Otimizando a Farmacoterapia de Pacientes de Cirurgia Vascular na Admissão Hospitalar, na Alta e no Check-up Pós-Alta: Ensaio Clínico Não Controlado Quasi-Experimental (PHAROS) (PHAROS)

Reconciliação de medicamentos, revisão de medicamentos e educação do paciente realizada por um farmacêutico treinado em três momentos.

Todas as observações com proposta do farmacêutico serão registradas por escrito juntamente com o registro da terapia, registradas no prontuário do paciente e comunicadas ao médico.

Pontos de tempo para intervenção:

1. Na admissão hospitalar

   O paciente é normalmente admitido na internação planejada pelo médico em cooperação com a enfermeira conforme descrito acima. Se o paciente tiver mais de 18 anos, tomar mais de três medicamentos, falar e entender a língua eslovaca e tiver assinado um consentimento informado para participar de pesquisa biomédica, após ser colocado em uma cama, um farmacêutico vai até o paciente e realiza a RM. Durante a RM, o farmacêutico faz um registro da terapia do paciente (formulário RM para admissão - anexo nº 2), cujo original é colocado no prontuário do paciente, e uma cópia é colocada no prontuário do farmacêutico.

   Passos em RM:

   1. No convite à internação (por telefone, por escrito), será solicitado ao paciente que traga todos os seus medicamentos e uma lista completa de medicamentos, que será utilizada em consulta com o farmacêutico quanto ao seu uso adequado.

   2. Conclusão do BPMH

      BPMH é uma visão geral do tratamento obtida por um profissional de saúde que contém todos os medicamentos (medicamentos prescritos e medicamentos de venda livre) que o paciente está tomando, usando várias fontes de informação. A fonte de informação pode ser um registro de medicamentos, um relatório de admissão e um curso, registros históricos do SIH, informações do paciente ou de seu familiar. A BPMH é diferente e mais complexa do que a história de rotina do tratamento primário (que geralmente é uma história rápida do tratamento do paciente). O BPMH inclui o nome do medicamento, a dose, a frequência e a via dos medicamentos que o paciente está tomando atualmente, embora possa diferir do que realmente estava escrito na lista de medicamentos.

      Os tipos de medicamentos que precisam ser registrados para BPMH incluem:

      • medicamentos prescritos
      • drogas de venda livre
      • suplementos nutricionais
      • ervas medicinais, chás medicinais
      • Drogas recreacionais
      • consumo regular de certos alimentos (ex. toranja)
      • ênfase especial deve ser colocada em formas específicas de medicamentos, como inaladores, colírios, medicamentos tópicos semissólidos ou medicamentos tomados a cada poucas semanas (bifosfonatos)

      Um dos parâmetros registrados é a compreensão do paciente. É avaliado em três etapas - o paciente sabe/não sabe o nome do medicamento (1/0), o paciente sabe/não sabe a indicação do medicamento (1/0) e o paciente sabe/não sabe a dosagem da droga (1/0).

      Se o paciente não puder comparecer à entrevista, outras fontes podem ser usadas para obter um histórico médico ou esclarecer informações conflitantes. Outros recursos nunca devem substituir uma conversa minuciosa com o paciente e/ou familiares.

   3. Verificação e documentação do BPMH

   As informações sobre medicamentos devem ser verificadas por mais de uma fonte. As fontes para a aquisição inicial de uma visão geral da farmacoterapia são o relatório de admissão, a história da hospitalização, os relatórios ambulatoriais, o HIS, o curso na admissão. Os investigadores verificam as informações obtidas conversando com um paciente ou seu familiar, a lista de medicamentos ou medicamentos fornecidos.

   Dentro do SOP da OMS, os investigadores escolheram um modelo de RM retroativo na admissão para nossa pesquisa biomédica. Num modelo retroativo, de acordo com o método descrito acima, o paciente é internado por um médico em cooperação com uma enfermeira à revelia, e é criado um curso medicamentoso, uma prescrição diária de medicamentos para o paciente. Neste caso, o BPMH é determinado após a admissão por um médico/enfermeiro.

   O resultado da Parte b) é uma comparação de medicamentos prescritos e realmente usados ​​para pacientes (BMPH) com discrepâncias marcantes.

   Revisão medicamentosa com intervenção farmacêutica na admissão do paciente A base para a otimização da terapia do paciente é a aquisição do BPMH e dos fatores do paciente, como motivo da internação, estado de saúde atual, comorbidades, altura, peso, frequência cardíaca, pressão arterial e resultados de exames de parâmetros bioquímicos e hematológicos.

   O BPMH detectado é registrado no formulário de relato de caso (CRF) (anexo nº 4). Em seguida, é analisado no contexto da condição geral de saúde do paciente e os PRMs são identificados. Cada discrepância detectada recebe um código alfanumérico de acordo com a classificação PCNE V9.00. Os dados pessoais do paciente são anonimizados.

   Discrepâncias na terapia devem ser consultadas com o médico assistente dentro de 24 horas após a admissão.

   Avaliação da terapia baseada em DRPs e classificação PCNE Após receber BPMH e um estudo detalhado do motivo da hospitalização, condição médica atual e quaisquer comorbidades do paciente, o farmacêutico obtém informações sobre peso, altura, frequência cardíaca e pressão arterial do paciente do relatório de admissão. Posteriormente, estuda os resultados dos exames bioquímicos e hematológicos. O farmacêutico se concentra nos resultados dos exames relacionados à farmacoterapia e na determinação da função dos órgãos de eliminação. Estes são principalmente o potássio sérico, creatinina sérica, ácido úrico sérico, transaminases hepáticas, lipidograma, proteína C reativa. A função renal é calculada com base na estimativa de depuração de creatinina de Cockcroft e Gault e na estimativa da taxa de filtração glomerular CKD-EPI. A partir dos resultados hematológicos, o farmacêutico enfoca INR, aPTT-R, atividade anti Xa, contagem de plaquetas e outros.

   O farmacêutico controla a duplicação dos medicamentos utilizados; as indicações dos medicamentos utilizados de acordo com as comorbidades do paciente; cumprimento das doses máximas recomendadas de medicamentos de acordo com o RCM; a adequação da escolha da forma farmacêutica; interações medicamentosas usando o banco de dados computadorizado de interações, o LexiComp℗, SPC, achados farmacológicos, artigos científicos publicados e relatos de casos; reações adversas medicamentosas recentemente manifestadas.

2. Na alta hospitalar

   O farmacêutico realiza uma RM ao dar alta a um paciente do hospital, semelhante à admissão. É utilizado o formulário MR para alta (anexo nº 5). Ao avaliar a farmacoterapia de um paciente na alta hospitalar, o BPMH obtido na admissão do paciente será usado como fonte de informação. O BPMH é então comparado com a lista de medicamentos registrada no relatório de liberação. O farmacêutico irá comparar as duas listas de medicamentos, centrando-se na identificação dos PRM com especial atenção à reintrodução da terapêutica crónica que o doente fazia antes de vir para o hospital. Como parte desta pesquisa, o farmacêutico se encontrará com o paciente durante sua alta do hospital e discutirá com ele o gerenciamento de sua farmacoterapia posterior. Os farmacêuticos fornecem uma lista resumida compreensível dos medicamentos do paciente, explicando a importância e o uso correto do medicamento (anexo nº 6).

   Revisão da medicação com intervenção farmacêutica na alta do paciente O farmacêutico analisa a farmacoterapia no contexto do estado de saúde do paciente e dos resultados dos exames laboratoriais, semelhante à admissão do paciente conforme descrito acima. Os DRPs detectados são então consultados com o médico assistente e registrados no CRF.

   O resultado da intervenção do farmacêutico na alta é o preenchimento do formulário de RM para alta e a redação de todos os comentários sobre a farmacoterapia na forma de um relatório resumido. Discrepâncias e comentários são consultados com o médico.

3. No primeiro check-up ambulatorial (aproximadamente após 4 - 8 semanas após a alta)

O farmacêutico realiza uma RM obtendo BPMH, semelhante à admissão anterior do paciente no hospital. É utilizado o formulário de RM para check-up pós-alta do paciente (anexo nº 8). Ao avaliar a farmacoterapia atual de um paciente, a lista de farmacoterapia do paciente na alta será usada como fonte de informação. O farmacêutico irá comparar as listas de medicamentos, focando na identificação dos PRMs no tratamento atual em comparação com a farmacoterapia no momento da alta.

Os doentes cujo estado de saúde não esteja controlado no Instituto Nacional das Doenças Cardiovasculares serão contactados e investigados por telefone.