Subklinische Cytomegalovirus-Reaktivierung bei akuter ANCA-assoziierter Vaskulitis (REACTIVAS)

EINFÜHRUNG/HINTERGRUND:

Dies ist eine Beobachtungsstudie zur Bestimmung der Häufigkeit und des Ausmaßes der CMV-Reaktivierung bei Patienten mit AAV in der akuten Phase der Erkrankung (innerhalb von 12 Monaten nach Diagnose oder Rückfall und Beginn der Induktionstherapie).

AAVs sind systemische entzündliche Autoimmunerkrankungen, die durch eine nekrotisierende Entzündung gekennzeichnet sind, die kleine bis mittlere Blutgefäße betrifft und zu einer Schädigung der Endorgane führt. Ohne Behandlung ist AAV lebensbedrohlich; Die Behandlung umfasst eine starke Immunsuppression, um eine Remission zu induzieren, gefolgt von einer Erhaltungsbehandlung, um einen Rückfall der Krankheit zu verhindern. Die Therapieeinleitung sowohl bei neu aufgetretenem AAV als auch bei schweren lebensbedrohlichen Schüben erfolgt in der Regel in Form von Kortikosteroiden in Kombination mit entweder Cyclophosphamid oder Rituximab. Während sich die Prognose mit den derzeitigen Behandlungsoptionen für AAV deutlich verbessert hat, bleibt eine signifikante Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit diesen Zuständen, insbesondere während der ersten 12 Monate nach der Diagnose und dem Beginn der Induktion einer Remissionstherapie. Infektionen sind die häufigste Todesursache innerhalb der ersten 12 Monate und machen etwa 50 % der Sterblichkeit sowie eine beträchtliche Morbidität und Krankenhauseinweisung aus.

Das Cytomegalovirus (CMV) ist ein weit verbreitetes Herpesvirus, das nach einer Primärinfektion nicht eliminiert wird und einen Zustand einer persistierenden Infektion herstellt. CMV ist bei über der Hälfte der Bevölkerung im mittleren Alter vorhanden und es wird angenommen, dass es einen Latenzzustand mit intermittierenden Perioden viraler Reaktivierung durchläuft. Dies kann ein signifikantes klinisches Problem bei Patienten sein, die eine Immunsuppression für Knochenmark- oder solide Organtransplantationen erhalten. Obwohl Patienten mit AAV stark immunsupprimiert sind, ist eine symptomatische CMV-Erkrankung in dieser Patientengruppe selten (2 %). Eine asymptomatische Reaktivierung ist jedoch nicht ungewöhnlich. In einer Proof-of-Concept-Studie haben die Prüfärzte gezeigt, dass eine asymptomatische subklinische Reaktivierung von CMV ein häufiges Ereignis bei Patienten mit stabiler AAV in Remission ist und bei etwa 1 von 4 CMV-seropositiven AAV-Patienten in Remission über einen Zeitraum von 12 Monaten auftritt. Die Forscher und andere haben gezeigt, dass eine asymptomatische CMV-Infektion bei Patienten mit AAV mit wichtigen negativen klinischen Folgen einhergeht, wie z Sterblichkeit.

Die Forscher haben zuvor gezeigt, dass die subklinische Reaktivierung von CMV mit der Expansion einer zytotoxischen T-Zell-Untergruppe verbunden ist, die als CD4+CD28null-T-Zellen bekannt ist. Wichtig ist, dass eine signifikante Expansion von CD4+CD28null-T-Zellen ausschließlich bei CMV-seropositiven Patienten beobachtet wird. Die Forscher zeigten kürzlich, dass die Expansion von CD4+CD28null-T-Zellen mit einer reduzierten funktionellen Kapazität des CD4-Kompartiments und einer daraus resultierenden reduzierten Reaktion auf den Pneumonie-Impfstoff bei Patienten mit AAV in Remission verbunden ist. Wichtig ist, dass die Forscher feststellten, dass Teilnehmer mit Anzeichen einer subklinischen CMV-Reaktivierung in den 6 Monaten vor der Impfung nicht auf den Impfstoff ansprachen, aber die Behandlung mit dem antiviralen Valacyclovir die Expansion von CD4+CD28null-T-Zellen und die Unterdrückung von CD4+CD28null-T-Zellen unterdrückte. Zellen war an sich mit einer besseren Reaktion auf die Pneumokokken-Impfung verbunden.

Die Forscher gehen davon aus, dass die CMV-Reaktivierung während der akuten Phase des Krankheitsprozesses signifikant höher sein wird, sowohl bei der De-novo-Erkrankung als auch bei schweren Rückfällen, zu einer Zeit, in der die Patienten einer intensiven immunsuppressiven Therapie und erhöhten Entzündungen ausgesetzt sind. Allerdings ist derzeit nicht bekannt, in welchem ​​Ausmaß eine subklinische Reaktivierung von CMV während der akuten Phase von AAV auftritt.

BEGRÜNDUNG:

Wenn diese aktuell vorgeschlagene Studie bestätigt, dass eine subklinische CMV-Reaktivierung während der akuten Phase von AAV häufig auftritt und mit schlechteren Patientenergebnissen verbunden ist, würden die Forscher vorschlagen, dass die Unterdrückung von CMV während der akuten Phase der Krankheit ein potenziell wertvolles therapeutisches Ziel wäre, das verbessert werden könnte Patientenergebnisse und wird sich um die Finanzierung einer multizentrischen Interventionsstudie bemühen, um diese Hypothese zu testen.

DESIGN:

Über einen Zeitraum von 18 Monaten werden bis zu 50 Teilnehmer innerhalb von 14 Tagen nach Auftreten der Krankheit oder nach einem schweren Krankheitsrückfall und Beginn der Induktions-Remissionstherapie rekrutiert. Für die Zwecke dieser Studie wird ein schwerer Rückfall als ein Krankheitsrückfall definiert, der eine erneute Induktion der Remissionstherapie mit hochdosierten Kortikosteroiden UND entweder Rituximab oder Cyclophosphamid erfordert.

Die Studienteilnehmer werden während ihrer üblichen klinischen Besuche in der NIHR / Wellcome Trust Clinical Research Facility (WTCRF) am University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (UHBFT) insgesamt 12 Monate lang nachbeobachtet. Einige Studienbesuche können an einem entfernten externen Standort durchgeführt werden, um Krankenhausbesuche von Patienten angesichts der aktuellen COVID-19-Pandemie zu minimieren. Es wird geschätzt, dass die Studie 36 Monate in Anspruch nehmen wird.

ZIELE:

Hauptziel:

1. Um die Häufigkeit und das Ausmaß der CMV-Reaktivierung während der akuten Phase (erste 12 Monate) nach der Diagnose oder dem Rückfall von AAV und dem Beginn der Induktions-Remissionstherapie zu bestimmen

Blut- und Urinproben werden zu jedem Zeitpunkt entnommen, um CMV-Virus-DNA-Kopien durch quantitative PCR zu messen.

Dies wird im UHBFT-Virologielabor unter Verwendung eines validierten kommerziellen Assays durchgeführt, der routinemäßig für klinische Proben verwendet wird. Da dieser Test nicht Teil der Standardbehandlung für diese Patienten ist, werden die CMV-PCR-Ergebnisse vom Virologielabor zurückgehalten und am Ende der Studie an das Forschungsteam weitergegeben. Die Prüfärzte werden daher die Häufigkeit der subklinischen CMV-Reaktivierung während des 12-monatigen Studienzeitraums nicht kennen, während die klinischen Ergebnisdaten erhoben werden.

In Fällen, in denen ein klinischer Verdacht auf eine symptomatische CMV-Reaktivierung oder eine CMV-Endorganerkrankung besteht, werden je nach klinischem Bedarf separate relevante Proben versandt. Sollte eine symptomatische CMV-Reaktivierung oder eine CMV-Endorganerkrankung diagnostiziert oder stark vermutet werden, erfolgt die Behandlung gemäß der klinischen Standardpraxis.

Nebenziel:

1. Um zu bestimmen, ob eine subklinische asymptomatische CMV-Reaktivierung während der akuten Phase von AAV mit unerwünschten Ergebnissen für den Patienten verbunden ist.

Eine subklinische asymptomatische CMV-Reaktivierung wird definiert als ein nachweisbarer Virustiter von > 20 Kopien/ml in mindestens einer Blut- oder Urinprobe ohne Symptome oder Anzeichen einer CMV-Erkrankung und ohne Symptome oder Anzeichen von was mit dem CMV-Syndrom vereinbar wäre (CMV-Syndrom wie in der Transplantationspopulation definiert). Patienten mit symptomatischer CMV-Reaktivierung und/oder CMV-Endorganerkrankung wären von diesen Vergleichen ausgeschlossen. Aufgrund der klinischen Erfahrung gehen die Forscher jedoch davon aus, dass eine solche symptomatische Erkrankung in dieser Population sehr selten auftritt.

Assoziationen zwischen subklinischer asymptomatischer CMV und den folgenden Ergebnissen werden bewertet:

• Birmingham-Vaskulitis-Aktivitäts-Score (BVAS)
• Zeit, um eine Remission der Krankheit zu erreichen
• Proteinurie mit 12 Monaten
• Nierenfunktion mit 12 Monaten
• Wahrscheinlichkeit einer Dialyseabhängigkeit
• Vasculitis Damage Index (VDI) nach 12 Monaten
• Patientenwohlbefinden nach 12 Monaten (patientenberichtetes Ergebnis mit AAV-PRO)
• Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP).
• Konzentration von Entzündungsmarkern im Urin

Die Krankheitsaktivität wird zu jedem Zeitpunkt mit dem BVAS überwacht. Die Entzündung wird durch CRP-Bestimmung zu allen Zeitpunkten (gemäß Behandlungsstandard) beurteilt. Die Krankheitslast wird anhand des VDI-Scores zu Studienbeginn, nach 6 und 12 Monaten bewertet. Das Wohlbefinden des Patienten wird als patientenberichtetes Ergebnis mit dem AAV-PRO-Tool nach 0, 3 und 12 Monaten bewertet. Klinische Beurteilung und klinische Blut- und Urintestüberwachung werden zu allen Zeitpunkten durchgeführt, um die Remission der Krankheit, die anhaltende Aktivität und die Dokumentation der Nierenfunktion, des Status der Nierenersatztherapie und des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (ACR) zu dokumentieren, um das Ausmaß der Proteinurie zu beurteilen. Die Zeit bis zur Remission wird definiert als die Zeit bis zum Erreichen eines BVAS-Scores von 0. Die Zeit bis zur renalen Erholung wird definiert als die Zeit bis zum Erreichen der Dialyseunabhängigkeit oder die Zeit bis zur Stabilisierung der Nierenfunktion nach anfänglicher Verbesserung.

Es wurde kürzlich gezeigt, dass die Konzentration von löslichem CD163 und MCP-1 im Urin das Vorhandensein einer subtilen aktiven renalen Vaskulitis genau widerspiegelt. CD163 und MCP-1 im Urin werden zu Studienbeginn, nach 3, 6, 10 und 12 Monaten aus kryokonservierten Urinproben bestimmt.

Tertiäre Ziele:

1. Um zu bestimmen, ob eine subklinische asymptomatische CMV-Reaktivierung während der akuten Phase von AAV mit einer erhöhten Häufigkeit von Nicht-CMV-Infektionen und einem verringerten Ansprechen auf klinisch indizierte Impfungen verbunden ist
2. Um zu bestimmen, ob eine subklinische asymptomatische CMV-Reaktivierung während der akuten Phase von AAV mit Markern einer endothelialen Dysfunktion, einer erhöhten prokoagulatorischen Aktivität und einem thromboembolischen Risiko assoziiert ist

Die Teilnehmer werden bei jedem Studienbesuch gemäß dem Behandlungsstandard bewertet, und jede Infektion, die die Teilnehmer erfahren haben, wird zusammen mit der erhaltenen Behandlung dokumentiert. Die Teilnehmer werden während der Nachbeobachtungszeit mit klinisch indizierten Impfungen gemäß Behandlungsstandard geimpft. Unmittelbar vor der Impfung und 2 Monate nach der Impfung wird eine Plasmaprobe entnommen, um impfspezifische funktionelle Antikörper zu messen und so das Ansprechen auf die Impfung zu bestimmen. Die Proben werden im Clinical Immunology Laboratory (University of Birmingham) unter Verwendung eines validierten Assays getestet, der für klinische Proben verwendet wird.

Plasma und periphere mononukleäre Blutzellen (PBMC) werden den Teilnehmern zu den in Tabelle 1 angegebenen Zeitpunkten entnommen und kryokonserviert.

Vollblut wird in EDTA-Röhrchen (4 ml) gesammelt und zentrifugiert, um Plasma zu erhalten. Citrat-Vollblut (5 ml) wird ebenfalls gesammelt und innerhalb von 1 Stunde nach der Entnahme zentrifugiert, um plättchenfreies Plasma zu erhalten, bevor es bis zur weiteren Verwendung bei -80 Grad Celsius eingefroren wird. Vollblut wird in Lithium-Heparin-Röhrchen (42 ml) gesammelt und innerhalb von vier Stunden verarbeitet, um PBMC abzutrennen.

Plasmaaliquots werden anschließend aufgetaut und chargenweise getestet, um Marker für Endothelschäden, Marker für Entzündungen und Mikropartikel-Gewebefaktoraktivität zu messen. PBMC werden aufgetaut und immunphänotypisiert, um T-Zell- und Monozyten-Untergruppen aufzuzählen, einschließlich CD4+CD28null-T-Zellen und CCR2-exprimierende Monozyten.

ZEITPLAN DER BEWERTUNGEN:

Alle Studienteilnehmer haben maximal 11 Interaktionen mit dem Forschungsteam. Der Zeitpunkt der Studienbesuche wurde so gewählt, dass er mit den klinischen Besuchen übereinstimmt, an denen Patienten im Rahmen ihrer laufenden klinischen Behandlung erwartet werden.

Die Teilnehmer werden entweder stationär oder ambulant rekrutiert. Für stationäre Patienten ist der erste Kontakt das persönliche Gespräch während des stationären Aufenthalts, um mündliche und schriftliche Informationen, einschließlich eines Patienteninformationsblatts (PIS), bereitzustellen. Der Ausgangsbesuch findet dann am folgenden Tag statt, an dem der Patient die Möglichkeit hat, für die Studie rekrutiert zu werden.

Für ambulante Patienten erfolgt die erste Kontaktaufnahme über die schriftliche Auskunft per Post (PIS) und die Kontaktdaten des Forschungsteams werden mitgeteilt. Anschließend erfolgt ein telefonisches Beratungsgespräch, um eventuelle Fragen zu beantworten und Interesse zu wecken. Für diejenigen Patienten, die Interesse bekunden, ist der dritte Kontaktpunkt (Basisbesuch) ein persönliches Gespräch mit dem Forschungsteam bei ihrem routinemäßigen AAV-Kliniktermin oder Behandlungsplan; dies wird kein zusätzlicher Krankenhausbesuch sein.

Insgesamt werden 10 Studienkliniktermine an der UHBFT durchgeführt. Während des Baseline-Besuchs werden die Teilnehmer entweder während ihrer Krankenhauseinweisung oder während eines geplanten Krankenhausbesuchs entweder in der Klinik oder zur Behandlung für die Studie rekrutiert. Nachdem die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllt sind, wird vor der Aufnahme für alle Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Es wird eine klinische Bewertung vorgenommen, BVAS und VDI berechnet, AAV-PRO durchgeführt und Blut- und Urinproben entnommen.

Die verbleibenden 9 Nachsorgeuntersuchungen werden in Abständen über die nächsten 12 Monate geplant. Angesichts der aktuellen COVID-19-Pandemie nehmen Patienten nur bei Bedarf an persönlichen Krankenhausterminen teil, wobei gegebenenfalls telefonische Konsultationen durchgeführt werden. Entscheidungen darüber, wer welcher Terminart zugeordnet wird, werden patientenindividuell getroffen. Die Prüfärzte bringen die Teilnehmer nicht zu zusätzlichen Studienbesuchen ins Krankenhaus, wenn sie nicht über einen „sauberen“ Weg kommen können; Unter diesen Umständen arrangieren die Ermittler mit Zustimmung des Probanden Studienbesuche zu Hause.

Bei jedem Nachsorgebesuch führt das Forschungsteam eine klinische Bewertung durch, berechnet gegebenenfalls BVAS und VDI und es werden weitere Blut- und Urinproben entnommen. Das AAV-PRO wird den Patienten einige Tage vor ihrem Studienbesuch per Post oder E-Mail (nach Wunsch) zugeschickt, und die Patienten werden gebeten, die ausgefüllten Formulare bei ihrem Besuch zurückzusenden. Die Prüfärzte zielen darauf ab, den Teilnehmern während der Nachsorge klinisch indizierte Impfungen gemäß Behandlungsstandard in Monat 10 zu verabreichen; Die Prüfärzte werden sich vor der Verabreichung mit dem Hausarzt des Patienten in Verbindung setzen, um die Vorgeschichte des Impfstoffs zu klären. Die Teilnehmer werden die Studie abgeschlossen haben, wenn der 12-monatige Follow-up-Besuch abgeschlossen ist.

PROBENGRÖSSE:

Dies ist eine Beobachtungsstudie mit dem primären Ergebnis, die Rate der subklinischen CMV-Reaktivierung abzuschätzen, daher gibt es keine formale Leistungsberechnung. Es gibt auch eine Grenze für die Anzahl der Patienten, die die Einschlusskriterien während des Studienzeitraums erfüllen. Daher wurde keine formale Power-Berechnung durchgeführt, sondern es wurde das Ziel verfolgt, so viele Patienten wie möglich zu rekrutieren.

Die Prüfärzte schätzen, dass sie über einen Zeitraum von 18 Monaten bis zu 50 Patienten rekrutieren werden, da sie davon ausgehen, dass diese Zahl innerhalb eines einzigen Zentrums mit einer Population von 250 Patienten (rund 40 neue AAV-Diagnosen/Jahr) maximal machbar sein wird. Die Ermittler erwarten, dass etwa 70 % dieser Kohorte CMV-seropositiv sein werden. Patienten, die nach einem schweren AAV-Rückfall rekrutiert werden, sind auf 30 % der gesamten Studienpopulation begrenzt. Historisch gesehen ist die AAV-Patientenkohorte eine sehr motivierte Gruppe von Patienten mit einer sehr hohen Beteiligung an Forschungsstudien und einer in der Regel ausgezeichneten Klinikbesuch. Daher würden die Prüfärzte davon ausgehen, dass die überwiegende Mehrheit der in Frage kommenden Patienten bereit ist, an der Studie teilzunehmen, und dass es zu vernachlässigbaren Verlusten bei der Nachverfolgung oder dem Studienabbruch kommt.

STATISTISCHE ANALYSE:

Die Analyse der Studiendaten wird vom Forschungsteam mit Unterstützung eines statistischen Beraters durchgeführt. Die Hauptanalyse wird an der gesamten Studienkohorte durchgeführt, obwohl geplante Untergruppenanalysen auch potenzielle Unterschiede zwischen Patienten mit neu diagnostizierter AAV und Patienten mit einem schweren Rückfall einer zuvor diagnostizierten Krankheit bewerten werden.

Die Analyse des primären Ergebnisses der CMV-Reaktivierung wird unter Verwendung eines Time-to-Event-Ansatzes durchgeführt, um den Zeitpunkt zu berücksichtigen, zu dem dies festgestellt wurde, und das Potenzial für unterschiedliche Nachbeobachtungszeiten innerhalb der Kohorte bei Patienten, die die Reaktivierung nicht abschließen lernen. Daher werden Patienten zensiert, wenn sie entweder nicht weiterverfolgt werden können, aus der Studie ausscheiden oder während des Studienzeitraums sterben. Zusätzlich zur Durchführung dieser Analyse für die Kohorte als Ganzes wird auch eine Subgruppenanalyse durchgeführt, nachdem diejenigen mit CMV-Reaktivierung beim Baseline-Besuch ausgeschlossen wurden, um die Rate der neu einsetzenden CMV-Reaktivierung nach Beginn der Behandlung für AAV abzuschätzen .

Die sekundären und tertiären Endpunkte basieren auf Vergleichen zwischen Patienten mit asymptomatischer CMV-Reaktivierung und solchen ohne CMV-Reaktivierung. Zusätzlich zur Dichotomisierung von Patienten basierend auf der CMV-Reaktivierung werden Analysen durchgeführt, die den tatsächlichen Virustiter in denjenigen berücksichtigen, in denen er nachweisbar ist, um zu beurteilen, ob es eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Viruslast und den Behandlungsergebnissen gibt.

Analysen der sekundären und tertiären Ergebnisse werden unterschiedliche Methoden verwenden, je nachdem, wie die interessierenden Ergebnisse quantifiziert werden. Für Ergebnisse, die zu einem einzigen Zeitpunkt gemessen wurden (z. VDI nach 12 Monaten) werden Vergleiche nach asymptomatischem CMV-Reaktivierungsstatus unter Verwendung unabhängiger Gruppenvergleiche durchgeführt, wie z. B. t-Tests unabhängiger Stichproben. Zu mehreren Zeitpunkten gemessene Ergebnisse (z. klinisches Blut, das bei jedem Besuch aufgezeichnet wird) werden mithilfe von Analysen mit wiederholten Messungen bewertet, um die Korrelationen zwischen mehreren Proben zu berücksichtigen, die von demselben Patienten stammen. Für Time-to-Event-Ergebnisse (z. Zeit bis zum Erreichen einer Krankheitsremission), werden die Analysen auf Kaplan-Meier-Kurven und Cox-Regressionsmodellen basieren. Schließlich zählen anzahlbasierte Ergebnisse (z. Entwicklung von Nicht-CMV-Infektionen) wird als Inzidenz (pro Patientenjahr) analysiert, um den Nachsorgezeitbeitrag jedes Patienten zu berücksichtigen.

In allen Analysen wird der asymptomatische CMV-Reaktivierungsstatus zunächst als Fixed-Effects-Variable betrachtet, sodass Patienten unabhängig vom Zeitpunkt der Erstdiagnose einer CMV-Reaktivierungsgruppe zugeordnet werden. Es werden jedoch auch Analysen durchgeführt, bei denen dieser Faktor als zeitabhängige Kovariate behandelt wird, sodass alle Patienten zu Beginn der Nachsorge der negativen Gruppe zugeordnet werden, bevor sie zum Zeitpunkt der Diagnose in die CMV-Reaktivierungsgruppe übergehen .

QUALITÄTSSICHERUNG/ÜBERWACHUNG:

Die Studie kann von UHBFT im Rahmen ihrer Aufgaben als Sponsor und anderer Aufsichtsbehörden einer Inspektion und Prüfung unterzogen werden, um die Einhaltung der GCP und der Vorschriften sicherzustellen. Die namentlich genannten Prüfärzte ermöglichen die studienbezogene Überwachung, Audits, Überprüfungen durch die Forschungsethikkommission und Aufsichtsinspektoren (wo zutreffend), indem sie direkten Zugang zu Studienquelldaten und zugehörigen Dokumenten gewähren, z. Einverständniserklärungen, UHBFT-Laborergebnisse etc.

NEBENWIRKUNGEN:

Ein SUE-Formular sollte ausgefüllt und innerhalb von 24 Stunden für alle SUEs dem leitenden Prüfarzt vorgelegt werden. Die Beurteilung der Kausalität von SAEs durch den Hauptprüfarzt (d. h. ihre Beziehung zur Studienbehandlung) werden auf dem Formular für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse gemeldet; Die Prüfärzte erwarten keine damit zusammenhängenden unerwünschten Ereignisse im Zusammenhang mit dieser Beobachtungsstudie. Entsprechende und/oder unerwartete Ereignisse werden der Hauptkommission für Forschungsethik vom leitenden Prüfarzt innerhalb von 15 Tagen nach Bekanntwerden des Ereignisses gemäß den Empfehlungen der HRA gemeldet.