Reativação subclínica do citomegalovírus na vasculite aguda associada ao ANCA (REACTIVAS)

INTRODUÇÃO/CONTEXTO:

Este é um estudo observacional para determinar a frequência e a magnitude da reativação do CMV em pacientes com VAA na fase aguda da doença (dentro de 12 meses após o diagnóstico ou recidiva e início da terapia de indução da remissão).

AAVs são condições inflamatórias autoimunes sistêmicas caracterizadas por inflamação necrotizante que afeta vasos sanguíneos pequenos a médios, levando a danos nos órgãos-alvo. Sem tratamento, o AAV é uma ameaça à vida; o tratamento envolve imunossupressão poderosa para induzir a remissão, seguida de tratamento de manutenção para prevenir a recidiva da doença. A indução do tratamento para AAV de início recente e recidivas graves com risco de vida geralmente é na forma de corticosteroides em combinação com ciclofosfamida ou rituximabe. Embora o prognóstico tenha melhorado significativamente com as opções de tratamento atuais para AAV, ainda há morbidade e mortalidade significativas associadas a essas condições, especialmente durante os primeiros 12 meses após o diagnóstico e início da terapia de indução da remissão. A infecção é a principal causa de morte nos primeiros 12 meses, sendo responsável por aproximadamente 50% da mortalidade, bem como considerável morbidade e hospitalização.

O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus amplamente prevalente que não é eliminado após a infecção primária e estabelece um estado de infecção persistente. O CMV está presente em mais da metade da população na meia-idade e acredita-se que passe por um estado de latência com períodos intermitentes de reativação viral. Isso pode ser um problema clínico significativo entre pacientes que recebem imunossupressão para transplantes de medula óssea ou órgãos sólidos. Embora os pacientes com AAV sejam fortemente imunossuprimidos, a doença sintomática por CMV é incomum neste grupo de pacientes (2%). No entanto, a reativação assintomática não é incomum. Em um estudo de prova de conceito, os investigadores mostraram que a reativação subclínica assintomática de CMV é um evento frequente entre pacientes com AAV estável em remissão, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 4 pacientes com AAV soropositivos para CMV em remissão durante um período de 12 meses. Os pesquisadores e outros demonstraram que a infecção assintomática por CMV está associada a resultados clínicos adversos importantes entre pacientes com VAA, como redução da função renal, aumento do risco de infecção e mortalidade, aumento do risco de tromboembolismo venoso e aumento da rigidez arterial, um marcador de doenças cardiovasculares mortalidade.

Os investigadores demonstraram anteriormente que a reativação subclínica do CMV está associada à expansão de um subconjunto de células T citotóxicas conhecidas como células T CD4+CD28null. É importante ressaltar que a expansão significativa das células T CD4+CD28null é observada exclusivamente em pacientes soropositivos para CMV. Os pesquisadores demonstraram recentemente que a expansão das células T CD4+CD28null está ligada a uma capacidade funcional reduzida do compartimento CD4 e subsequente resposta reduzida à vacina contra pneumonia, entre pacientes com AAV em remissão. É importante ressaltar que os investigadores descobriram que os participantes com evidência de reativação subclínica do CMV durante os 6 meses anteriores à vacinação não apresentaram uma resposta à vacina, mas o tratamento com o antiviral Valaciclovir suprimiu a expansão das células T CD4+CD28null e a supressão das células T CD4+CD28null células foi por si só associada a uma melhor resposta à vacinação pneumocócica.

Os pesquisadores antecipam que a reativação do CMV será significativamente maior durante a fase aguda do processo da doença, tanto na doença de novo quanto nas recidivas maiores, em um momento em que os pacientes são expostos a terapia imunossupressora intensiva e inflamação aumentada. No entanto, o grau em que ocorre a reativação subclínica do CMV durante a fase aguda da VAA não é conhecido atualmente.

FUNDAMENTAÇÃO:

Se este estudo proposto atual confirmar que a reativação subclínica do CMV ocorre frequentemente durante a fase aguda da VAA e está ligada a piores resultados para os pacientes, os investigadores proporiam que a supressão do CMV durante a fase aguda da doença seria um alvo terapêutico potencialmente valioso para melhorar resultados dos pacientes e buscará financiamento para um estudo multicêntrico de intervenção para testar esta hipótese.

PROJETO:

Até 50 participantes serão recrutados dentro de 14 dias após a apresentação da doença ou recidiva da doença grave e início da terapia de indução de remissão, durante um período de 18 meses. Para os propósitos deste estudo, uma recaída maior será definida como uma recaída da doença que requer reindução da terapia de remissão com altas doses de corticosteroides E rituximabe ou ciclofosfamida.

Os participantes do estudo serão acompanhados por um total de 12 meses durante suas visitas clínicas habituais no NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) nos University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT). Algumas visitas de estudo podem ser realizadas em um local remoto fora do local, a fim de minimizar as visitas hospitalares de pacientes à luz da atual pandemia de COVID-19. Estima-se que o estudo levará 36 meses para ser concluído.

OBJETIVOS:

Objetivo primário:

1. Determinar a frequência e magnitude da reativação do CMV durante a fase aguda (primeiros 12 meses) após o diagnóstico ou recaída de AAV e início da terapia de indução de remissão

Amostras de sangue e urina serão coletadas em todos os momentos para medir as cópias de DNA viral do CMV por PCR quantitativo.

Isso será realizado no laboratório de virologia UHBFT usando um ensaio comercial validado, que é utilizado rotineiramente para amostras clínicas. Como esse teste não faz parte do padrão de atendimento a esses pacientes, os resultados da CMV PCR serão retidos pelo Laboratório de Virologia e divulgados à equipe de pesquisa ao final do estudo. Os investigadores serão, portanto, cegos para a frequência da reativação subclínica do CMV durante o período de estudo de 12 meses, enquanto os dados do resultado clínico são coletados.

Nos casos em que houver suspeita clínica de reativação sintomática de CMV ou doença de órgão alvo de CMV, amostras relevantes separadas serão enviadas de acordo com a necessidade clínica. Se a reativação sintomática do CMV ou doença do órgão-alvo do CMV for diagnosticada ou fortemente suspeitada, o tratamento será de acordo com a prática clínica padrão.

Objetivo secundário:

1. Determinar se a reativação subclínica assintomática do CMV durante a fase aguda da VAA está associada a desfechos adversos para os pacientes.

A reativação subclínica assintomática do CMV será definida como um título viral detectável > 20 cópias/ml em pelo menos uma amostra de sangue ou urina na ausência de sintomas ou sinais compatíveis com a doença por CMV e na ausência de sintomas ou sinais de que seria consistente com a síndrome de CMV (síndrome de CMV conforme definido na população de transplante). Pacientes com reativação sintomática de CMV e/ou doença de órgão-alvo por CMV seriam excluídos dessas comparações. No entanto, com base na experiência clínica, os investigadores antecipam que essa doença sintomática será muito incomum nessa população.

As associações entre CMV assintomático subclínico e os seguintes resultados serão avaliadas:

• Pontuação de atividade de vasculite de Birmingham (BVAS)
• Tempo para alcançar a remissão da doença
• Proteinúria aos 12 meses
• Função renal aos 12 meses
• Probabilidade de dependência de diálise
• Índice de dano de vasculite (VDI) em 12 meses
• Bem-estar do paciente em 12 meses (resultado relatado pelo paciente usando AAV-PRO)
• Concentração de proteína C-reativa (PCR)
• Concentração de marcadores urinários de inflamação

A atividade da doença será monitorada usando o BVAS em todos os momentos. A inflamação será avaliada pela determinação da PCR em todos os momentos (conforme o padrão de atendimento). A carga da doença será avaliada usando a pontuação VDI na linha de base, 6 e 12 meses. O bem-estar do paciente será avaliado como um resultado relatado pelo paciente usando a ferramenta AAV-PRO em 0, 3 e 12 meses. A avaliação clínica e o monitoramento padrão de cuidados clínicos de sangue e urina serão realizados em todos os momentos para avaliar a remissão da doença, a atividade contínua e documentar a função renal, o status da terapia de substituição renal e a taxa de creatinina albumina (ACR) para avaliar o nível de proteinúria. O tempo para a remissão será definido como o tempo para atingir uma pontuação BVAS de 0. O tempo para a recuperação renal será definido como o tempo para atingir a independência da diálise ou o tempo para a estabilização da função renal após a melhora inicial.

A concentração de CD163 e MCP-1 solúveis na urina recentemente demonstrou refletir com precisão a presença de vasculite renal ativa sutil. CD163 urinário e MCP-1 serão avaliados no início, 3, 6, 10 e 12 meses a partir de amostras de urina criopreservadas.

Objetivos terciários:

1. Determinar se a reativação subclínica assintomática do CMV durante a fase aguda da VAA está associada ao aumento da frequência de infecção não CMV e à redução da resposta às vacinas clinicamente indicadas
2. Determinar se a reativação subclínica assintomática do CMV durante a fase aguda da VAA está associada a marcadores de disfunção endotelial, aumento da atividade pró-coagulante e risco tromboembólico

Os participantes serão avaliados em todas as visitas do estudo de acordo com o padrão de atendimento e qualquer infecção experimentada pelos participantes será documentada junto com o tratamento recebido. Os participantes serão vacinados com vacinas clinicamente indicadas de acordo com o padrão de atendimento durante o período de acompanhamento. Uma amostra de plasma será coletada imediatamente antes da vacinação e 2 meses após a vacinação para medir os anticorpos funcionais específicos da vacinação para determinar a resposta à vacinação. As amostras serão testadas no Laboratório de Imunologia Clínica (Universidade de Birmingham), usando um ensaio validado utilizado para amostras clínicas.

O plasma e as células mononucleares do sangue periférico (PBMC) serão coletados dos participantes nos pontos de tempo especificados descritos na Tabela 1 e criopreservados.

O sangue total será coletado em tubos de EDTA (4mL) e centrifugado para obtenção do plasma. Sangue total citratado (5 mL) também será coletado e centrifugado dentro de 1 hora após a coleta para produzir plasma sem plaquetas, antes de ser congelado a -80 graus Celsius até uso posterior. O sangue total será coletado em tubos de heparina de lítio (42mL) e processado em até quatro horas para separar as PBMC.

Alíquotas de plasma serão subsequentemente descongeladas e testadas em lote para medir marcadores de dano endotelial, marcadores de inflamação e atividade do fator tecidual de micropartículas. As PBMC serão descongeladas e imunofenotipadas para enumerar subconjuntos de células T e monócitos, incluindo células T CD4+CD28null e monócitos que expressam CCR2.

CRONOGRAMA DE AVALIAÇÕES:

Todos os participantes do estudo terão no máximo 11 interações com a equipe de pesquisa. O horário das visitas do estudo foi selecionado para coincidir com as visitas clínicas que os pacientes deveriam comparecer como parte de seu manejo clínico contínuo.

Os participantes serão recrutados como pacientes internados ou ambulatoriais. Para pacientes internados, o primeiro contato será presencial durante a internação, para fornecer informações verbais e escritas, incluindo uma Ficha de Informações do Paciente (PIS). A visita inicial ocorrerá no dia seguinte, quando o paciente terá a opção de ser recrutado para o estudo.

Para pacientes ambulatoriais, o primeiro contato será por meio de informações escritas no post (PIS) e serão fornecidos os dados de contato da equipe de pesquisa. Isso será seguido por uma consulta por telefone para responder a quaisquer perguntas e estabelecer interesse. Para os pacientes que manifestarem interesse, o terceiro ponto de contato (consulta de linha de base) será presencial com a equipe de pesquisa em sua consulta clínica de rotina AAV ou cronograma de tratamento; esta não será uma visita adicional ao hospital.

Um total de 10 consultas clínicas do estudo serão realizadas na UHBFT. Durante a visita inicial, os participantes serão recrutados para o estudo durante a internação hospitalar ou durante uma visita hospitalar agendada à clínica ou para tratamento. Depois que os critérios de inclusão/exclusão forem atendidos, o consentimento informado por escrito será obtido para todos os pacientes antes da inscrição. Uma avaliação clínica deve ser feita, BVAS e VDI calculados, AAV-PRO concluído e amostras de sangue e urina coletadas.

As 9 visitas de acompanhamento restantes serão agendadas em intervalos durante os próximos 12 meses. Tendo em conta a atual pandemia de COVID-19, os doentes apenas se deslocam a consultas hospitalares presenciais quando necessário, sendo realizadas consultas telefónicas quando adequado; as decisões sobre quem é alocado para qual tipo de consulta estão sendo feitas com base no paciente individual. Os investigadores não levarão os participantes ao hospital para visitas de estudo adicionais onde não possam passar por um caminho 'limpo'; nestas circunstâncias, com o consentimento do sujeito, os investigadores providenciarão visitas de estudo domiciliar.

Em cada visita de acompanhamento, a equipe de pesquisa completará uma avaliação clínica, calculará BVAS e VDI quando aplicável e outras amostras de sangue e urina serão coletadas. O AAV-PRO será enviado aos pacientes alguns dias antes de sua visita de estudo por correio ou e-mail (de sua preferência) e os pacientes serão solicitados a devolver os formulários preenchidos em sua visita. Os investigadores terão como objetivo dar aos participantes vacinas clinicamente indicadas durante o acompanhamento de acordo com o padrão de atendimento no mês 10; os investigadores entrarão em contato com o clínico geral do paciente para esclarecer o histórico anterior de vacinas antes da administração. Os participantes terão concluído o estudo quando a visita de acompanhamento de 12 meses for concluída.

TAMANHO DA AMOSTRA:

Este é um estudo observacional com o desfecho primário para estimar a taxa de reativação subclínica do CMV, portanto não há cálculo formal de poder. Há também um limite para o número de pacientes que atenderão aos critérios de inclusão durante o período do estudo. Como tal, nenhum cálculo formal de poder foi realizado, com o objetivo de recrutar o maior número possível de pacientes.

Os investigadores estimam recrutar até 50 pacientes ao longo de 18 meses, pois esperam que esse número seja o máximo possível dentro de um único centro com uma população de 250 pacientes (cerca de 40 novos diagnósticos de VAA/ano). Os investigadores esperam que cerca de 70% desta coorte sejam soropositivos para CMV. Os pacientes recrutados após uma grande recidiva de AAV serão limitados a 30% da população total do estudo. Historicamente, a coorte de pacientes AAV é um grupo muito bem motivado de pacientes com participação muito alta em estudos de pesquisa e geralmente excelente atendimento clínico. Como tal, os investigadores esperariam que a grande maioria dos pacientes elegíveis estivesse disposta a participar do estudo e com perdas insignificantes no acompanhamento ou retirada do estudo.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

A análise dos dados do estudo será conduzida pela equipe de pesquisa com a assistência de um consultor estatístico. A análise principal será realizada em toda a coorte do estudo, embora a análise de subgrupo planejada também avalie possíveis diferenças entre pacientes com AAV recém-diagnosticado e aqueles com recidiva importante da doença diagnosticada anteriormente.

A análise do desfecho primário da reativação do CMV será realizada usando uma abordagem de tempo até o evento, a fim de contabilizar o tempo em que isso foi identificado e o potencial para variar os tempos de acompanhamento em toda a coorte em pacientes que não completam o estudar. Como tal, os pacientes serão censurados quando perderem o acompanhamento, desistirem do estudo ou morrerem durante o período do estudo. Além de realizar esta análise para a coorte como um todo, uma análise de subgrupo também será realizada após a exclusão daqueles com reativação de CMV na visita inicial, a fim de estimar a taxa de reativação de CMV após o início do tratamento para VAA .

Os resultados secundários e terciários são baseados em comparações entre pacientes com reativação assintomática do CMV e aqueles sem reativação do CMV. Além disso, além de dicotomizar os pacientes com base na reativação do CMV, serão realizadas análises que consideram o título viral real naqueles em que é detectável, para avaliar se existe uma relação dose-resposta entre a carga viral e os resultados do paciente.

As análises dos resultados secundários e terciários utilizarão metodologias diferentes, dependendo de como os resultados de interesse são quantificados. Para resultados medidos em um único ponto de tempo (por exemplo, VDI aos 12 meses), comparações por status de reativação de CMV assintomático serão realizadas usando comparações de grupos independentes, como testes t de amostras independentes. Resultados medidos em vários pontos de tempo (por exemplo, sangues clínicos registrados em cada visita) serão avaliados usando análises de medidas repetidas, a fim de contabilizar as correlações entre várias amostras fornecidas pelo mesmo paciente. Para resultados de tempo até o evento (por exemplo, tempo para atingir a remissão da doença), as análises serão baseadas em curvas de Kaplan-Meier e modelos de regressão de Cox. Finalmente, os resultados baseados em contagem (por exemplo, desenvolvimento de infecções não CMV) serão analisados ​​como uma incidência (por paciente-ano), a fim de contabilizar o tempo de acompanhamento contribuído por cada paciente.

Em todas as análises, o status de reativação assintomática do CMV será inicialmente considerado como uma variável de efeitos fixos, de modo que os pacientes serão designados para um grupo de reativação do CMV, independentemente de quando foi diagnosticado pela primeira vez. No entanto, também serão realizadas análises em que esse fator é tratado como uma covariável dependente do tempo, de modo que todos os pacientes sejam atribuídos ao grupo negativo no início do acompanhamento, antes da transição para o grupo de reativação do CMV no momento em que foi diagnosticado .

GARANTIA DE QUALIDADE/MONITORAMENTO:

O estudo pode estar sujeito a inspeção e auditoria pela UHBFT sob seu mandato como patrocinador e outros órgãos reguladores, para garantir a adesão ao GCP e aos regulamentos. Os investigadores nomeados permitirão o monitoramento relacionado ao estudo, auditorias, revisão do Comitê de Ética em Pesquisa e inspetores regulatórios (quando apropriado), fornecendo acesso direto aos dados de origem do estudo e documentos associados, por exemplo, formulários de consentimento, resultados de laboratório UHBFT, etc.

EVENTOS ADVERSOS:

Um formulário SAE deve ser preenchido e enviado ao Investigador Principal para todos os SAEs dentro de 24 horas. A avaliação do investigador principal sobre a causalidade de SAEs (ou seja, sua relação com o tratamento experimental) serão relatados no formulário de Evento Adverso Grave; os investigadores não preveem nenhum evento adverso associado a este estudo observacional. Eventos relacionados e/ou inesperados serão relatados ao Comitê de Ética em Pesquisa principal pelo Investigador Principal em até 15 dias após o conhecimento do evento, de acordo com as recomendações da HRA.