Subkliniczna reaktywacja wirusa cytomegalii w ostrym zapaleniu naczyń związanym z ANCA (REACTIVAS)

WPROWADZENIE/WPROWADZENIE:

Jest to badanie obserwacyjne mające na celu określenie częstości i nasilenia reaktywacji CMV u pacjentów z AAV w ostrej fazie choroby (w ciągu 12 miesięcy od rozpoznania lub nawrotu i rozpoczęcia leczenia remisyjnego).

AAV to ogólnoustrojowe autoimmunologiczne stany zapalne charakteryzujące się martwiczym stanem zapalnym wpływającym na małe i średnie naczynia krwionośne, prowadzącym do uszkodzenia narządów końcowych. Bez leczenia AAV zagraża życiu; leczenie obejmuje silną immunosupresję w celu wywołania remisji, a następnie leczenie podtrzymujące, aby zapobiec nawrotom choroby. Indukcja leczenia zarówno w przypadku AAV o nowym początku, jak i poważnych, zagrażających życiu nawrotów, ma zazwyczaj postać kortykosteroidów w skojarzeniu z cyklofosfamidem lub rytuksymabem. Chociaż rokowanie uległo znacznej poprawie dzięki obecnym opcjom leczenia AAV, nadal istnieje znaczna zachorowalność i śmiertelność związana z tymi stanami, zwłaszcza w ciągu pierwszych 12 miesięcy po rozpoznaniu i rozpoczęciu terapii indukującej remisję. Infekcja jest główną przyczyną zgonów w ciągu pierwszych 12 miesięcy, odpowiadając za około 50% śmiertelności, a także znaczną zachorowalność i hospitalizację.

Cytomegalowirus (CMV) jest szeroko rozpowszechnionym wirusem opryszczki, który nie jest usuwany po pierwotnym zakażeniu i ustanawia stan przetrwałej infekcji. CMV występuje u ponad połowy populacji w średnim wieku i uważa się, że przechodzi stan utajenia z okresowymi okresami reaktywacji wirusa. Może to stanowić istotny problem kliniczny wśród pacjentów otrzymujących immunosupresję w celu przeszczepienia szpiku kostnego lub narządów miąższowych. Chociaż pacjenci z AAV mają silną immunosupresję, objawowa choroba CMV jest rzadka w tej grupie pacjentów (2%). Jednak bezobjawowa reaktywacja nie jest rzadkością. W badaniu potwierdzającym słuszność koncepcji badacze wykazali, że bezobjawowa subkliniczna reaktywacja CMV jest częstym zdarzeniem wśród pacjentów ze stabilnym AAV w remisji, występującym u około 1 na 4 seropozytywnych pacjentów z CMV z remisją w okresie 12 miesięcy. Badacze i inni wykazali, że bezobjawowa infekcja CMV jest związana z kluczowymi niepożądanymi wynikami klinicznymi u pacjentów z AAV, takimi jak upośledzona czynność nerek, zwiększone ryzyko infekcji i śmiertelności, zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zwiększona sztywność tętnic, marker chorób sercowo-naczyniowych. śmiertelność.

Badacze wykazali wcześniej, że subkliniczna reaktywacja CMV jest związana z ekspansją cytotoksycznego podzbioru komórek T, znanego jako komórki T CD4+CD28null. Co ważne, znaczącą ekspansję komórek T CD4+CD28null obserwuje się wyłącznie u pacjentów seropozytywnych w kierunku CMV. Badacze niedawno wykazali, że ekspansja limfocytów T CD4+CD28null jest związana ze zmniejszoną zdolnością funkcjonalną przedziału CD4, a następnie zmniejszoną odpowiedzią na szczepionkę przeciw zapaleniu płuc, wśród pacjentów z AAV w remisji. Co ważne, badacze stwierdzili, że uczestnicy z dowodami na subkliniczną reaktywację CMV w ciągu 6 miesięcy poprzedzających szczepienie nie uzyskali odpowiedzi na szczepionkę, ale leczenie przeciwwirusowym walacyklowirem zahamowało ekspansję limfocytów T CD4+CD28null i zahamowanie limfocytów T CD4+CD28null komórek było samo w sobie związane z lepszą odpowiedzią na szczepienie przeciwko pneumokokom.

Badacze przewidują, że reaktywacja CMV będzie znacznie wyższa w ostrej fazie procesu chorobowego, zarówno w przypadku choroby de-novo, jak i poważnych nawrotów, w czasie, gdy pacjenci są narażeni na intensywną terapię immunosupresyjną i wzmożony stan zapalny. Jednak stopień, w jakim zachodzi subkliniczna reaktywacja CMV podczas ostrej fazy AAV, nie jest obecnie znany.

RACJONALNE UZASADNIENIE:

Jeśli obecne proponowane badanie potwierdzi, że subkliniczna reaktywacja CMV występuje często w ostrej fazie AAV i wiąże się z gorszymi wynikami pacjentów, badacze zasugerowaliby, że supresja CMV w ostrej fazie choroby byłaby potencjalnie cennym celem terapeutycznym do poprawy wyników leczenia pacjentów i zwróci się o fundusze na wieloośrodkowe badanie interwencyjne w celu sprawdzenia tej hipotezy.

PROJEKT:

W ciągu 18 miesięcy zostanie zrekrutowanych do 50 uczestników w ciągu 14 dni od wystąpienia choroby lub poważnego nawrotu choroby i rozpoczęcia terapii indukującej remisję. Na potrzeby tego badania poważny nawrót zostanie zdefiniowany jako nawrót choroby, który wymaga ponownej indukcji leczenia remisyjnego dużymi dawkami kortykosteroidów ORAZ rytuksymabu lub cyklofosfamidu.

Uczestnicy badania będą obserwowani łącznie przez 12 miesięcy podczas ich zwykłych wizyt klinicznych w NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) w szpitalach uniwersyteckich Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Niektóre wizyty studyjne mogą być przeprowadzane w odległych lokalizacjach poza siedzibą firmy, aby zminimalizować liczbę wizyt pacjentów w szpitalu w świetle obecnej pandemii COVID-19. Szacuje się, że badanie potrwa 36 miesięcy.

CELE:

Podstawowy cel:

1. Określenie częstości i nasilenia reaktywacji CMV w fazie ostrej (pierwsze 12 miesięcy) po rozpoznaniu lub nawrocie AAV i rozpoczęciu leczenia remisyjnego

We wszystkich punktach czasowych zostaną pobrane próbki krwi i moczu w celu zmierzenia kopii DNA wirusa CMV metodą ilościowego PCR.

Zostanie to przeprowadzone w laboratorium wirusologicznym UHBFT przy użyciu zwalidowanego testu komercyjnego, który jest rutynowo wykorzystywany do próbek klinicznych. Ponieważ test ten nie stanowi części standardowej opieki nad tymi pacjentami, wyniki CMV PCR zostaną wstrzymane przez Laboratorium Wirusologiczne i udostępnione zespołowi badawczemu po zakończeniu badania. W związku z tym badacze będą ślepi na częstotliwość subklinicznej reaktywacji CMV w ciągu 12-miesięcznego okresu badania, podczas gdy gromadzone są dane dotyczące wyników klinicznych.

W przypadkach, w których istnieje kliniczne podejrzenie objawowej reaktywacji CMV lub choroby narządów końcowych CMV, oddzielne odpowiednie próbki zostaną przesłane zgodnie z potrzebami klinicznymi. W przypadku rozpoznania lub silnego podejrzenia reaktywacji objawowej CMV lub choroby narządów końcowych CMV postępowanie będzie zgodne ze standardową praktyką kliniczną.

Cel drugorzędny:

1. Ustalenie, czy subkliniczna bezobjawowa reaktywacja CMV podczas ostrej fazy AAV jest związana z niekorzystnymi rokowaniami pacjentów.

Subkliniczna bezobjawowa reaktywacja CMV zostanie zdefiniowana jako wykrywalne miano wirusa > 20 kopii/ml w co najmniej jednej próbce krwi lub moczu przy braku objawów podmiotowych lub podmiotowych odpowiadających chorobie CMV oraz przy braku objawów przedmiotowych lub podmiotowych tego, co byłoby zgodne z zespołem CMV (zespół CMV zdefiniowany w populacji po przeszczepie). Pacjenci z objawową reaktywacją CMV i/lub chorobą narządową CMV byliby wykluczeni z tych porównań. Jednak na podstawie doświadczenia klinicznego badacze przewidują, że taka objawowa choroba będzie bardzo rzadka w tej populacji.

Ocenione zostaną związki między subkliniczną bezobjawową CMV a następującymi wynikami:

• Ocena aktywności zapalenia naczyń w Birmingham (BVAS)
• Czas na osiągnięcie remisji choroby
• Białkomocz w 12 miesiącu
• Czynność nerek w wieku 12 miesięcy
• Prawdopodobieństwo uzależnienia od dializy
• Indeks uszkodzeń naczyń (VDI) po 12 miesiącach
• Dobre samopoczucie pacjenta po 12 miesiącach (wyniki zgłaszane przez pacjentów przy użyciu AAV-PRO)
• Stężenie białka C-reaktywnego (CRP).
• Stężenie markerów stanu zapalnego w moczu

Aktywność choroby będzie monitorowana przy użyciu BVAS we wszystkich punktach czasowych. Zapalenie będzie oceniane przez oznaczanie CRP we wszystkich punktach czasowych (zgodnie ze standardem opieki). Obciążenie chorobą zostanie ocenione przy użyciu wyniku VDI na początku badania, po 6 i 12 miesiącach. Dobrostan pacjenta zostanie oceniony jako wynik zgłoszony przez pacjenta za pomocą narzędzia AAV-PRO po 0, 3 i 12 miesiącach. Ocena kliniczna i standardowe monitorowanie klinicznego badania krwi i moczu będzie odbywać się we wszystkich punktach czasowych w celu oceny remisji choroby, bieżącej aktywności i udokumentowania czynności nerek, statusu terapii nerkozastępczej i wskaźnika albumin-kreatyniny (ACR) w celu oceny poziomu białkomoczu. Czas do remisji zostanie zdefiniowany jako czas do osiągnięcia wyniku BVAS równego 0. Czas do wyzdrowienia nerek zostanie zdefiniowany jako czas do osiągnięcia niezależności od dializy lub czas do stabilizacji funkcji nerek po początkowej poprawie.

Niedawno wykazano, że stężenie rozpuszczalnego w moczu CD163 i MCP-1 dokładnie odzwierciedla obecność subtelnego aktywnego zapalenia naczyń nerek. CD163 i MCP-1 w moczu będą oceniane na początku badania, po 3, 6, 10 i 12 miesiącach z kriokonserwowanych próbek moczu.

Cele trzeciorzędne:

1. Określenie, czy subkliniczna bezobjawowa reaktywacja CMV w ostrej fazie AAV jest związana ze zwiększoną częstością zakażeń innych niż CMV i zmniejszoną odpowiedzią na klinicznie wskazane szczepienia
2. Określenie, czy subkliniczna bezobjawowa reaktywacja CMV w ostrej fazie AAV jest związana z markerami dysfunkcji śródbłonka, zwiększoną aktywnością prokoagulacyjną i ryzykiem zakrzepowo-zatorowym

Uczestnicy będą oceniani podczas każdej wizyty badawczej zgodnie ze standardami opieki, a każda infekcja, której doświadczą uczestnicy, zostanie udokumentowana wraz z otrzymanym leczeniem. W okresie obserwacji uczestnicy zostaną zaszczepieni klinicznie wskazanymi szczepionkami zgodnie ze standardami opieki. Bezpośrednio przed szczepieniem i 2 miesiące po szczepieniu zostanie pobrana próbka osocza w celu zmierzenia swoistych przeciwciał funkcjonalnych w celu określenia odpowiedzi na szczepienie. Próbki zostaną przebadane w Clinical Immunology Laboratory (Uniwersytet w Birmingham) przy użyciu zwalidowanego testu stosowanego do próbek klinicznych.

Osocze i komórki jednojądrzaste krwi obwodowej (PBMC) zostaną pobrane od uczestników w określonych punktach czasowych przedstawionych w Tabeli 1 i poddane kriokonserwacji.

Pełna krew zostanie pobrana do probówek z EDTA (4 ml) i odwirowana w celu uzyskania osocza. Krew pełna z cytrynianem (5 ml) zostanie również pobrana i odwirowana w ciągu 1 godziny od pobrania w celu uzyskania osocza wolnego od płytek krwi, przed zamrożeniem w temperaturze -80 stopni Celsjusza do dalszego wykorzystania. Pełna krew zostanie pobrana do probówek z heparyną litową (42 ml) i przetworzona w ciągu czterech godzin w celu oddzielenia PBMC.

Porcje osocza będą następnie rozmrażane i analizowane partiami w celu zmierzenia markerów uszkodzenia śródbłonka, markerów stanu zapalnego i aktywności mikrocząsteczkowego czynnika tkankowego. PBMC zostaną rozmrożone i poddane immunofenotypowaniu w celu zliczenia podzbiorów komórek T i monocytów, w tym komórek T CD4+CD28null i monocytów wykazujących ekspresję CCR2.

HARMONOGRAM OCEN:

Wszyscy uczestnicy badania będą mieli maksymalnie 11 interakcji z zespołem badawczym. Czas wizyt studyjnych został wybrany tak, aby pokrywał się z wizytami klinicznymi, w których oczekuje się, że pacjenci będą uczestniczyć w ramach ich bieżącego zarządzania klinicznego.

Uczestnicy będą rekrutowani jako pacjenci hospitalizowani lub ambulatoryjni. W przypadku pacjentów hospitalizowanych pierwszy kontakt będzie miał miejsce osobiście podczas pobytu w szpitalu, w celu dostarczenia ustnych i pisemnych informacji, w tym karty informacyjnej pacjenta (PIS). Wizyta wyjściowa odbędzie się następnego dnia, podczas której pacjent będzie miał możliwość rekrutacji do badania.

W przypadku pacjentów ambulatoryjnych pierwszym kontaktem będzie pisemna informacja w poście (PIS) oraz podane zostaną dane kontaktowe do zespołu badawczego. Po tym nastąpi konsultacja telefoniczna, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania i ustalić zainteresowanie. W przypadku pacjentów, którzy wyrażą zainteresowanie, trzeci punkt kontaktu (wizyta wyjściowa) będzie polegał na spotkaniu twarzą w twarz z zespołem badawczym podczas rutynowej wizyty w klinice AAV lub harmonogramu leczenia; nie będzie to dodatkowa wizyta w szpitalu.

W UHBFT odbędzie się łącznie 10 wizyt w klinice badawczej. Podczas wizyty początkowej uczestnicy będą rekrutowani do badania podczas przyjęcia do szpitala lub podczas zaplanowanej wizyty w klinice lub na leczenie. Po spełnieniu kryteriów włączenia/wyłączenia wszyscy pacjenci uzyskają pisemną świadomą zgodę przed włączeniem. Należy przeprowadzić ocenę kliniczną, obliczyć BVAS i VDI, wypełnić AAV-PRO oraz pobrać próbki krwi i moczu.

Pozostałe 9 wizyt kontrolnych zaplanowano w odstępach w ciągu najbliższych 12 miesięcy. W świetle obecnej pandemii COVID-19 pacjenci przychodzą na wizyty w szpitalu tylko wtedy, gdy jest to konieczne, a konsultacje telefoniczne są przeprowadzane w stosownych przypadkach; decyzje o tym, kto jest przydzielony do jakiego rodzaju wizyty, są podejmowane indywidualnie dla każdego pacjenta. Badacze nie będą zabierać uczestników do szpitala na dodatkowe wizyty studyjne, jeśli nie mogą przejść „czystą” ścieżką; w takich okolicznościach, za zgodą osoby badanej, badacze zorganizują domowe wizyty studyjne.

Podczas każdej wizyty kontrolnej zespół badawczy przeprowadzi ocenę kliniczną, obliczy BVAS i VDI, jeśli ma to zastosowanie, oraz pobierze dalsze próbki krwi i moczu. Formularz AAV-PRO zostanie wysłany do pacjentów na kilka dni przed wizytą w ramach badania pocztą lub e-mailem (według ich preferencji), a pacjenci zostaną poproszeni o zwrot wypełnionych formularzy podczas wizyty. Badacze będą dążyć do podania uczestnikom klinicznie wskazanych szczepień podczas obserwacji zgodnie ze standardem opieki w 10 miesiącu; przed podaniem badacze skontaktują się z lekarzem rodzinnym pacjenta, aby wyjaśnić historię wcześniejszego szczepienia. Uczestnicy zakończą badanie po zakończeniu 12-miesięcznej wizyty kontrolnej.

WIELKOŚĆ PRÓBKI:

Jest to badanie obserwacyjne, którego głównym celem jest oszacowanie szybkości subklinicznej reaktywacji CMV, więc nie ma formalnego obliczenia mocy. Istnieje również ograniczenie liczby pacjentów, którzy spełnią kryteria włączenia w ramach czasowych badania. W związku z tym nie przeprowadzono formalnego obliczenia mocy, a zamiast tego chodziło o rekrutację jak największej liczby pacjentów.

Badacze szacują, że zrekrutują do 50 pacjentów w ciągu 18 miesięcy, ponieważ spodziewają się, że liczba ta będzie maksymalna możliwa w jednym ośrodku z populacją 250 pacjentów (około 40 nowych rozpoznań AAV rocznie). Badacze spodziewają się, że około 70% tej kohorty będzie seropozytywnych względem CMV. Pacjenci rekrutowani po poważnym nawrocie AAV będą ograniczeni do 30% całej badanej populacji. Historycznie kohorta pacjentów z AAV to bardzo dobrze zmotywowana grupa pacjentów z bardzo wysokim udziałem w badaniach naukowych i zwykle doskonałą frekwencją w klinice. W związku z tym badacze spodziewają się, że zdecydowana większość kwalifikujących się pacjentów będzie skłonna dołączyć do badania i nieistotnych strat związanych z kontynuacją lub wycofaniem się z badania.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Analiza danych z badania zostanie przeprowadzona przez zespół badawczy przy pomocy doradcy statystycznego. Główna analiza zostanie przeprowadzona na całej badanej kohorcie, chociaż planowana analiza podgrup oceni również potencjalne różnice między pacjentami ze świeżo rozpoznanym AAV a pacjentami z poważnym nawrotem wcześniej zdiagnozowanej choroby.

Analiza pierwotnego wyniku reaktywacji CMV zostanie przeprowadzona przy użyciu podejścia opartego na czasie do zdarzenia, aby uwzględnić czas, w którym zostało to zidentyfikowane, oraz możliwość różnych czasów obserwacji w kohorcie u pacjentów, którzy nie ukończyli badanie. W związku z tym pacjenci zostaną ocenzurowani, jeśli stracą czas na obserwację, wycofają się z badania lub umrą w okresie badania. Oprócz przeprowadzenia tej analizy dla całej kohorty, po wykluczeniu osób z reaktywacją CMV podczas wizyty początkowej, zostanie również przeprowadzona analiza podgrup, w celu oszacowania odsetka reaktywacji CMV o nowym początku po rozpoczęciu leczenia AAV .

Wyniki drugorzędowe i trzeciorzędowe opierają się na porównaniu pacjentów z bezobjawową reaktywacją CMV i pacjentami bez reaktywacji CMV. Ponadto, oprócz dychotomii pacjentów na podstawie reaktywacji CMV, przeprowadzone zostaną analizy uwzględniające rzeczywiste miano wirusa u tych, u których jest ono wykrywalne, aby ocenić, czy istnieje zależność dawka-odpowiedź między miano wirusa a wynikami pacjentów.

Analizy wyników drugorzędowych i trzeciorzędowych będą wykorzystywać różne metodologie, w zależności od tego, jak określone są wyniki będące przedmiotem zainteresowania. W przypadku wyników mierzonych w jednym punkcie czasowym (np. VDI po 12 miesiącach), porównania statusu bezobjawowej reaktywacji CMV zostaną przeprowadzone przy użyciu niezależnych porównań grupowych, takich jak testy t dla niezależnych próbek. Wyniki mierzone w wielu punktach czasowych (np. kliniczne próbki krwi rejestrowane podczas każdej wizyty) będą oceniane przy użyciu analiz z powtarzanymi pomiarami, aby uwzględnić korelacje między wieloma próbkami dostarczonymi przez tego samego pacjenta. W przypadku wyników związanych z czasem do zdarzenia (np. czasu do osiągnięcia remisji choroby), analizy będą oparte na krzywych Kaplana-Meiera i modelach regresji Coxa. Wreszcie wyniki oparte na liczbach (np. rozwój zakażeń innych niż CMV) zostaną przeanalizowane jako częstość występowania (na pacjento-rok), aby uwzględnić czas obserwacji przypadający na każdego pacjenta.

We wszystkich analizach bezobjawowy status reaktywacji CMV będzie początkowo traktowany jako zmienna o stałych efektach, tak że pacjenci zostaną przypisani do grupy reaktywacji CMV, niezależnie od tego, kiedy została ona po raz pierwszy zdiagnozowana. Jednak analizy zostaną również przeprowadzone, gdy czynnik ten jest traktowany jako współzmienna zależna od czasu, tak że wszyscy pacjenci są przypisywani do grupy negatywnej na początku obserwacji, przed przejściem do grupy reaktywacji CMV w momencie, gdy została ona zdiagnozowana .

ZAPEWNIANIE/MONITOROWANIE JAKOŚCI:

Badanie może podlegać kontroli i audytowi przez UHBFT w ramach ich kompetencji jako sponsora i innych organów regulacyjnych, aby zapewnić zgodność z GCP i przepisami. Wyznaczeni badacze umożliwią monitorowanie związane z badaniem, audyty, przegląd Komisji Etyki Badań i inspektorów regulacyjnych (w stosownych przypadkach), zapewniając bezpośredni dostęp do danych źródłowych badania i powiązanych dokumentów, np. formularze zgody, wyniki badań laboratoryjnych UHBFT itp.

ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE:

Formularz SAE należy wypełnić i przesłać do głównego badacza dla wszystkich SAE w ciągu 24 godzin. Ocena związku przyczynowego SAE dokonana przez głównego badacza (tj. ich związek z leczeniem próbnym) zostaną zgłoszone w formularzu poważnego zdarzenia niepożądanego; badacze nie przewidują żadnych powiązanych zdarzeń niepożądanych związanych z tym badaniem obserwacyjnym. Powiązane i/lub nieoczekiwane zdarzenia będą zgłaszane do głównej Komisji Etyki Badań przez Głównego Badacza w ciągu 15 dni od uzyskania informacji o zdarzeniu, zgodnie z zaleceniami HRA.