Optymalizacja farmakoterapii pacjentów chirurgii naczyniowej przy przyjęciu do szpitala, przy wypisie i podczas kontroli po wypisie: quasi-eksperymentalne badanie kliniczne bez grupy kontrolnej (PHAROS) (PHAROS)

Rekoncyliacja leków, przegląd leków i edukacja pacjenta przeprowadzana przez przeszkolonego farmaceutę w trzech punktach czasowych.

Wszystkie uwagi wraz z propozycją farmaceuty zostaną odnotowane pisemnie wraz z protokołem terapii, wpisane do dokumentacji medycznej pacjenta i przekazane lekarzowi.

Punkty czasowe interwencji:

1. Przy przyjęciu do szpitala

   Do planowanej hospitalizacji pacjenta standardowo przyjmuje lekarz we współpracy z pielęgniarką w sposób opisany powyżej. Jeśli pacjent ma ukończone 18 lat, przyjmuje więcej niż trzy leki, mówi i rozumie język słowacki oraz ma podpisaną świadomą zgodę na udział w badaniach biomedycznych, po ułożeniu do łóżka podchodzi do niego farmaceuta i wykonuje rezonans magnetyczny. Podczas MR farmaceuta sporządza kartę leczenia pacjenta (karta MR przyjęcia – załącznik nr 2), której oryginał umieszcza się w dokumentacji medycznej pacjenta, a kopię umieszcza się w dokumentacji farmaceuty.

   Kroki w MR:

   1. W ramach zaproszenia do hospitalizacji (telefonicznie, pisemnie) pacjent zostanie poproszony o zabranie ze sobą wszystkich przyjmowanych leków oraz kompletnej listy leków, które będą wykorzystywane w porozumieniu z farmaceutą odnośnie ich prawidłowego stosowania.

   2. Zakończenie BPMH

      BPMH to przegląd leczenia uzyskany przez pracownika służby zdrowia, który zawiera wszystkie leki (leki na receptę i leki dostępne bez recepty), które przyjmuje pacjent, z wykorzystaniem różnych źródeł informacji. Źródłem informacji może być karta lekowa, karta przyjęcia i przebiegu, zapisy historyczne z HIS, informacje od pacjenta lub członka jego rodziny. BPMH jest inny i bardziej złożony niż rutynowa historia pierwotnego leczenia (która często jest szybką historią leczenia pacjenta). BPMH zawiera nazwę leku, dawkę, częstotliwość i drogę przyjmowania leków, które pacjent aktualnie przyjmuje, chociaż może różnić się od tego, co faktycznie wpisano na liście leków.

      Rodzaje leków, które należy zarejestrować dla BPMH, obejmują:

      • leki na receptę
      • bez recepty
      • Suplementy odżywcze
      • leki ziołowe, herbaty lecznicze
      • narkotyki rekreacyjne
      • regularne spożywanie niektórych pokarmów (np. grejpfrut)
      • szczególny nacisk należy położyć na określone formy leków, takie jak inhalatory, krople do oczu, leki półstałe do stosowania miejscowego lub leki przyjmowane co kilka tygodni (bisfosfoniany)

      Jednym z rejestrowanych parametrów jest zrozumienie pacjenta. Ocenia się ją w trzech krokach – pacjent zna/nie zna nazwy leku (1/0), pacjent zna/nie zna wskazania leku (1/0) oraz pacjent zna/nie zna dawka leku (1/0).

      Jeśli pacjent nie może uczestniczyć w rozmowie, można skorzystać z innych źródeł w celu uzyskania historii medycznej lub wyjaśnienia sprzecznych informacji. Inne zasoby nigdy nie powinny zastępować dokładnej rozmowy z pacjentem i/lub członkami rodziny.

   3. Weryfikacja i dokumentacja BPMH

   Informacje o produkcie leczniczym powinny być weryfikowane przez więcej niż jedno inne źródło. Źródłami do wstępnego przyswojenia zarysu farmakoterapii są protokół przyjęcia, historia hospitalizacji, raporty ambulatoryjne, HIS, przebieg przy przyjęciu. Badacze weryfikują uzyskane informacje, rozmawiając z pacjentem lub członkiem jego rodziny, otrzymaną listą leków lub lekami.

   W ramach SOP WHO badacze wybrali retroaktywny model MR przy przyjęciu do naszych badań biomedycznych. W modelu retroaktywnym, zgodnie z metodą opisaną powyżej, domyślnie pacjent jest przyjmowany przez lekarza we współpracy z pielęgniarką i tworzony jest kurs lekowy, dzienna recepta na leki dla pacjenta. W tym przypadku BPMH ustalane jest po przyjęciu przez lekarza/pielęgniarkę.

   Wynikiem części b) jest porównanie leków przepisanych i faktycznie stosowanych przez pacjentów (BMPH) z wyraźnymi rozbieżnościami.

   Przegląd leków z interwencją farmaceutyczną przy przyjęciu pacjenta Podstawą optymalizacji terapii pacjenta jest pozyskanie BPMH oraz czynników pacjenta takich jak przyczyna hospitalizacji, aktualny stan zdrowia, choroby współistniejące, wzrost, waga, tętno, ciśnienie krwi oraz wyniki badań parametrów biochemicznych i hematologicznych.

   Wykryty BPMH wpisuje się do karty przypadku (CRF) (załącznik nr 4). Następnie jest analizowany w kontekście ogólnego stanu zdrowia pacjenta i identyfikowane są DRP. Każdej wykrytej niezgodności przypisywany jest kod alfanumeryczny zgodnie z klasyfikacją PCNE V9.00. Dane osobowe pacjenta są anonimizowane.

   Rozbieżności w terapii należy skonsultować z lekarzem prowadzącym w ciągu 24 godzin od przyjęcia.

   Ocena terapii w oparciu o klasyfikację DRP i PCNE Po otrzymaniu BPMH i dokładnym zbadaniu przyczyny hospitalizacji, aktualnego stanu zdrowia i ewentualnych chorób współistniejących, farmaceuta zbiera informacje o masie ciała, wzroście, częstości akcji serca i ciśnieniu krwi pacjenta z protokołu przyjęcia. Następnie zapoznaje się z wynikami badań biochemicznych i hematologicznych. Farmaceuta skupia się na wynikach badań związanych z farmakoterapią oraz na określeniu funkcji narządów wydalania. Są to głównie stężenie potasu w surowicy, kreatyniny w surowicy, kwasu moczowego w surowicy, aminotransferaz wątrobowych, lipidogramu, białka C-reaktywnego. Czynność nerek oblicza się na podstawie oszacowania klirensu kreatyniny Cockcrofta i Gaulta oraz oszacowania współczynnika przesączania kłębuszkowego CKD-EPI. Z wyników hematologicznych farmaceuta skupia się na INR, aPTT-R, aktywności anty Xa, liczbie płytek krwi i innych.

   Farmaceuta kontroluje powielanie stosowanych leków; wskazania stosowanych leków w zależności od chorób współistniejących pacjenta; przestrzeganie maksymalnych zalecanych dawek leków zgodnie z ChPL; przydatność wyboru postaci dawkowania; interakcje leków z wykorzystaniem skomputeryzowanej bazy danych interakcji, LexiComp℗, ChPL, ustaleń farmakologicznych, opublikowanych prac naukowych i opisów przypadków; nowo ujawnione działania niepożądane leku.

2. Przy wypisie ze szpitala

   Farmaceuta wykonuje badanie MR przy wypisie pacjenta ze szpitala, podobnie jak przy przyjęciu. Stosuje się formularz MR wypisu (załącznik nr 5). Podczas oceny farmakoterapii pacjenta przy wypisie ze szpitala jako źródło informacji posłuży BPMH uzyskane przy przyjęciu pacjenta. BPMH jest następnie porównywany z listą leków, które są zapisane w raporcie dopuszczenia. Farmaceuta porówna obie listy leków, koncentrując się na identyfikacji DRP, ze szczególnym uwzględnieniem ponownego wprowadzenia przewlekłej terapii, którą pacjent stosował przed przybyciem do szpitala. W ramach tych badań farmaceuta spotka się z pacjentem podczas wypisu ze szpitala i omówi z nim sposób prowadzenia dalszej farmakoterapii. Farmaceuci udostępniają zrozumiałą zbiorczą listę leków pacjenta, wyjaśniając znaczenie i prawidłowe stosowanie leku (załącznik nr 6).

   Przegląd leków z interwencją farmaceutyczną przy wypisie pacjenta Farmaceuta analizuje farmakoterapię w kontekście stanu zdrowia pacjenta i wyników badań laboratoryjnych, podobnie jak przy przyjęciu pacjenta, jak opisano powyżej. Wykryte DRP są następnie konsultowane z lekarzem prowadzącym i rejestrowane w CRF.

   Efektem interwencji farmaceuty przy wypisie jest wypełnienie formularza MR wypisu i spisanie wszystkich uwag dotyczących farmakoterapii w formie raportu zbiorczego. Niezgodności i uwagi konsultujemy z lekarzem.

3. Przy pierwszej wizycie kontrolnej ambulatoryjnej (po około 4 - 8 tygodniach od wypisu)

Farmaceuta wykonuje badanie MR poprzez uzyskanie BPMH, podobnie jak przy poprzednim przyjęciu pacjenta do szpitala. Stosuje się formularz MR do badania po wypisie pacjenta (załącznik nr 8). Przy ocenie dotychczasowej farmakoterapii pacjenta jako źródło informacji posłuży lista farmakoterapii pacjenta przy wypisie. Farmaceuta porówna listy leków, koncentrując się na identyfikacji DRP w obecnym leczeniu w porównaniu z farmakoterapią w momencie wypisu.

Pacjenci, których stan zdrowia nie jest kontrolowany w Narodowym Instytucie Chorób Układu Krążenia, będą kontaktowani i badani telefonicznie.