血管手術患者の入院時、退院時、退院後検査時の薬物療法の最適化：準実験的臨床非対照試験（PHAROS） (PHAROS)

投薬調整、投薬レビュー、患者教育は、訓練を受けた薬剤師によって 3 つの時点で行われます。

薬剤師からの提案に関するすべてのコメントは、治療の記録とともに書面で記録され、患者の医療記録に入力され、医師に伝えられます。

介入の時点:

1. 入院時

   通常、患者は上記のように医師が看護師と協力して計画通りに入院します。 患者が18歳以上で、3種類以上の薬を服用し、スロバキア語を話し理解でき、生物医学研究に参加するためのインフォームドコンセントに署名した場合、ベッドに寝かされた後、薬剤師が患者のところに来てMRを実施する。 MR 中に、薬剤師は患者の治療記録 (入院用 MR フォーム - 添付資料 No. 2) を作成し、その原本は患者の医療記録に保管され、コピーは薬剤師の記録に保管されます。

   MR の手順:

   1. 入院への招待（電話または書面による）の一環として、患者はすべての薬と完全な薬リストを持参するよう求められ、それらは適切な使用について薬剤師と相談する際に使用されます。

   2. BPMHの完成

      BPMH は、医療専門家がさまざまな情報源を使用して取得した、患者が服用しているすべての薬 (処方薬と市販薬) を含む治療概要です。 情報源としては、薬剤記録、入院報告書および経過、HIS からの病歴記録、患者またはその家族からの情報などが考えられます。 BPMH は、日常的な一次治療の病歴 (多くの場合、患者の治療の迅速な病歴) とは異なり、より複雑です。 BPMH には、患者が現在服用している薬の名前、用量、頻度、投与経路が記載されていますが、実際の薬リストに記載されている内容とは異なる場合があります。

      BPMH 用に記録する必要がある薬物の種類は次のとおりです。

      • 処方薬
      • 市販薬
      • 栄養補助食品
      • 漢方薬、薬用茶
      • 娯楽用の麻薬
      • 特定の食品を定期的に摂取する（例： グレープフルーツ）
      • 吸入器、点眼薬、局所用半固体薬、または数週間ごとに服用する薬（ビスホスホネート系薬剤）など、特定の形態の薬に特に重点を置く必要があります。

      記録されるパラメータの 1 つは患者の理解です。 患者は薬剤の名前を知っている/知らない(1/0)、患者は薬剤の適応症を知っている/知らない(1/0)、患者は知っている/知らないの3段階で評価されます。薬の投与量 (1/0)。

      患者が面接に参加できない場合は、病歴を入手したり、矛盾する情報を明確にするために他の情報源が使用されることがあります。 他のリソースは、患者および/または家族との徹底的な会話の代わりとなるべきではありません。

   3. BPMH の検証と文書化

   医薬品情報は、他の複数の情報源によって検証される必要があります。 薬物療法の概要を最初に入手するための情報源は、入院報告書、入院歴、外来報告書、HIS、入院時の経過などです。 研究者は、患者またはその家族との会話によって得られた情報、提供された薬剤リストまたは薬剤を確認します。

   WHO SOP の範囲内で、研究者らは生物医学研究の入院時に遡及的 MR モデルを選択しました。 遡及モデルでは、上記の方法に従って、デフォルトで患者は看護師と協力して医師によって入院され、患者に毎日薬を処方する薬物コースが作成されます。 この場合、BPMHは入院後に医師/看護師によって決定されます。

   パート b) の結果は、患者に対する処方薬と実際に使用された薬 (BMPH) の比較であり、顕著な矛盾があります。

   患者の入院時に薬剤介入を伴う投薬レビュー 患者治療の最適化を実行するための基礎は、BPMH と、入院の理由、現在の健康状態、併存疾患、身長、体重、心拍数、血圧、検査結果などの患者の要因を取得することです。生化学的パラメータと血液学的パラメータの比較。

   検出された BPMH は症例報告書（CRF）（添付資料 No. 4）に記載されます。 次に、患者の全体的な健康状態に照らして分析され、DRP が特定されます。 検出された各不一致には、PCNE V9.00 分類に従って英数字コードが割り当てられます。 患者の個人データは匿名化されます。

   治療法に相違がある場合は、入院後 24 時間以内に主治医に相談する必要があります。

   DRP および PCNE 分類に基づく治療法の評価 BPMH を受け、入院理由、現在の病状、患者の併存疾患について詳細に調査した後、薬剤師は患者の体重、身長、心拍数、血圧に関する情報を引き出します。入学報告より。 その後、生化学検査および血液検査の結果を研究します。 薬剤師は薬物療法に関連する検査結果や排泄器官の機能の判定に重点を置きます。 これらは主に、血清カリウム、血清クレアチニン、血清尿酸、肝トランスアミナーゼ、リピドグラム、C 反応性タンパク質です。 腎機能は、コッククロフトおよびゴートのクレアチニン クリアランス推定値および CKD-EPI 糸球体濾過率推定値に基づいて計算されます。 薬剤師は血液学的結果から、INR、aPTT-R、抗 Xa 活性、血小板数などに焦点を当てます。

   薬剤師は使用される薬剤の重複を管理します。患者の併存疾患に応じて使用される薬剤の適応。 SPC に基づく薬物の最大推奨用量の遵守。剤形の選択の適合性。コンピュータ化された相互作用データベース、LexiComp℗、SPC、薬理学的所見、出版された科学論文および症例報告を使用した薬物相互作用。新たに発現した薬物副作用。

2. 退院時

   薬剤師は患者の退院時にも入院時と同様にMRを実施します。 退院用MRフォームを使用（別紙No.5）。 退院時に患者の薬物療法を評価する場合、患者の入院時に得られたBPMHが情報源として使用されます。 次に、BPMH はリリースレポートに記録されている医薬品のリストと比較されます。 薬剤師は、患者が来院する前に服用していた慢性療法の再導入を特に考慮して、DRP の特定に焦点を当てて、2 つの医薬品リストを比較します。 この研究の一環として、薬剤師は退院時に患者と会い、今後の薬物療法の管理について話し合います。 薬剤師は、薬の重要性と正しい使用方法を説明する、患者の薬のわかりやすい概要リストを提供します（添付資料番号 6）。

   患者の退院時の薬学的介入を伴う投薬検討 薬剤師は、上記の患者の入院と同様に、患者の健康状態および臨床検査の結果に基づいて薬物療法を分析します。 次に、検出された DRP は担当医と相談され、CRF に記録されます。

   退院時の薬剤師の介入の結果は、退院用の MR フォームの記入と、薬物療法に関するすべてのコメントの要約レポートの形式での書き込みです。 矛盾やコメントについては医師に相談します。

3. 最初の外来診察時（退院後約4～8週間後）

薬剤師は、以前の患者の入院時と同様に、BPMH を取得して MR を実行します。 患者退院後健診用MRフォーム（別紙No.8）を使用します。 現在の患者の薬物療法を評価する場合、退院時の患者の薬物療法リストが情報源として使用されます。 薬剤師は、退院時の薬物療法と比較して、現在の治療における DRP の特定に焦点を当てて、医薬品のリストを比較します。

国立循環器病研究所で健康状態が管理されていない患者には、電話で連絡して調査を行います。