Optimalizace farmakoterapie pacientů po cévní chirurgii při příjmu do nemocnice, při propuštění a při kontrole po propuštění: Kvaziexperimentální klinická nekontrolovaná studie (PHAROS) (PHAROS)

Smíření medikace, kontrola medikace a edukace pacienta prováděné vyškoleným lékárníkem ve třech časových bodech.

Veškeré připomínky s návrhem lékárníka budou písemně zaznamenány spolu se záznamem o terapii, zaneseny do zdravotnické dokumentace pacienta a komunikovány s lékařem.

Časové body pro zásah:

1. Při příjmu do nemocnice

   K plánované hospitalizaci pacienta běžně přijímá lékař ve spolupráci se sestrou, jak je popsáno výše. Pokud je pacient starší 18 let, užívá více než tři léky, mluví a rozumí slovensky a má podepsaný informovaný souhlas s účastí na biomedicínském výzkumu, po uložení na lůžko přichází k pacientovi lékárník a provádí MR. Při MR lékárník vytvoří záznam o terapii pacienta (MR formulář pro přijetí - příloha č. 2), jehož originál se založí do zdravotnické dokumentace pacienta a kopie se vloží do lékárnické evidence.

   Kroky v MR:

   1. V rámci pozvánky k hospitalizaci (telefonicky, písemně) bude pacient vyzván, aby si přinesl všechny léky a kompletní lékový seznam, který bude použit po konzultaci s lékárníkem ohledně jejich správného užívání.

   2. Dokončení BPMH

      BPMH je přehled léčby získaný zdravotnickým pracovníkem, který obsahuje všechny léky (léky na předpis i volně prodejné), které pacient užívá, s využitím různých zdrojů informací. Zdrojem informací může být lékový záznam, přijímací zpráva a průběh, historické záznamy z NIS, informace od pacienta nebo jeho rodinného příslušníka. BPMH je odlišná a složitější než běžná historie primární léčby (která je často rychlá historie léčby pacienta). BPMH obsahuje název léku, dávku, frekvenci a cestu léků, které pacient aktuálně užívá, i když se může lišit od toho, co bylo skutečně napsáno v seznamu léků.

      Mezi typy léků, které je třeba pro BPMH zaznamenat, patří:

      • léky na předpis
      • volně prodejné léky
      • výživové doplňky
      • bylinné léky, léčivé čaje
      • rekreační drogy
      • pravidelná konzumace určitých potravin (např. grapefruit)
      • zvláštní důraz by měl být kladen na specifické formy léků, jako jsou inhalátory, oční kapky, topické polotuhé léky nebo léky užívané každých několik týdnů (bisfosfonáty)

      Jedním ze zaznamenaných parametrů je pochopení pacienta. Vyhodnocuje se ve třech krocích - pacient zná / nezná název léku (1/0), pacient zná / nezná indikaci léku (1/0) a pacient zná / neví dávka léčiva (1/0).

      Pokud se pacient pohovoru nemůže zúčastnit, lze k získání anamnézy nebo k objasnění protichůdných informací použít jiné zdroje. Jiné zdroje by nikdy neměly nahrazovat důkladný rozhovor s pacientem a/nebo rodinnými příslušníky.

   3. Ověření a dokumentace BPMH

   Informace o léčivém přípravku by měly být ověřeny z více než jednoho jiného zdroje. Zdroje pro prvotní získání přehledu o farmakoterapii jsou přijímací zpráva, historie hospitalizace, ambulantní zprávy, NIS, průběh při příjmu. Vyšetřovatelé ověřují získané informace rozhovorem s pacientem nebo jeho rodinným příslušníkem, poskytnutý seznam léků nebo léků.

   V rámci SOP WHO vyšetřovatelé zvolili retroaktivní model MR při přijetí pro náš biomedicínský výzkum. V retroaktivním modelu je v souladu s výše popsaným způsobem pacient standardně přijímán lékařem ve spolupráci se sestrou a je vytvořen lékový kurz, denní předpis léků pro pacienta. V tomto případě je BPMH stanovena po přijetí lékařem / sestrou.

   Výsledkem části b) je porovnání předepsaných a skutečně užívaných léků pacientům (BMPH) s výraznými nesrovnalostmi.

   Medikační revize s farmaceutickou intervencí při příjmu pacienta Základem pro provedení optimalizace terapie pacienta je získání BPMH a faktorů pacienta, jako je důvod hospitalizace, aktuální zdravotní stav, komorbidity, výška, hmotnost, srdeční frekvence, krevní tlak a výsledky vyšetření. biochemických a hematologických parametrů.

   Zjištěný BPMH se zapisuje do formuláře kazuistiky (CRF) (příloha č. 4) . Poté je analyzován v kontextu celkového zdravotního stavu pacienta a jsou identifikovány DRP. Každé zjištěné nesrovnalosti je přiřazen alfanumerický kód podle klasifikace PCNE V9.00. Osobní údaje pacienta jsou anonymizovány.

   Nesrovnalosti v terapii je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem do 24 hodin od přijetí.

   Vyhodnocení terapie na základě DRPs a klasifikace PCNE Po obdržení BPMH a podrobném prostudování důvodu hospitalizace, aktuálního zdravotního stavu a případných komorbidit pacienta sestaví lékárník informace o váze, výšce, srdeční frekvenci a krevním tlaku pacienta. z přijímací zprávy. Následně studuje výsledky biochemických a hematologických vyšetření. Lékárník se zaměřuje na výsledky vyšetření souvisejících s farmakoterapií a stanovení funkce vylučovacích orgánů. Jedná se především o sérový draslík, sérový kreatinin, sérovou kyselinu močovou, jaterní transaminázy, lipidogram, C-reaktivní protein. Renální funkce se vypočítá na základě odhadu clearance kreatininu podle Cockcrofta a Gaulta a odhadu rychlosti glomerulární filtrace CKD-EPI. Z hematologických výsledků se lékárník zaměřuje na INR, aPTT-R, aktivitu anti Xa, počet trombocytů a další.

   Lékárník kontroluje duplikaci používaných léků; indikace užívaných léků podle komorbidit pacienta; dodržování maximálních doporučených dávek léků dle SPC; vhodnost volby lékové formy; lékové interakce využívající počítačovou databázi interakcí, LexiComp℗, SPC, farmakologické nálezy, publikované vědecké práce a kazuistiky; nově projevené nežádoucí účinky léků.

2. Při propuštění z nemocnice

   Lékárník provádí MR při propouštění pacienta z nemocnice podobně jako při příjmu. Pro propuštění se používá formulář MR (příloha č. 5). Při hodnocení farmakoterapie pacienta při propuštění z nemocnice bude jako zdroj informací použit BPMH získaný při příjmu pacienta. BPMH se poté porovná se seznamem léků, které jsou zaznamenány ve zprávě o propuštění. Lékárník porovná oba seznamy léků se zaměřením na identifikaci DRP se zvláštním zřetelem na znovuzavedení chronické terapie, kterou pacient užíval před příchodem do nemocnice. V rámci tohoto výzkumu se lékárník setká s pacientem při jeho propuštění z nemocnice a probere s ním vedení jeho další farmakoterapie. Lékárníci poskytují srozumitelný souhrnný seznam léků pacienta s vysvětlením důležitosti a správného užívání léku (příloha č. 6).

   Medikační revize s farmaceutickou intervencí při propuštění pacienta Lékárník analyzuje farmakoterapii v kontextu zdravotního stavu pacienta a výsledků laboratorních vyšetření, obdobně jako při příjmu pacienta, jak je popsáno výše. Zjištěné DRP jsou následně konzultovány s ošetřujícím lékařem a zaznamenány do CRF.

   Výsledkem zásahu lékárníka při propuštění je vyplnění formuláře MR pro propuštění a sepsání všech připomínek k farmakoterapii formou souhrnné zprávy. Nesrovnalosti a připomínky konzultujeme s lékařem.

3. Při první ambulantní kontrole (cca po 4 - 8 týdnech po propuštění)

Lékárník provádí MR získáním BPMH, podobně jako při předchozím přijetí pacienta do nemocnice. Používá se formulář MR pro kontrolu pacienta po propuštění (příloha č. 8). Při hodnocení farmakoterapie aktuálního pacienta bude jako zdroj informací použit seznam farmakoterapie pacienta při propuštění. Lékárník porovná seznamy léků se zaměřením na identifikaci DRP při současné léčbě v porovnání s farmakoterapií v době propuštění.

Pacienti, jejichž zdravotní stav není kontrolován v Národním ústavu kardiovaskulárních chorob, budou telefonicky kontaktováni a vyšetřeni.