducir la remisión, seguida de un tratamiento de mantenimiento para prevenir la recaída de la enfermedad. La inducción del tratamiento tanto para la VAA de nueva aparición como para las recaídas importantes que ponen en peligro la vida suele ser en forma de corticosteroides en combinación con ciclofosfamida o rituximab. Si bien el pronóstico ha mejorado significativamente con las opciones de tratamiento actuales para AAV, sigue existiendo una morbilidad y mortalidad significativas asociadas con estas afecciones, especialmente durante los primeros 12 meses posteriores al diagnóstico y al comienzo de la terapia de inducción de la remisión. La infección es la principal causa de muerte en los primeros 12 meses y representa aproximadamente el 50% de la mortalidad, así como una considerable morbilidad y hospitalización.

El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus de amplia prevalencia que no se elimina después de la infección primaria y establece un estado de infección persistente. El CMV está presente en más de la mitad de la población de mediana edad y se cree que experimenta un estado de latencia con períodos intermitentes de reactivación viral. Esto puede ser un problema clínico importante entre los pacientes que reciben inmunosupresión para trasplantes de médula ósea o de órganos sólidos. Aunque los pacientes con AAV están muy inmunodeprimidos, la enfermedad por CMV sintomática es poco común en este grupo de pacientes (2%). Sin embargo, la reactivación asintomática no es infrecuente. En un estudio de prueba de concepto, los investigadores demostraron que la reactivación subclínica asintomática del CMV es un evento frecuente entre los pacientes con AAV estable en remisión, que ocurre en aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con AAV seropositivos para CMV en remisión durante un período de 12 meses. Los investigadores y otros han demostrado que la infección asintomática por CMV se asocia con resultados clínicos adversos clave entre los pacientes con VAA, como función renal reducida, mayor riesgo de infección y mortalidad, mayor riesgo de tromboembolismo venoso y mayor rigidez arterial, un marcador de enfermedad cardiovascular. mortalidad.

Los investigadores han demostrado previamente que la reactivación subclínica de CMV está asociada con la expansión de un subconjunto de células T citotóxicas conocidas como células T nulas CD4+CD28. Es importante destacar que la expansión significativa de células T nulas CD4+CD28 se observa exclusivamente en pacientes seropositivos para CMV. Los investigadores demostraron recientemente que la expansión de células T nulas CD4+CD28 está relacionada con una capacidad funcional reducida del compartimento CD4 y la subsiguiente respuesta reducida a la vacuna contra la neumonía, entre pacientes con VAA en remisión. Es importante destacar que los investigadores encontraron que los participantes con evidencia de reactivación subclínica del CMV durante los 6 meses anteriores a la vacunación no respondieron a la vacuna, pero el tratamiento con valaciclovir antiviral suprimió la expansión de las células T CD4+CD28 nulas y la supresión de las células T CD4+CD28 nulas. células se asoció en sí mismo con una mejor respuesta a la vacunación antineumocócica.

Los investigadores anticipan que la reactivación del CMV será significativamente mayor durante la fase aguda del proceso de la enfermedad, tanto con la enfermedad de novo como con recaídas importantes, en un momento en el que los pacientes están expuestos a una terapia inmunosupresora intensiva y una mayor inflamación. Sin embargo, actualmente no se conoce el grado en que se produce la reactivación subclínica de CMV durante la fase aguda de AAV.

RAZÓN FUNDAMENTAL:

Si este estudio propuesto actual confirma que la reactivación subclínica del CMV ocurre con frecuencia durante la fase aguda de la AAV y está relacionada con peores resultados en los pacientes, los investigadores propondrían que la supresión del CMV durante la fase aguda de la enfermedad sería un objetivo terapéutico potencialmente valioso para mejorar resultados de los pacientes y buscará financiación para un estudio de intervención multicéntrico para probar esta hipótesis.

DISEÑO:

Se reclutarán hasta 50 participantes dentro de los 14 días posteriores a la presentación de la enfermedad o la recaída de la enfermedad principal y el comienzo de la terapia de inducción de la remisión, durante un período de 18 meses. Para los fines de este estudio, una recaída importante se definirá como una recaída de la enfermedad que requiere reinducción de la terapia de remisión con dosis altas de corticosteroides Y rituximab o ciclofosfamida.

Se realizará un seguimiento de los participantes del estudio durante un total de 12 meses durante sus visitas clínicas habituales en el NIHR/Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) en University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Algunas visitas del estudio se pueden realizar en una ubicación remota fuera del sitio para minimizar las visitas al hospital de los pacientes a la luz de la pandemia actual de COVID-19. Se estima que el estudio tardará 36 meses en completarse.

OBJETIVOS:

Objetivo primario:

1. Determinar la frecuencia y magnitud de la reactivación del CMV durante la fase aguda (primeros 12 meses) tras el diagnóstico o la recaída de la VAA y el inicio del tratamiento de inducción a la remisión

Se extraerán muestras de sangre y orina en todo momento para medir las copias de ADN viral del CMV mediante PCR cuantitativa.

Esto se realizará en el laboratorio de virología de UHBFT utilizando un ensayo comercial validado, que se utiliza de forma rutinaria para muestras clínicas. Como esta prueba no forma parte del estándar de atención para estos pacientes, el Laboratorio de Virología retendrá los resultados de la PCR para CMV y los entregará al equipo de investigación al final del estudio. Por lo tanto, los investigadores no conocerán la frecuencia de la reactivación subclínica del CMV durante el período de estudio de 12 meses mientras se recopilan los datos de resultados clínicos.

En los casos en los que exista sospecha clínica de reactivación sintomática del CMV o enfermedad del órgano blanco del CMV, se enviarán muestras relevantes separadas según la necesidad clínica. En caso de que se diagnostique o se sospeche fuertemente de una reactivación sintomática del CMV o de una enfermedad del órgano blanco del CMV, el manejo será el de la práctica clínica estándar.

Objetivo secundario:

1. Determinar si la reactivación asintomática subclínica del CMV durante la fase aguda de la VAA se asocia con resultados adversos para el paciente.

La reactivación asintomática subclínica del CMV se definirá como un título viral detectable > 20 copias/ml en al menos una muestra de sangre u orina en ausencia de síntomas o signos propios de la enfermedad por CMV, y en ausencia de síntomas o signos de lo que sería consistente con el síndrome de CMV (síndrome de CMV como se define en la población trasplantada). Los pacientes con reactivación sintomática del CMV y/o enfermedad del órgano blanco del CMV serían excluidos de estas comparaciones. Sin embargo, según la experiencia clínica, los investigadores anticipan que dicha enfermedad sintomática será muy poco común en esta población.

Se evaluarán las asociaciones entre el CMV asintomático subclínico y los siguientes resultados:

• Puntuación de actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS)
• Tiempo para lograr la remisión de la enfermedad
• Proteinuria a los 12 meses
• Función renal a los 12 meses
• Probabilidad de dependencia de diálisis
• Índice de daño por vasculitis (VDI) a los 12 meses
• Bienestar del paciente a los 12 meses (resultado informado por el paciente mediante AAV-PRO)
• Concentración de proteína C reactiva (PCR)
• Concentración de marcadores urinarios de inflamación

La actividad de la enfermedad se controlará utilizando el BVAS en todos los puntos de tiempo. La inflamación se evaluará mediante la determinación de CRP en todos los puntos de tiempo (según el estándar de atención). La carga de la enfermedad se evaluará utilizando la puntuación VDI al inicio del estudio, a los 6 y 12 meses. El bienestar del paciente se evaluará como un resultado informado por el paciente mediante la herramienta AAV-PRO a los 0, 3 y 12 meses. La evaluación clínica y el control clínico estándar de análisis de sangre y orina se llevarán a cabo en todo momento para evaluar la remisión de la enfermedad, la actividad en curso y documentar la función renal, el estado de la terapia de reemplazo renal y el índice de albúmina creatinina (ACR) para evaluar el nivel de proteinuria. El tiempo hasta la remisión se definirá como el tiempo hasta alcanzar una puntuación BVAS de 0. El tiempo hasta la recuperación renal se definirá como el tiempo hasta lograr la independencia de la diálisis o el tiempo hasta la estabilización de la función renal después de la mejoría inicial.

Recientemente se ha demostrado que la concentración de CD163 soluble en orina y MCP-1 refleja con precisión la presencia de vasculitis renal activa sutil. CD163 y MCP-1 urinarios se evaluarán al inicio del estudio, 3, 6, 10 y 12 meses a partir de muestras de orina criopreservadas.

Objetivos terciarios:

1. Determinar si la reactivación asintomática subclínica del CMV durante la fase aguda de la AAV se asocia con una mayor frecuencia de infecciones no CMV y una respuesta reducida a las vacunas clínicamente indicadas.
2. Determinar si la reactivación asintomática subclínica del CMV durante la fase aguda de la VAA se asocia con marcadores de disfunción endotelial, aumento de la actividad procoagulante y riesgo tromboembólico

Los participantes serán evaluados en cada visita del estudio según el estándar de atención y cualquier infección experimentada por los participantes se documentará junto con el tratamiento recibido. Los participantes serán vacunados con vacunas clínicamente indicadas según el estándar de atención durante el período de seguimiento. Se extraerá una muestra de plasma inmediatamente antes de la vacunación y 2 meses después de la vacunación para medir los anticuerpos funcionales específicos de la vacunación con el fin de determinar la respuesta a la vacunación. Las muestras se analizarán en el Laboratorio de Inmunología Clínica (Universidad de Birmingham), utilizando un ensayo validado utilizado para muestras clínicas.

El plasma y las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) se recolectarán de los participantes en los puntos de tiempo especificados que se describen en la Tabla 1 y se criopreservarán.

La sangre completa se recolectará en tubos con EDTA (4 ml) y se centrifugará para producir plasma. La sangre entera citratada (5 ml) también se recolectará y centrifugará dentro de 1 hora de la recolección para producir plasma libre de plaquetas, antes de congelarse a -80 grados centígrados hasta su uso posterior. La sangre completa se recolectará en tubos de heparina de litio (42 ml) y se procesará dentro de las cuatro horas para separar las PBMC.

Las alícuotas de plasma se descongelarán posteriormente y se analizarán por lotes para medir los marcadores de daño endotelial, los marcadores de inflamación y la actividad del factor tisular de micropartículas. Las PBMC se descongelarán y se someterán a inmunofenotipado para enumerar los subconjuntos de células T y monocitos, incluidas las células T nulas CD4+CD28 y los monocitos que expresan CCR2.

CALENDARIO DE EVALUACIONES:

Todos los participantes del estudio tendrán un máximo de 11 interacciones con el equipo de investigación. El momento de las visitas del estudio se ha seleccionado para que coincida con las visitas clínicas a las que se espera que asistan los pacientes como parte de su tratamiento clínico continuo.

Los participantes serán reclutados como pacientes hospitalizados o ambulatorios. Para los pacientes hospitalizados, el primer contacto será cara a cara durante su estadía como paciente hospitalizado, para proporcionar información verbal y escrita, incluida una Hoja de Información del Paciente (PIS). La visita inicial tendrá lugar al día siguiente, en la que se le dará al paciente la opción de ser reclutado para el estudio.

Para los pacientes ambulatorios, el primer contacto será la información escrita en el correo (PIS) y se proporcionarán los datos de contacto del equipo de investigación. Esto será seguido por una consulta telefónica para responder cualquier pregunta y establecer interés. Para aquellos pacientes que expresen interés, el tercer punto de contacto (visita inicial) será cara a cara con el equipo de investigación en su cita clínica de AAV de rutina o programa de tratamiento; esta no será una visita adicional al hospital.

Se realizarán un total de 10 citas en la clínica del estudio en UHBFT. Durante la visita inicial, los participantes serán reclutados para el estudio durante su ingreso en el hospital o durante una visita programada al hospital, ya sea a la clínica o para recibir tratamiento. Una vez que se cumplan los criterios de inclusión/exclusión, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inscripción. Se realizará una evaluación clínica, se calcularán BVAS y VDI, se completará AAV-PRO y se recolectarán muestras de sangre y orina.

Las 9 visitas de seguimiento restantes se programarán a intervalos durante los próximos 12 meses. A la luz de la pandemia actual de COVID-19, los pacientes solo asisten a citas hospitalarias presenciales cuando es necesario, y se realizan consultas telefónicas cuando corresponde; las decisiones sobre quién se asigna a qué tipo de cita se toman en función de cada paciente. Los investigadores no llevarán a los participantes al hospital para visitas adicionales del estudio donde no puedan pasar por un camino "limpio"; en estas circunstancias, con el acuerdo del sujeto, los investigadores organizarán visitas de estudio a domicilio.

En cada visita de seguimiento, el equipo de investigación completará una evaluación clínica, calculará BVAS y VDI cuando corresponda y se tomarán más muestras de sangre y orina. El AAV-PRO se enviará a los pacientes unos días antes de su visita del estudio por correo postal o electrónico (según su preferencia) y se les pedirá a los pacientes que devuelvan los formularios completados en su visita. Los investigadores intentarán dar a los participantes las vacunas clínicamente indicadas durante el seguimiento según el estándar de atención en el mes 10; los investigadores se comunicarán con el médico de cabecera del paciente para aclarar el historial previo de vacunas antes de la administración. Los participantes habrán completado el estudio cuando se haya completado la visita de seguimiento de 12 meses.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Este es un estudio observacional con el resultado primario de estimar la tasa de reactivación subclínica del CMV, por lo que no existe un cálculo de potencia formal. También hay un límite en el número de pacientes que cumplirán los criterios de inclusión durante el período de tiempo del estudio. Como tal, no se realizó ningún cálculo de potencia formal, con el objetivo de reclutar tantos pacientes como sea factible.

Los investigadores estiman que reclutarán hasta 50 pacientes durante 18 meses, ya que esperan que este número sea el máximo factible dentro de un solo centro con una población de 250 pacientes (alrededor de 40 diagnósticos nuevos de VAA/año). Los investigadores esperan que alrededor del 70 % de esta cohorte sean seropositivos para CMV. Los pacientes reclutados después de una recaída importante de AAV se limitarán al 30 % de la población total del estudio. Históricamente, la cohorte de pacientes AAV es un grupo de pacientes muy bien motivados con una participación muy alta en estudios de investigación y, por lo general, una asistencia clínica excelente. Como tal, los investigadores esperarían que la gran mayoría de los pacientes elegibles estuvieran dispuestos a participar en el estudio, y por una pérdida insignificante durante el seguimiento o el retiro del estudio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

El análisis de los datos del estudio será realizado por el equipo de investigación con la asistencia de un asesor estadístico. El análisis principal se realizará en toda la cohorte del estudio, aunque el análisis de subgrupos planificado también evaluará las posibles diferencias entre los pacientes con VAA recién diagnosticada y aquellos con una recaída importante de la enfermedad previamente diagnosticada.

El análisis del resultado primario de la reactivación del CMV se realizará utilizando un enfoque de tiempo hasta el evento, para tener en cuenta el momento en que se identificó y la posibilidad de variar los tiempos de seguimiento en la cohorte en pacientes que no completan el estudiar. Como tal, los pacientes serán censurados cuando se pierdan durante el seguimiento, se retiren del estudio o mueran durante el período del estudio. Además de realizar este análisis para la cohorte en su conjunto, también se realizará un análisis de subgrupos después de excluir a aquellos con reactivación de CMV en la visita inicial, para estimar la tasa de reactivación de CMV de nuevo inicio después del inicio del tratamiento para AAV. .

Los resultados secundarios y terciarios se basan en comparaciones entre pacientes con reactivación asintomática de CMV y aquellos sin reactivación de CMV. Además, además de dicotomizar a los pacientes en función de la reactivación del CMV, se realizarán análisis que consideren el título viral real en aquellos en los que sea detectable, para evaluar si existe una relación dosis-respuesta entre la carga viral y la evolución de los pacientes.

Los análisis de los resultados secundarios y terciarios utilizarán diferentes metodologías, dependiendo de cómo se cuantifiquen los resultados de interés. Para los resultados medidos en un solo punto de tiempo (p. VDI a los 12 meses), las comparaciones por estado de reactivación de CMV asintomático se realizarán mediante comparaciones de grupos independientes, como pruebas t de muestras independientes. Resultados medidos en múltiples puntos temporales (p. muestras de sangre clínicas registradas en cada visita) se evaluarán mediante análisis de medidas repetidas, para tener en cuenta las correlaciones entre múltiples muestras aportadas por el mismo paciente. Para los resultados de tiempo hasta el evento (p. tiempo para lograr la remisión de la enfermedad), los análisis se basarán en curvas de Kaplan-Meier y modelos de regresión de Cox. Finalmente, los resultados basados ​​en el conteo (p. desarrollo de infecciones no CMV) se analizará como incidencia (por paciente-año), con el fin de dar cuenta del tiempo de seguimiento aportado por cada paciente.

En todos los análisis, el estado de reactivación del CMV asintomático se considerará inicialmente como una variable de efectos fijos, de modo que los pacientes se asignarán a un grupo de reactivación del CMV, independientemente de cuándo se haya diagnosticado por primera vez. Sin embargo, también se realizarán análisis donde este factor se trate como una covariable dependiente del tiempo, de modo que todos los pacientes se asignen al grupo negativo al comienzo del seguimiento, antes de pasar al grupo de reactivación de CMV en el momento en que se diagnosticó. .

GARANTÍA DE CALIDAD/SEGUIMIENTO:

El estudio puede estar sujeto a inspección y auditoría por parte de UHBFT bajo su mandato como patrocinador y otros organismos reguladores, para garantizar el cumplimiento de las GCP y las reglamentaciones. Los investigadores designados permitirán el monitoreo relacionado con el estudio, las auditorías, la revisión del Comité de Ética de la Investigación y los inspectores regulatorios (cuando corresponda) al proporcionar acceso directo a los datos de origen del estudio y los documentos asociados, p. formularios de consentimiento, resultados de laboratorio UHBFT, etc.

EVENTOS ADVERSOS:

Se debe completar un formulario SAE y enviarlo al investigador principal para todos los SAE dentro de las 24 horas. La evaluación del investigador principal de la causalidad de los EAG (es decir, su relación con el tratamiento del ensayo) se informará en el formulario de eventos adversos graves; los investigadores no anticipan ningún evento adverso relacionado con este estudio observacional. Los eventos relacionados y/o inesperados serán informados al Comité de Ética de la Investigación principal por el Investigador Jefe dentro de los 15 días posteriores a que tenga conocimiento del evento, de acuerdo con las recomendaciones de la HRA.