アカラシア心臓患者における経口内視鏡的筋切開後の患者における逆流の発生率を調査するには

1. はじめに - アカラシアは、食道体の蠕動運動と下部食道括約筋 (LES). 現在の治療は緩和的であり、治療の目的は、食道胃接合部 (EGJ) の閉塞機能を減少させることです。 このアプローチにより、治療後の最も頻繁な合併症は胃食道逆流（GER）です。 しかし、治療を受けたすべての患者が GER 症状を発症するわけではなく、治療されたアカラシアにおける GER の発生の背後にあるメカニズムは不明です。 この研究では、心臓アカラシア患者の経口内視鏡的筋切開術後の患者における逆流の発生率を調査することを目的としています。

2. 研究の目的

   私たちの仮説は、治療を受けたアカラシア患者の胃食道逆流症状は、実際の酸逆流エピソードの結果ではなく、食道体の蠕動運動によるクリアランスの減少による食物の保持と発酵に依存しているというものです。 胃食道逆流のエピソード、胃食道逆流の症状が発生しないグループと比較して、胃食道逆流の症状を経験するアカラシアの治療を受けた患者の LES 圧力の違いが予想されます。

3. 研究対象集団 この観察研究には、前向きデザインがあります。 研究対象の2つのグループが含まれます。 胃食道逆流症状のあるアカラシア患者と、胃食道逆流症状のないアカラシア患者を治療しました。 ベースラインでは、GERまたはアカラシアに関連する病歴、家族歴、および医学的症状に関する臨床データが収集されます。含まれるすべての研究対象において、ハイデラバードのAIG病院でいくつかの測定が行われます。 研究の期間は、研究対象者の組み入れ率に依存しますが、6 か月以内にすべての研究対象者が組み入れられると予想されます。
4. 研究のデザインと期間 - 6か月間の前向き観察研究です。
5. 方法論

5a.被験者募集 - 外来診療所を訪れる特発性アカラシアの治療を受けた患者は、研究への参加を求められます。 研究対象者がインフォームド コンセントを与えた場合にのみ、人口統計学的データおよび臨床データに関するアンケートが記録され、測定が実行されます。

5b.無作為化と盲検 - いいえ

5c。研究方法-

5d.研究手順-

ベースラインの臨床データは、さまざまなアンケートを使用して収集されます。 参加者は、正しい研究グループに割り当てられていることを確認するために、GERD アンケートの対象となります。 この研究では、含まれるすべての研究対象がいくつかの測定を受けます。 意識下鎮静下での上部消化管内視鏡検査が行われ、その後、時間指定のバリウム食道造影検査が行われます。 高解像度マノメトリーが行われます。 バリウム食道造影は、食道の排出と食道の幅についての洞察を得るために行われます。 経口内視鏡的筋切開術が行われた後、上部消化管内視鏡検査、24時間歩行pHおよびインピーダンス検査、高解像度食道マノメトリーおよび時限バリウム食道図を含むこれらの測定は、3か月のフォローアップで行われます。

5e.研究の要件とタイムライン

測定は、PPI、H2拮抗薬、および腸の運動に影響を与える可能性のある薬物を1週間中止した後に実行されます。 重度の症状を軽減するために、患者は制酸剤の形で救助薬を服用することが許可されています. さらに、測定の 1 日前に、食道での食物のうっ滞を最小限に抑えるために、患者は流動食に制限されます。 研究対象は、一晩断食した後、午前中にAIG病院に到着し、真夜中以降は水以外の水分を摂取しません。 これが不可能な場合は、もちろん、測定前に薬を摂取する必要があります。 最初の測定の前に、患者は 4 時間絶食していたに違いないため、水分も摂取していません。 UGI 内視鏡検査に続いて、高解像度食道マノメトリーの後にバリウム食道造影が行われます。

1 か月後に逆流症状のある患者に対する正式な調査は、UGI 内視鏡検査、高解像度食道マノメトリー、および 24 時間の外来 pH インピーダンス モニタリングになります。 研究対象者は、pH インピーダンス カテーテルを所定の位置に置いて帰宅し、症状を書き留める日記を受け取ります。 この測定中、被験者は毎日の瞬間に飲んだり食べたりしなければなりません。 それでも、翌日の時限バリウム食道造影による一晩の断食を除いて、食物摂取に関する制限はありません. 翌日、患者は病院に戻り、そこで pH インピーダンス カテーテルが取り外され、最後の測定である時限バリウム食道造影が行われます。

5f.評価方法-

A) 高解像度マノメトリー (HRM)

食道胃接合部の位置に 1 cm 間隔で配置された 21 個の水灌流センサーを備えた水灌流高解像度マノメトリー アセンブリが使用されます。

各センサーは 1mmHg 以内の精度で、6000 mmHg/s を超える過渡的な圧力変化を記録でき、大気圧にゼロ調整されます。 高解像度マノメトリー アセンブリは、経鼻的に導入され、約 5 つの胃内センサーで下咽頭から胃までを記録するように配置されます。 データは、Solar 高解像度マノメトリー ソフトウェア (Medical Measurement Systems、エンスヘーデ、オランダ) を使用して分析されます。

B) pH-インピーダンスモニタリング

pHインピーダンスカテーテルは、経鼻的に導入されます。 LES の 3、5、7、9、15、17 cm 上の管腔内インピーダンスを測定する 6 対の電極と、LES の 5 cm 上に配置された ISFET pH センサーで構成される、外径 2.1 mm のスタディ カテーテルを使用します。 記録の前後に、pH 7 および pH 1 の標準バッファーを使用して pH 電極を校正します。 カテーテルは、圧力計の測定値に基づいて、pH センサーが LES の 5 cm 上に配置されるように配置されます。

C) HRM および pH インピーダンスモニタリングのデータの分析

ＨＲＭおよびｐＨインピーダンス測定で得られたデータの分析のために、ＭＭＳソフトウェア（エンスヘーデ、オランダ）が使用される。ＨＲＭは、食道機能への洞察を与える。 食道体と食道胃接合部の収縮活動に関する情報を提供します。これには LES が含まれます。 したがって、GERD で発生する一時的な LES 弛緩 (TLESR) と、食道体を短縮することによる LES の疑似弛緩とを区別するのに役立ちます。 pH インピーダンス モニタリングは、食道ボーラス輸送に関する情報を提供します。 GER は、TLESR と、インピーダンスと pH の正規化に続く pH レベルの急激な低下を伴う逆行性インピーダンスの減少によって特徴付けられます。 発酵の場合、インピーダンスと pH がわずかに長く低下します。 pH インピーダンス モニタリングでは、24 時間の測定中に、酸性と非酸性の両方の逆流エピソードもすべて記録されます。 pH インピーダンス モニタリングのデータの分析中、逆流症状は酸および非酸逆流エピソードと相関します。 特定の逆流症状の前に逆流エピソードが 2 分以内に発生した場合、正の相関が宣言されます。 自動分析では偽陽性のリスクが高くなるため、分析はすべての患者に対して手動で行われます。 pHインピーダンスモニタリング中に観察された食道酸性化パターン。

1. 平均的なクリアランスを伴う酸逆流：pHが4未満に急速に低下し、低下速度は毎秒1 pH単位以上で、10秒から5分持続する。
2. クリアランスの遅延を伴う酸逆流：急速にpHが4未満に低下し、低下速度が毎秒1 pH単位以上で、5分以上続く。
3. 酸発酵: ゆっくりと pH が 4 未満に低下し、低下速度は 1 分あたり 1 pH 単位未満で、アカラシア噴門に最も特異的な 5 分を超えて優勢です。 自動分析は、これらの逆流を偽陽性としてカウントし、発酵を POEM 後の逆流と誤診する可能性があります。
4. 最近摂取した酸性食品または飲料のうっ滞: 食事/飲酒中に pH 4 未満に低下し、食事/飲酒後 5 分以上 pH 4 未満が持続する。
5. 未分類: pH が 4 未満に低下し、上記の酸性パターンのいずれの基準も満たしていません。

D) 時限バリウム食道像

低密度硫酸バリウムの最大許容量は、逆流や誤嚥なしで 30 ～ 45 秒で被験者に摂取されなければなりません。 低密度硫酸バリウムの摂取後、1、2、および 5 分後に食道うっ滞が測定されます。研究対象は直立し、わずかに左後方に位置します。 先細の遠位食道からバリウム柱の上部までの距離と食道の最大直径を測定します。

E) アンケート

• 嚥下障害、逆流、胸痛、および体重減少の症状スコアの合計であるエッカルト スコア。 各症状は 0 から 3 まで採点されます。最小スコアは 0、最大スコアは 12 です。前後の値が記録されます。
• 検証済みのアカラシア病固有の生活の質に関するアンケート (Achalasia-DSQoL)。 前後の POEM 値が記録されます。

• 検証済みの胃食道逆流症アンケート (GERDQ) は、胃食道逆流症の診断とフォローアップに使用できる自己評価アンケートです。 症状と、症状が日常生活に及ぼす影響の両方を測定します。

  5g。中止または中止の基準 - 適用外

  6. 結果の測定 経口内視鏡的筋切開術の 3 か月後

  7. サンプルサイズの計算 - サンプルサイズ - 50 人の患者 期待される結果 - 18 ～ 28% が POEM 手術後に症状を示す可能性が高く、真の逆流発生率はおそらく 5 ～ 10% 程度です。 南インドの GERD 集団の発生率を考慮すると、約 8% のサンプル サイズは約 50 であり、研究の検出力は 80% で、95% の信頼区間と 5% の誤差範囲があります。

  8. 統計分析 - データは、中央値とパーセンタイル値 (5、25、75、95 パーセンタイル) として表されます。 分布の正規性に応じて、対応のあるスチューデントの t 検定またはマンホイットニーの U 検定のいずれかを対応のある比較に使用します。 同様に、必要に応じて、Tukey 検定または Kruskal-Wallis による一元配置分散分析を使用し、続いて Dunn 検定を使用します。 通常の上限は、期待値の 95 パーセンタイルとして定義されます。 PSPW インデックスと MNBI のしきい値については、5 番目と 25 番目のパーセンタイル値を使用します。 P≤0.05 は統計的に有意と見なされます。

  9.研究の倫理的正当性 経口内視鏡測定の形で緩和治療を受けるアカラシア患者のすべての患者は、処置後3か月で検査されます。 それはGERDの真の発生率についての洞察を私たちに与え、また彼らが適合する表現型に基づいて彼らの治療法を決定します.