Ottimizzazione della farmacoterapia dei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare al ricovero, alla dimissione e al controllo post-dimissione: trial clinico non controllato quasi sperimentale (PHAROS) (PHAROS)

Riconciliazione dei farmaci, revisione dei farmaci ed educazione del paziente eseguite da un farmacista qualificato in tre momenti.

Tutti i commenti con proposta del farmacista verranno registrati per iscritto unitamente ad un verbale della terapia, inseriti nella cartella clinica del paziente e comunicati al medico.

Tempi di intervento:

1. Al ricovero in ospedale

   Il paziente viene normalmente ammesso al ricovero programmato dal medico in collaborazione con l'infermiere come sopra descritto. Se il paziente ha più di 18 anni, prende più di tre medicinali, parla e comprende la lingua slovacca e ha firmato un consenso informato per partecipare alla ricerca biomedica, dopo essere stato messo a letto, un farmacista si avvicina al paziente ed esegue la RM. Durante la RM, il farmacista crea un registro della terapia del paziente (modulo di ricovero RM - allegato n. 2), il cui originale viene inserito nella cartella clinica del paziente e una copia nella cartella del farmacista.

   Passaggi in MR:

   1. Come parte dell'invito al ricovero (per telefono, per iscritto), al paziente verrà chiesto di portare tutti i suoi farmaci e un elenco completo dei farmaci, che sarà utilizzato in consultazione con il farmacista per quanto riguarda il loro uso corretto.

   2. Completamento del BPMH

      BPMH è una panoramica del trattamento ottenuta da un operatore sanitario che contiene tutti i medicinali (medicinali soggetti a prescrizione medica e farmaci da banco) che il paziente sta assumendo, utilizzando varie fonti di informazione. La fonte delle informazioni può essere una cartella clinica, un rapporto di ricovero e un corso, documenti storici dell'HIS, informazioni del paziente o di un suo familiare. Il BPMH è diverso e più complesso rispetto alla storia di routine del trattamento primario (che spesso è una rapida storia di trattamento del paziente). Il BPMH include il nome del medicinale, la dose, la frequenza e la via di somministrazione dei medicinali che il paziente sta attualmente assumendo, sebbene possa differire da quanto effettivamente riportato nell'elenco dei farmaci.

      I tipi di farmaci che devono essere registrati per BPMH includono:

      • farmaci da prescrizione
      • farmaci da banco
      • supplementi nutrizionali
      • medicinali a base di erbe, tisane medicinali
      • droghe ricreative
      • consumo regolare di determinati alimenti (ad es. pompelmo)
      • un'enfasi particolare dovrebbe essere posta su forme specifiche di medicinali come inalatori, colliri, medicinali semisolidi topici o medicinali assunti ogni poche settimane (bifosfonati)

      Uno dei parametri registrati è la comprensione del paziente. Viene valutato in tre fasi: il paziente conosce/non conosce il nome del farmaco (1/0), il paziente conosce/non conosce l'indicazione del farmaco (1/0) e il paziente sa/non sa il dosaggio del farmaco (1/0).

      Se il paziente non è in grado di partecipare al colloquio, possono essere utilizzate altre fonti per ottenere una storia medica o per chiarire informazioni contrastanti. Altre risorse non dovrebbero mai sostituire un colloquio approfondito con il paziente e/o con i familiari.

   3. Verifica e documentazione di BPMH

   Le informazioni sui medicinali devono essere verificate da più di un'altra fonte. Fonti per la prima acquisizione di una visione d'insieme della farmacoterapia sono il referto di ricovero, la storia del ricovero, i referti ambulatoriali, il SIO, il decorso al momento del ricovero. Gli investigatori verificano le informazioni ottenute parlando con un paziente o un suo familiare, l'elenco o i farmaci forniti.

   All'interno del SOP dell'OMS, i ricercatori hanno scelto un modello MR retroattivo al momento del ricovero per la nostra ricerca biomedica. In un modello retroattivo, secondo il metodo sopra descritto, il paziente viene ricoverato di default da un medico in collaborazione con un infermiere e viene creato un percorso farmacologico, una prescrizione giornaliera di farmaci per il paziente. In questo caso, il BPMH viene determinato dopo il ricovero da parte di un medico/infermiere.

   Il risultato della Parte b) è un confronto tra farmaci prescritti ed effettivamente usati ai pazienti (BMPH) con marcate discrepanze.

   Revisione dei farmaci con intervento farmaceutico all'ingresso del paziente La base per eseguire l'ottimizzazione della terapia del paziente è l'acquisizione di BPMH e di fattori del paziente come il motivo del ricovero, lo stato di salute attuale, le comorbilità, l'altezza, il peso, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e i risultati degli esami dei parametri biochimici ed ematologici.

   Il BPMH rilevato viene scritto nella scheda di segnalazione (CRF) (allegato n. 4). Viene quindi analizzato nel contesto della condizione di salute generale del paziente e vengono identificati i DRP. Ad ogni discrepanza rilevata viene assegnato un codice alfanumerico secondo la classificazione PCNE V9.00. I dati personali del paziente sono anonimizzati.

   Discrepanze nella terapia devono essere consultate con il medico curante entro 24 ore dal ricovero.

   Valutazione della terapia basata su DRP e classificazione PCNE Dopo aver ricevuto BPMH e uno studio dettagliato del motivo del ricovero, delle condizioni mediche attuali e delle eventuali comorbidità del paziente, il farmacista trae informazioni su peso, altezza, frequenza cardiaca e pressione sanguigna del paziente dal verbale di ammissione. Successivamente studia i risultati degli esami biochimici ed ematologici. Il farmacista si concentra sui risultati degli esami relativi alla farmacoterapia e alla determinazione della funzione degli organi di eliminazione. Questi sono principalmente il potassio sierico, la creatinina sierica, l'acido urico sierico, le transaminasi epatiche, il lipidogramma, la proteina C-reattiva. La funzione renale viene calcolata in base alla stima della clearance della creatinina di Cockcroft e Gault e alla stima della velocità di filtrazione glomerulare CKD-EPI. Dai risultati ematologici, il farmacista si concentra su INR, aPTT-R, attività anti Xa, conta piastrinica e altri.

   Il farmacista controlla la duplicazione dei farmaci utilizzati; le indicazioni dei farmaci utilizzati in funzione delle comorbidità del paziente; rispetto delle dosi massime raccomandate di farmaci secondo l'SPC; l'idoneità della scelta della forma di dosaggio; interazioni farmacologiche utilizzando la banca dati computerizzata sulle interazioni, LexiComp℗, SPC, risultati farmacologici, articoli scientifici pubblicati e case report; reazioni avverse al farmaco di nuova manifestazione.

2. Alla dimissione ospedaliera

   Il farmacista esegue una RM quando dimette un paziente dall'ospedale, simile al ricovero. Si utilizza il modello MR per la dimissione (allegato n. 5). Quando si valuta la farmacoterapia di un paziente alla dimissione dall'ospedale, il BPMH ottenuto al momento del ricovero del paziente verrà utilizzato come fonte di informazioni. Il BPMH viene quindi confrontato con l'elenco dei medicinali registrati nel rapporto di rilascio. Il farmacista confronterà le due liste di farmaci, soffermandosi sull'individuazione dei DRP con particolare riguardo alla reintroduzione della terapia cronica che il paziente stava assumendo prima del ricovero. Nell'ambito di questa ricerca, il farmacista incontrerà il paziente durante la sua dimissione dall'ospedale e discuterà con lui la gestione della sua ulteriore farmacoterapia. I farmacisti forniscono un comprensibile elenco riassuntivo dei farmaci del paziente spiegando l'importanza e il corretto uso del farmaco (allegato n. 6).

   Revisione farmacologica con intervento farmaceutico alla dimissione del paziente Il farmacista analizza la farmacoterapia nel contesto dello stato di salute del paziente e dei risultati degli esami di laboratorio, analogamente al ricovero del paziente come sopra descritto. I DRP rilevati vengono quindi consultati con il medico curante e registrati nella CRF.

   Il risultato dell'intervento del farmacista alla dimissione è la compilazione del modulo RM per la dimissione e la stesura di tutti i commenti sulla farmacoterapia sotto forma di relazione riassuntiva. Discrepanze e commenti sono consultati con il medico.

3. Al primo controllo ambulatoriale (indicativamente dopo 4 - 8 settimane dalla dimissione)

Il farmacista esegue una RM ottenendo BPMH, simile al precedente ricovero del paziente in ospedale. Si utilizza il modulo RM per il controllo post-dimissione del paziente (allegato n. 8). Quando si valuta la farmacoterapia di un paziente in corso, l'elenco della farmacoterapia del paziente alla dimissione verrà utilizzato come fonte di informazioni. Il farmacista confronterà le liste dei medicinali, soffermandosi sull'individuazione dei DRP in terapia in corso rispetto alla farmacoterapia al momento della dimissione.

I pazienti le cui condizioni di salute non sono controllate presso l'Istituto Nazionale delle Malattie Cardiovascolari saranno contattati e indagati telefonicamente.