Optimalisatie van de farmacotherapie van vaatchirurgische patiënten bij ziekenhuisopname, bij ontslag en bij controle na ontslag: quasi-experimenteel klinisch ongecontroleerd onderzoek (PHAROS) (PHAROS)

Medicatieverzoening, medicatiebeoordeling en patiëntvoorlichting uitgevoerd door een getrainde apotheker in drie tijdspunten.

Alle opmerkingen met een voorstel van de apotheker worden schriftelijk vastgelegd samen met een verslag van de therapie, opgenomen in het medisch dossier van de patiënt en gecommuniceerd met de arts.

Tijdstippen voor interventie:

1. Bij ziekenhuisopname

   De patiënt wordt normaliter door de arts in samenwerking met de verpleegkundige opgenomen in de geplande ziekenhuisopname zoals hierboven beschreven. Als de patiënt ouder is dan 18 jaar, meer dan drie medicijnen gebruikt, de Slowaakse taal spreekt en verstaat en een geïnformeerde toestemming heeft ondertekend om deel te nemen aan biomedisch onderzoek, komt een apotheker, nadat hij in bed is geplaatst, naar de patiënt toe en voert MR uit. Tijdens de MR maakt de apotheker een dossier aan van de therapie van de patiënt (MR-formulier voor opname - bijlage nr. 2), waarvan het origineel in het medisch dossier van de patiënt wordt geplaatst en een kopie in het apothekersdossier wordt geplaatst.

   Stappen in MR:

   1. Als onderdeel van de uitnodiging voor ziekenhuisopname (telefonisch, schriftelijk) wordt de patiënt gevraagd al zijn medicijnen en een volledige medicatielijst mee te nemen, die in overleg met de apotheker zal worden gebruikt voor het juiste gebruik.

   2. Voltooiing van BPMH

      BPMH is een door een zorgprofessional verkregen behandeloverzicht waarop alle medicijnen (receptgeneesmiddelen en zelfzorggeneesmiddelen) staan ​​die de patiënt gebruikt, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende informatiebronnen. De informatiebron kan een medicatiedossier zijn, een opnamerapport en een beloop, historische gegevens uit het ZIS, informatie van de patiënt of diens familielid. BPMH is anders en complexer dan de routinegeschiedenis van de primaire behandeling (wat vaak een snelle geschiedenis van de behandeling van de patiënt is). In de BPMH staan ​​de naam van het geneesmiddel, de dosis, de frequentie en de route van de medicijnen die de patiënt op dat moment gebruikt, al kan dit afwijken van wat er werkelijk in de geneesmiddelenlijst staat.

      De soorten medicijnen die moeten worden geregistreerd voor BPMH zijn onder meer:

      • voorgeschreven medicijnen
      • vrij verkrijgbare medicijnen
      • voedingssupplementen
      • kruidengeneesmiddelen, medicinale theeën
      • recreatieve drugs
      • regelmatige consumptie van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. pompelmoes)
      • speciale nadruk moet worden gelegd op specifieke vormen van geneesmiddelen zoals inhalatoren, oogdruppels, topische halfvaste geneesmiddelen of geneesmiddelen die om de paar weken worden ingenomen (bisfosfonaten)

      Een van de geregistreerde parameters is begrip van de patiënt. Het wordt in drie stappen beoordeeld: de patiënt kent de naam van het geneesmiddel wel/niet (1/0), de patiënt kent de indicatie van het geneesmiddel wel/niet (1/0) en de patiënt weet het wel/niet de dosering van het medicijn (1/0).

      Als de patiënt niet aanwezig kan zijn bij het interview, kunnen andere bronnen worden gebruikt om een ​​medische geschiedenis op te vragen of tegenstrijdige informatie te verduidelijken. Andere middelen mogen nooit in de plaats komen van een gedegen gesprek met de patiënt en/of familieleden.

   3. Verificatie en documentatie van BPMH

   Informatie over geneesmiddelen moet door meer dan één andere bron worden geverifieerd. Bronnen voor een eerste verkrijging van een overzicht farmacotherapie zijn het opnameverslag, de opnamegeschiedenis, poliklinische verslagen, HIS, het opnameverloop. De onderzoekers verifiëren de verkregen informatie door met een patiënt of zijn familielid te praten, de verstrekte geneesmiddelenlijst of geneesmiddelen.

   Binnen de WHO SOP kozen de onderzoekers voor ons biomedisch onderzoek voor een retroactief MR-model bij opname. In een model met terugwerkende kracht, volgens de hierboven beschreven methode, wordt de patiënt standaard opgenomen door een arts in samenwerking met een verpleegkundige en wordt een medicijnkuur gemaakt, een dagelijks recept van medicijnen voor de patiënt. In dit geval wordt de BPMH vastgesteld na opname door een arts/verpleegkundige.

   Het resultaat van Deel b) is een vergelijking van voorgeschreven en daadwerkelijk gebruikte medicijnen aan patiënten (BMPH) met duidelijke verschillen.

   Medicatiebeoordeling met farmaceutische interventie bij opname van de patiënt De basis voor het uitvoeren van patiënttherapie-optimalisatie is de registratie van BPMH en patiëntfactoren zoals de reden van ziekenhuisopname, huidige gezondheidstoestand, comorbiditeiten, lengte, gewicht, hartslag, bloeddruk en de resultaten van onderzoeken van biochemische en hematologische parameters.

   De gedetecteerde BPMH wordt weggeschreven naar het casusrapportformulier (CRF) (bijlage nr. 4). Vervolgens wordt het geanalyseerd in de context van de algehele gezondheidstoestand van de patiënt en worden DRP's geïdentificeerd. Elke gedetecteerde afwijking krijgt een alfanumerieke code toegewezen volgens de PCNE V9.00-classificatie. De persoonsgegevens van de patiënt worden geanonimiseerd.

   Afwijkingen in therapie dienen binnen 24 uur na opname te worden overlegd met de behandelend arts.

   Evaluatie van therapie op basis van DRP's en PCNE-classificatie Na ontvangst van BPMH en een gedetailleerde studie van de reden voor ziekenhuisopname, huidige medische toestand en eventuele comorbiditeiten van de patiënt, verzamelt de apotheker informatie over het gewicht, de lengte, de hartslag en de bloeddruk van de patiënt uit het opnamerapport. Vervolgens bestudeert hij/zij de resultaten van biochemisch en hematologisch onderzoek. De apotheker richt zich op de uitslagen van onderzoeken die verband houden met farmacotherapie en het bepalen van de functie van uitscheidingsorganen. Dit zijn voornamelijk het serumkalium, serumcreatinine, serumurinezuur, levertransaminasen, lipidogram, C-reactief proteïne. De nierfunctie wordt berekend op basis van de schatting van de creatinineklaring van Cockcroft en Gault en de schatting van de CKD-EPI glomerulaire filtratiesnelheid. Van de hematologische resultaten richt de apotheker zich op INR, aPTT-R, anti-Xa-activiteit, aantal bloedplaatjes en andere.

   De apotheker controleert duplicatie in de gebruikte medicijnen; de indicaties van de gebruikte geneesmiddelen volgens de comorbiditeit van de patiënt; naleving van de maximale aanbevolen doses geneesmiddelen volgens de SPC; de geschiktheid van de keuze van de doseringsvorm; geneesmiddelinteracties met behulp van de geautomatiseerde interactiedatabase, de LexiComp℗, SPC, farmacologische bevindingen, gepubliceerde wetenschappelijke artikelen en casusrapporten; nieuw gemanifesteerde bijwerkingen.

2. Bij ontslag uit het ziekenhuis

   Bij ontslag uit het ziekenhuis voert de apotheker een MR uit, vergelijkbaar met de opname. Er wordt gebruik gemaakt van het MR-formulier voor ontslag (bijlage nr. 5). Bij het evalueren van de farmacotherapie van een patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de BPMH verkregen bij opname van de patiënt als informatiebron gebruikt. De BPMH wordt vervolgens vergeleken met de lijst van geneesmiddelen die in het vrijgaverapport zijn vastgelegd. De apotheker zal de twee medicijnlijsten met elkaar vergelijken, waarbij de nadruk ligt op de identificatie van DRP's met speciale aandacht voor de herintroductie van de chronische therapie die de patiënt gebruikte voordat hij naar het ziekenhuis kwam. Als onderdeel van dit onderzoek zal de apotheker de patiënt ontmoeten tijdens zijn ontslag uit het ziekenhuis en met hem het beheer van zijn verdere farmacotherapie bespreken. Apothekers geven een begrijpelijke samenvatting van de medicijnen van de patiënt, waarin het belang en het juiste gebruik van medicijnen wordt uitgelegd (bijlage nr. 6).

   Medicatiebeoordeling met farmaceutische tussenkomst bij ontslag patiënt De apotheker analyseert de farmacotherapie in het kader van de gezondheidstoestand van de patiënt en de resultaten van laboratoriumonderzoek, vergelijkbaar met de opname van de patiënt zoals hierboven beschreven. Geconstateerde DRP's worden vervolgens overlegd met de behandelend arts en vastgelegd in het CRF.

   Het resultaat van de tussenkomst van de apotheker bij ontslag is het invullen van het MR-formulier voor ontslag en het schrijven van alle opmerkingen over de farmacotherapie in de vorm van een samenvattend rapport. Afwijkingen en opmerkingen worden met de arts overlegd.

3. Bij de eerste ambulante controle (ongeveer na 4 - 8 weken na ontslag)

De apotheker voert een MR uit door BPMH te verkrijgen, vergelijkbaar met de eerdere opname van de patiënt in het ziekenhuis. Het MR-formulier voor de controle na ontslag van de patiënt wordt gebruikt (bijlage nr. 8). Bij het evalueren van de farmacotherapie van een huidige patiënt wordt de lijst van de farmacotherapie van de patiënt bij ontslag als informatiebron gebruikt. De apotheker vergelijkt de lijsten met geneesmiddelen, met de nadruk op de identificatie van DRP's in de huidige behandeling in vergelijking met de farmacotherapie op het moment van ontslag.

Patiënten van wie de gezondheidstoestand niet onder controle is bij het Nationaal Instituut voor hart- en vaatziekten, zullen telefonisch worden gecontacteerd en onderzocht.