Optimisation de la pharmacothérapie des patients en chirurgie vasculaire à l'admission à l'hôpital, à la sortie et lors du contrôle après la sortie : essai clinique non contrôlé quasi-expérimental (PHAROS) (PHAROS)

Le bilan comparatif des médicaments, l'examen des médicaments et l'éducation des patients effectués par un pharmacien formé en trois temps.

Tous les commentaires accompagnés d'une proposition du pharmacien seront consignés par écrit avec un compte rendu de la thérapie, inscrits dans le dossier médical du patient et communiqués au médecin.

Délais d'intervention :

1. A l'admission à l'hôpital

   Le patient est normalement admis à l'hospitalisation prévue par le médecin en coopération avec l'infirmière comme décrit ci-dessus. Si le patient a plus de 18 ans, prend plus de trois médicaments, parle et comprend la langue slovaque et a signé un consentement éclairé pour participer à la recherche biomédicale, après avoir été placé dans un lit, un pharmacien vient vers le patient et effectue une IRM. Lors de la RM, le pharmacien établit un dossier de traitement du patient (fiche MR d'admission - pièce jointe n° 2) dont l'original est placé dans le dossier médical du patient et une copie dans le dossier du pharmacien.

   Étapes de la RM :

   1. Dans le cadre de l'invitation à l'hospitalisation (par téléphone, par écrit), il sera demandé au patient d'apporter l'ensemble de ses médicaments ainsi qu'une liste complète de médicaments, qui sera utilisée en concertation avec le pharmacien quant à leur bon usage.

   2. Achèvement du BPMH

      Le BPMH est un aperçu du traitement obtenu par un professionnel de la santé qui contient tous les médicaments (médicaments sur ordonnance et médicaments en vente libre) que le patient prend, en utilisant diverses sources d'information. La source d'information peut être une fiche médicamenteuse, un rapport d'admission et un cours, des enregistrements historiques du SIS, des informations du patient ou d'un membre de sa famille. Le BPMH est différent et plus complexe que l'historique de routine du traitement primaire (qui est souvent un historique rapide du traitement du patient). Le BPMH comprend le nom du médicament, la dose, la fréquence et la voie des médicaments que le patient prend actuellement, bien que cela puisse différer de ce qui était réellement écrit dans la liste des médicaments.

      Les types de médicaments qui doivent être enregistrés pour le BPMH comprennent :

      • médicaments d'ordonnance
      • médicaments en vente libre
      • compléments alimentaires
      • plantes médicinales, tisanes médicinales
      • drogues récréatives
      • consommation régulière de certains aliments (par ex. pamplemousse)
      • un accent particulier doit être mis sur des formes spécifiques de médicaments tels que les inhalateurs, les collyres, les médicaments topiques semi-solides ou les médicaments pris toutes les quelques semaines (bisphosphonates)

      L'un des paramètres enregistrés est la compréhension du patient. Elle est évaluée en trois étapes - le patient connaît/ne connaît pas le nom du médicament (1/0), le patient connaît/ne connaît pas l'indication du médicament (1/0) et le patient sait/ne sait pas la posologie du médicament (1/0).

      Si le patient n'est pas en mesure d'assister à l'entretien, d'autres sources peuvent être utilisées pour obtenir des antécédents médicaux ou pour clarifier des informations contradictoires. Les autres ressources ne doivent jamais se substituer à une conversation approfondie avec le patient et/ou les membres de sa famille.

   3. Vérification et documentation du BPMH

   Les informations sur le médicament doivent être vérifiées par plus d'une autre source. Les sources pour l'acquisition initiale d'une vue d'ensemble de la pharmacothérapie sont le rapport d'admission, l'historique d'hospitalisation, les rapports ambulatoires, le SIS, le cours à l'admission. Les enquêteurs vérifient les informations obtenues en parlant avec un patient ou un membre de sa famille, la liste de médicaments fournie ou les médicaments.

   Dans le cadre des SOP de l'OMS, les chercheurs ont choisi un modèle d'IRM rétroactif à l'admission pour notre recherche biomédicale. Dans un modèle rétroactif, conformément à la méthode décrite ci-dessus, le patient est admis par un médecin en coopération avec une infirmière par défaut, et un traitement médicamenteux est créé, une prescription quotidienne de médicaments pour le patient. Dans ce cas, le BPMH est déterminé après l'admission par un médecin/infirmier.

   Le résultat de la partie b) est une comparaison des médicaments prescrits et réellement utilisés aux patients (BMPH) avec des écarts marqués.

   Examen des médicaments avec intervention pharmaceutique à l'admission du patient La base de l'optimisation de la thérapie du patient est l'acquisition du BPMH et des facteurs du patient tels que la raison de l'hospitalisation, l'état de santé actuel, les comorbidités, la taille, le poids, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les résultats des examens des paramètres biochimiques et hématologiques.

   Le BPMH détecté est inscrit sur le formulaire de rapport de cas (CRF) (pièce jointe n° 4) . Il est ensuite analysé dans le contexte de l'état de santé général du patient et des PRD sont identifiés. Chaque écart détecté se voit attribuer un code alphanumérique selon la classification PCNE V9.00. Les données personnelles du patient sont anonymisées.

   Les divergences de traitement doivent être consultées avec le médecin traitant dans les 24 heures suivant l'admission.

   Évaluation de la thérapie basée sur les DRP et la classification PCNE Après avoir reçu le BPMH et une étude détaillée de la raison de l'hospitalisation, de l'état de santé actuel et des éventuelles comorbidités du patient, le pharmacien recueille des informations sur le poids, la taille, la fréquence cardiaque et la tension artérielle du patient. du rapport d'admission. Par la suite, il étudie les résultats des examens biochimiques et hématologiques. Le pharmacien se concentre sur les résultats des examens liés à la pharmacothérapie et à la détermination de la fonction des organes d'élimination. Il s'agit principalement de la kaliémie, de la créatinine sérique, de l'acide urique sérique, des transaminases hépatiques, du lipidogramme, de la protéine C-réactive. La fonction rénale est calculée sur la base de l'estimation de la clairance de la créatinine de Cockcroft et Gault et de l'estimation du taux de filtration glomérulaire CKD-EPI. A partir des résultats hématologiques, le pharmacien se concentre sur l'INR, l'aPTT-R, l'activité anti Xa, la numération plaquettaire et autres.

   Le pharmacien contrôle les duplications dans les médicaments utilisés ; les indications des médicaments utilisés selon les comorbidités du patient ; le respect des doses maximales de médicaments recommandées selon le RCP ; la pertinence du choix de la forme posologique; interactions médicamenteuses à l'aide de la base de données informatisée sur les interactions, du LexiComp℗, du RCP, des résultats pharmacologiques, des articles scientifiques publiés et des rapports de cas ; réactions indésirables aux médicaments nouvellement manifestées.

2. A la sortie de l'hôpital

   Le pharmacien effectue une IRM lors de la sortie d'un patient de l'hôpital, similaire à l'admission. Le formulaire MR pour la sortie est utilisé (pièce jointe n° 5). Lors de l'évaluation de la pharmacothérapie d'un patient à sa sortie de l'hôpital, le MSTP obtenu à l'admission du patient sera utilisé comme source d'information. Le BPMH est ensuite comparé à la liste des médicaments qui sont enregistrés dans le rapport de libération. Le pharmacien comparera les deux listes de médicaments en mettant l'accent sur l'identification des DRP avec une attention particulière à la réintroduction de la thérapie chronique que le patient prenait avant de venir à l'hôpital. Dans le cadre de cette recherche, le pharmacien rencontrera le patient lors de sa sortie de l'hôpital et discutera avec lui de la gestion de sa pharmacothérapie ultérieure. Les pharmaciens fournissent une liste récapitulative compréhensible des médicaments du patient expliquant l'importance et l'utilisation correcte des médicaments (pièce jointe n ° 6).

   Revue de la médication avec intervention pharmaceutique à la sortie du patient Le pharmacien analyse la pharmacothérapie dans le contexte de l'état de santé du patient et des résultats d'analyses de laboratoire, similaire à l'admission du patient décrite ci-dessus. Les DRP détectés sont ensuite consultés avec le médecin traitant et enregistrés dans le CRF.

   Le résultat de l'intervention du pharmacien à la sortie est le remplissage du formulaire MR de sortie et la rédaction de toutes les remarques sur la pharmacothérapie sous la forme d'un rapport de synthèse. Les divergences et les commentaires sont consultés avec le médecin.

3. Lors du premier contrôle ambulatoire (environ après 4 à 8 semaines après la sortie)

Le pharmacien effectue une IRM en obtenant le BPMH, similaire à l'admission précédente du patient à l'hôpital. Le formulaire MR pour le contrôle post-sortie du patient est utilisé (pièce jointe n° 8). Lors de l'évaluation de la pharmacothérapie d'un patient actuel, la liste de la pharmacothérapie du patient à la sortie sera utilisée comme source d'information. Le pharmacien comparera les listes de médicaments en mettant l'accent sur l'identification des PRD en cours de traitement par rapport à la pharmacothérapie au moment de la sortie.

Les patients dont l'état de santé n'est pas contrôlé à l'Institut national des maladies cardiovasculaires seront contactés et investigués par téléphone.